Hipocalcemia

Homeostasia do Cálcio

Cálcio

O cálcio é o mineral mais abundante no corpo humano; 99% é encontrado no osso. O cálcio no sangue existe em 3 formas:

• 15% está ligado a pequenos aniões (citrato, fosfato).
• 45% está ligado a proteínas (principalmente à albumina).
• 40% é cálcio ionizado ou livre (metabolicamente ativo ou capaz de ser transportado para as células).

Níveis:

• Cálcio total sérico normal: 8,5–10,5 mg/dL (2,12–2,62 mmol/L)
• Cálcio ionizado normal: 4,65–5,25 mg/dL (1,16–1,31 mmol/L)

Importância do cálcio:

• Mineralização óssea
• Cofator de enzimas
• Função cardíaca e nervosa
• Contração muscular
• Regulação dos mecanismos de coagulação
• Mensageiro intracelular eficaz para uma variedade de substâncias (por exemplo, insulina)

Regulação do cálcio

Os ossos, os intestinos e os rins estão envolvidos na homeostasia.

Elementos-chave da regulação do cálcio:

• Hormona paratiroideia (PTH) (das glândulas paratiroides):
  • ↑ Produção de vitamina D nos rins, ↑ reabsorção de cálcio no túbulo distal
  • ↑ Absorção de cálcio nos intestinos
  • ↑ Reabsorção óssea (libertação de cálcio e fosfato dos ossos)
• Vitamina D:
  • Com a exposição à luz solar, o 7-desidrocolesterol é convertido em colecalciferol (vitamina D3) na pele.
  • A vitamina D₃ é convertida em 25-hidroxivitamina D (calcidiol) no fígado.
  • O calcidiol vai para o rim e é convertido em 1,25-di-hidroxivitamina D (calcitriol), que é a forma ativa.
  • Efeitos:
    • Ativação de osteoclastos para libertar cálcio e fósforo
    • Absorção intestinal de cálcio e fosfato
• pH:
  • ↑ pH (alcalose) irá ↑ a ligação do cálcio à albumina = ↓ cálcio ionizado
  • ↓ pH (acidose) irá ↓ ligação do cálcio à albumina = ↑ cálcio ionizado
• Albumina:
  • ↓ Proteínas/albumina séricas (e.g. síndrome nefrótica) = ↓ cálcio sérico (pseudo-hipocalcemia)
  • ↑ Proteínas/albumina séricas (e.g., mieloma múltiplo) = ↑ cálcio sérico (pseudo-hipercalcemia)
  • Nos casos acima, o cálcio ionizado é normal.
  • Por cada ↓ de 1 g/dL na albumina → ↓ de 0,8 mg/dL no cálcio
  • Ca²⁺ corrigido (mg/dL) = Ca²⁺ total medido (mg/dL) + [0 .8 x (4.0 – albumin concentration in g/dL)]
• Outros fatores:
  • Calcitonina da glândula tiroide (opõe-se a PTH → ↓ cálcio)
  • Hiperfosfatemia (↑ ligação de fosfato, ↓ cálcio ionizado)
  • Hipomagnesemia (↓ libertação de PTH → ↓ cálcio)

Etiologia

Associado a ↑ PTH:

• Défice de vitamina D:
  • Má absorção
  • Exposição reduzida à luz solar
  • Insuficiência renal
  • Insuficiência hepática
• Hiperfosfatemia:
  • Síndrome de lise tumoral
  • Rabdomiólise
• Resistência à PTH:
  • Via de sinalização de PTH pós-recetor alterada
  • Efeito: o órgão alvo não responde à PTH.
• Pancreatite aguda: o cálcio liga-sa aos ácidos gordos livres (libertados pelas enzimas pancreáticas).
• Metástase osteoblástica (ou seja, cancro da mama): O cálcio é depositado no osso em redor do tumor.

Hipoparatiroidismo (↓ PTH):

• Complicação de tiroidectomia/paratireoidectomia ou cirurgia/trauma/radiação do pescoço
• Causas congénitas (por exemplo, síndrome de DiGeorge, hipoparatiroidismo familiar)
• Hipoparatiroidismo autoimune (anticorpos para recetores sensíveis ao cálcio)
• Infiltração da glândula paratiroide

Induzido por fármacos:

• Diuréticos da ansa
• Glucocorticoides
• Calcitonina
• Quimioterapia
• Bisfosfonatos
• Envenenamento por flúor

Outros:

• Múltiplas transfusões de sangue (altas concentrações de ácido cítrico, que se ligam ao cálcio sérico)
• Ingestão oral inadequada de cálcio
• Hipomagnesemia
• Alcalose
• Síndrome do osso faminto

Apresentação Clínica

As manifestações dependem do nível e do início da hipocalcemia:

• A doença ligeira é assintomática, mas um cálcio sérico total de < 7,0–7,5 mg/dL produzirá sintomas.
• A velocidade de desenvolvimento da doença e a cronicidade determinam as manifestações clínicas; a hipocalcemia que se desenvolve rapidamente produz mais sintomas do que a hipocalcemia de início gradual.

Sintomas:

• Aumento da excitabilidade neuromuscular:
  • Tetania:
    • Sensorial: parestesias perioral e dos membros
    • Motor: espasmos carpopedais, cãibras musculares, espasmos dos músculos respiratórios e da glote
    • Autonómico: cólica biliar, diaforese, broncoespasmo
  • Achados físicos clássicos de tetania:
    • Sinal de Chvostek: percussão sobre o nervo facial na área da bochecha resulta em espasmos ipsilaterais do lábio e da musculatura facial.
    • Sinal de Trousseau: espasmos do carpo (“mão em garra”) são induzidos pela insuflação do braçal do esfigmomanómetro acima da pressão sistólica durante 3 minutos.
• Convulsões:
  • Tónico-clónicas generalizadas
  • Focais
  • Ausência generalizada
• Papiledema ± aumento da pressão intracraniana (hipocalcemia grave)
• Sintomas neuropsiquiátricos (reversíveis):
  • Depressão
  • Perturbações psicóticas
  • Ansiedade
• Cardiovasculares:
  • Disfunção miocárdica → hipotensão, insuficiência cardíaca congestiva
  • Alterações no ECG: intervalo QT longo com risco de torsades de pointes
• Alterações crónicas:
  • Hipoparatiroidismo: catarata, anomalias dentárias, demência
  • Défice de vitamina D: osteomalácia, osteopenia, hipotonia, atraso de crescimento em crianças

Diagnóstico

• Revisão da história clínica e dos achados ao exame físico.
• Análises laboratoriais:
  • Concentração de cálcio sérico
  • Confirmar hipocalcemia verdadeira:
    • Repetir o teste.
    • Obter a albumina sérica e calcular o Ca²⁺ corrigido (mg/dL).
    • Nível de cálcio ionizado
  • Níveis séricos de PTH:
    • ↓ PTH indica hipoparatiroidismo.
    • ↑ PTH indica doença renal, défice de vitamina D ou pseudo-hipoparatiroidismo.
  • Níveis de fosfato sérico:
    • Diminuído ou normal no défice de vitamina D
    • Elevado no hipoparatiroidismo, no pseudo-hipoparatiroidismo ou na doença renal crónica
  • Níveis séricos de magnésio: a hipocalcemia pela ↓ magnésio resolve-se com a correção do baixo nível de magnésio.
  • Níveis séricos de vitamina D:
    • Medir o calcidiol ou 25(OH)D.
    • A hipocalcemia aumenta a PTH, que aumenta a produção renal de 1,25-di-hidroxivitamina D (parece normal ou elevada).
  • Painel metabólico abrangente para excluir quaisquer doenças renais ou hepáticas
• Outros:
  • Fosfatase alcalina: ↑ na osteomalácia por défice grave de vitamina D
  • Amilase: se houver suspeita de pancreatite
  • Cálcio urinário: baixo no défice de vitamina D ou no hipoparatiroidismo
  • ECG: intervalo QT prolongado, possíveis arritmias ventriculares

Tratamento

O tratamento depende da causa subjacente e da gravidade.

Hipocalcemia leve

Abordagem em:

• Pacientes assintomáticos
• Pacientes com sintomas ligeiros (ou seja, parestesias orais)
• Pacientes com hipocalcemia crónica

Tratamento:

• Reposição oral com 1.500-2.000 mg de cálcio elementar/dia
• Citrato de cálcio ou carbonato de cálcio

Hipocalcemia grave/hipocalcemia aguda

Abordagem em:

• Doentes com tetania, espasmo carpopedal ou convulsões
• Doentes com QT prolongado
• Doentes com declínio agudo para ≤ 7,5 mg/dL (e.g., após cirurgia tiroideia)

Tratamento:

• Gluconato de cálcio IV, OU
• Cloreto de cálcio IV

Considerações adicionais

• Hipomagnesemia:
  • Corrigir os défices de magnésio.
  • Sulfato de magnésio IV
• Doença renal crónica (tratamento individualizado):
  • O cálcio oral é administrado como aglutinante de fosfato.
  • A reposição de vitamina D pode ser necessária em alguns pacientes.
• Défice de vitamina D: suplementação de vitamina D
• Doença hepática crónica: administra-se calcidiol porque não requer 25-hidroxilação no fígado.

Relevância Clínica

A seguir estão as doenças relacionadas com a hipocalcemia:

• Défice de vitamina D: a vitamina D é uma vitamina lipossolúvel essencial para o funcionamento adequado do corpo humano, especialmente para a saúde do esqueleto. A desmineralização dos ossos causa osteomalácia em adultos e raquitismo com osteomalácia em crianças. Outras manifestações incluem dor óssea, fraqueza muscular e fratura(s). O défice é determinado pela obtenção de uma concentração de 25-hidroxivitamina D (calcidiol). O tratamento inclui reposição de vitamina D.
• Osteomalácia e raquitismo: enfraquecimento dos ossos devido à desmineralização óssea, principalmente relacionado com o défice de vitamina D. O raquitismo apresenta-se em crianças, que apresentam placas epifisárias abertas e em crescimento. A osteomalácia apresenta-se mais frequentemente em adultos, cujas placas de crescimento geralmente já estão encerradas. O raquitismo manifesta-se com deformidades esqueléticas e anomalias de crescimento. Pacientes com osteomalácia apresentam dor óssea e fraturas patológicas. O diagnóstico é feito com base numa combinação de achados clínicos, exames laboratoriais e exames de imagem. O tratamento inclui suplementação com vitamina D, cálcio e fósforo.
• Pancreatite aguda: uma doença inflamatória do pâncreas devido à autodigestão. As etiologias comuns incluem cálculos biliares e uso excessivo de álcool. Os doentes apresentam dor epigástrica com irradiação para as costas. O diagnóstico requer 2 de 3 critérios, incluindo dor abdominal característica, amilase sérica e lipase 3x o limite superior da normalidade ou achados radiológicos característicos. Pode ocorrer hipocalcemia em casos severos de pancreatite. O tratamento inclui hidratação intravenosa agressiva, analgesia, suporte nutricional e tratamento da causa subjacente.
• Doença renal crónica (DRC): insuficiência renal com duração de pelo menos 3 meses, o que implica que a DRC é irreversível. Hipertensão e diabetes são as causas mais comuns; no entanto, uma infinidade de outras doenças também pode ser a etiologia. Uma das complicações da DRC (especialmente nos estádios posteriores) é o hiperparatiroidismo secundário (distúrbio mineral e ósseo). O aumento do fosfato sobrecarrega o sistema regulatório e a ligação do cálcio ao fosfato reduz o cálcio ionizado, levando à hipocalcemia sintomática.
• Cirrose: um estádio tardio de necrose e cicatrização hepática. O dano celular crónico causa distorção extensa da arquitetura hepática normal, o que pode levar ao compromisso do fluxo sanguíneo normal através do fígado. As causas comuns são uso crónico e excessivo de álcool, hepatite viral e esteatohepatite não-alcoólica (NASH). A doença hepática crónica leva à diminuição da produção de vitamina D. O calcidiol, que não requer 25-hidroxilação hepática, pode ser administrado nos pacientes com hipocalcemia.
• Hipoparatiroidismo: níveis reduzidos de PTH devido ao mau funcionamento das glândulas paratiroides. A causa do hipoparatiroidismo mais frequente é iatrogénica, após cirurgia ao pescoço. O défice da hormona paratiroideia resulta em níveis baixos de cálcio sérico, causando aumento da excitabilidade neuromuscular. O início agudo (geralmente pós-cirúrgico) é tratado com a administração intravenosa emergente de gluconato de cálcio. O hipoparatroidismo crónico requer suplementação e monitorização do cálcio e da vitamina D a longo prazo.
• Síndrome de DiGeorge: uma doença causada por uma microdeleção no local q11.2 do cromossoma 22. A síndrome de DiGeorge também é conhecida como síndrome 22q11.2. Um desenvolvimento defeituoso da 3ª e da 4ª bolsas faríngeas leva à hipoplasia do timo e da paratiroide, causando imunodeficiência de células T e hipocalcemia, respetivamente. O diagnóstico é feito com achados clínicos, exames laboratoriais (baixo teor de cálcio), ecocardiograma e análise genética. O tratamento pode incluir suplementação de cálcio, cirurgia (para defeitos cardíacos e anomalias do palato) e transplante de timo ou células hematopoéticas.
• Rabdomiólise: doença caracterizada por necrose muscular e libertação de mioglobina, que tem efeitos nefrotóxicos. A rabdomiólise pode ser causada por trauma ou por compressão muscular direta; ou a rabdomiólise pode ser não traumática (e.g., atividade de esforço intenso). A elevação da creatina cinase com apresentação de mialgias e urina escura são altamente sugestivas do diagnóstico. A hiperfosfatemia resulta da necrose muscular, o que leva à hipocalcemia. A formação de sais de fosfato de cálcio contribui para a insuficiência renal. O tratamento é feito com ressuscitação com fluidos IV.