Hipocalcemia

Homeostasis del Calcio

Calcio

El calcio es el mineral más abundante en el cuerpo humano; El 99% se encuentra en los huesos. El calcio en la sangre existe en 3 formas:

• El 15% está unido a pequeños aniones (citrato, fosfato).
• El 45% es calcio unido a proteínas (principalmente con albúmina).
• El 40% es calcio ionizado o libre (metabólicamente activo o capaz de ser transportado a las células).

Niveles:

• Calcio sérico total normal: 8,5–10,5 mg/dL (2,12–2,62 mmol/L)
• Calcio ionizado normal: 4,65–5,25 mg/dL (1,16–1,31 mmol/L)

Importancia del calcio:

• Mineralización ósea
• Cofactor de enzimas
• Función cardíaca y nerviosa
• Contracción muscular
• Regulación de los mecanismos de coagulación.
• Mensajero intracelular eficaz para una variedad de sustancias (e.g., insulina)

Regulación del calcio

Los huesos, el intestino y los riñones participan en su homeostasis.

Elementos clave de la regulación del calcio:

• Hormona paratiroidea (PTH, por sus siglas en inglés) (de las glándulas paratiroideas):
  • ↑ Producción de vitamina D en los riñones, ↑ reabsorción de calcio en el túbulo distal
  • ↑ Absorción de calcio en los intestinos
  • ↑ Reabsorción ósea (liberación de calcio y fosfato de los huesos)
• Vitamina D:
  • Con la exposición a la luz solar, el 7-dihidrocolesterol se convierte en colecalciferol (vitamina D3) en la piel.
  • La vitamina D₃ se convierte en 25-hidroxivitamina D (calcidiol) en el hígado.
  • El calcidiol va al riñón y se convierte en 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol), que es la forma activa.
  • Efectos:
    • Activación de osteoclastos para liberar calcio y fósforo.
    • Absorción intestinal de calcio y fosfato
• pH:
  • ↑ pH (alcalosis) ↑ la unión del calcio a la albúmina = ↓ calcio ionizado
  • ↓ pH (acidosis) ↓ la unión del calcio a la albúmina = ↑ calcio ionizado
• Albúmina:
  • ↓ Proteína sérica/albúmina (e.g., síndrome nefrótico) = ↓ calcio sérico (pseudohipocalcemia)
  • ↑ Proteína sérica/albúmina (e.g., mieloma múltiple) = ↑ calcio sérico (pseudohipercalcemia)
  • En los casos anteriores, el calcio ionizado es normal.
  • Por cada ↓ en albúmina en 1 g/dL → ↓ en calcio en 0,8 mg/dL
  • Ca²⁺ (mg/dL) corregido = Ca²⁺ total medido (mg/dL) + (0,8 x (4,0 – concentración de albúmina en g/dL))
• Otros factores:
  • Calcitonina de la glándula tiroides (se opone a la PTH → ↓ calcio)
  • Hiperfosfatemia (↑ unión de fosfato, ↓ calcio ionizado)
  • Hipomagnesemia (↓ liberación de PTH → ↓ calcio)

Etiología

Asociada con ↑ PTH:

• Deficiencia de vitamina D:
  • Malabsorción
  • Exposición reducida a la luz solar
  • Insuficiencia renal
  • Insuficiencia hepática
• Hiperfosfatemia:
  • Síndrome de lisis tumoral
  • Rabdomiólisis
• Resistencia a la PTH:
  • Vía de señalización de PTH postreceptora alterada
  • Efecto: El órgano diana no responde a la PTH.
• Pancreatitis aguda: El calcio se une a los ácidos grasos libres (liberados por las enzimas pancreáticas).
• Metástasis osteoblástica (i.e., cáncer de mama): El calcio se deposita en el hueso alrededor del tumor.

Hipoparatiroidismo (↓ PTH) :

• Complicación de tiroides/paratiroidectomía o cirugía/trauma/radiación del cuello
• Causas congénitas (e.g., síndrome de DiGeorge, hipoparatiroidismo familiar)
• Hipoparatiroidismo autoinmune (anticuerpos contra los receptores sensibles al calcio)
• Infiltración de la glándula paratiroidea

Inducido por medicamentos:

• Diuréticos de asa
• Glucocorticoides
• Calcitonina
• Quimioterapia
• Bifosfonatos
• Intoxicación por fluoruro

Otros:

• Múltiples transfusiones de sangre (altas concentraciones de ácido cítrico, que se unen al calcio sérico)
• Ingesta oral inadecuada de calcio
• Hipomagnesemia
• Alcalosis
• Síndrome del hueso hambriento

Presentación Clínica

Las manifestaciones dependen del nivel y la aparición de la hipocalcemia:

• La enfermedad leve es asintomática, pero el calcio sérico total de < 7,0–7,5 mg/dL produce síntomas.
• El ritmo de desarrollo y la cronicidad determinan las manifestaciones clínicas; la hipocalcemia que se desarrolla rápidamente produce más síntomas que la hipocalcemia de aparición gradual.

Síntomas:

• Aumento de la excitabilidad neuromuscular:
  • Tetania:
    • Sensorial: parestesias periorales y acrales
    • Motor: espasmos carpopedales, calambres musculares, espasmo de los músculos respiratorios y la glotis
    • Autonómico: cólico biliar, diaforesis, broncoespasmo
  • Hallazgos físicos clásicos de la tetania:
    • Signo de Chvostek: golpear el nervio facial en el área de la mejilla produce espasmos ipsilaterales del labio y la musculatura facial.
    • Signo de Trousseau: los espasmos del carpo (“mano en garra”) son inducidos por el inflado del manguito de presión arterial por encima de la presión sistólica durante 3 minutos.
• Convulsiones:
  • Tónico-clónico generalizado
  • Focal
  • Ausencia generalizada
• Papiledema ± aumento de la presión intracraneal (hipocalcemia grave)
• Síntomas neuropsiquiátricos (reversibles):
  • Depresión
  • Desórdenes psicóticos
  • Ansiedad
• Cardiovascular:
  • Disfunción miocárdica → hipotensión, insuficiencia cardíaca congestiva
  • Cambios en el ECG: intervalo QT largo con riesgo de torsades de pointes
• Cambios crónicos:
  • Hipoparatiroidismo: cataratas, anomalías dentales, demencia.
  • Deficiencia de vitamina D: osteomalacia, osteopenia, hipotonía, retraso del crecimiento en los niños

Diagnóstico

• Revisar los antecedentes y hallazgos al examen físico.
• Pruebas de laboratorio:
  • Concentración de calcio sérico
  • Confirme la hipocalcemia verdadera:
    • Repita la prueba.
    • Obtenga albúmina sérica y calcule él Ca ²⁺ corregido (mg/dL).
    • Nivel de calcio ionizado
  • Niveles séricos de PTH:
    • ↓ PTH indica hipoparatiroidismo.
    • ↑ PTH indica enfermedad renal, deficiencia de vitamina D o pseudohipoparatiroidismo.
  • Niveles de fosfato sérico:
    • Disminución o normalidad en la deficiencia de vitamina D
    • Elevado en hipoparatiroidismo, pseudohipoparatiroidismo o enfermedad renal crónica
  • Niveles séricos de magnesio: La hipocalcemia por ↓ magnesio se resuelve con la corrección de niveles bajos de magnesio.
  • Niveles séricos de vitamina D:
    • Mida calcidiol o 25(OH)D.
    • La hipocalcemia aumenta la PTH, que aumenta la producción renal de 1,25-dihidroxivitamina D (parece normal o alta).
  • Panel metabólico completo para excluir cualquier enfermedad renal o hepática.
• Otros:
  • Fosfatasa alcalina: ↑ en la osteomalacia por deficiencia grave de vitamina D
  • Amilasa: si se sospecha pancreatitis
  • Calcio urinario: bajo contenido de vitamina D o hipoparatiroidismo
  • ECG: intervalo QT prolongado, posibles arritmias ventriculares

Tratamiento

El tratamiento depende de la causa subyacente y la gravedad.

Hipocalcemia leve

Enfoque para:

• Pacientes asintomáticos
• Pacientes con síntomas leves (i.e., parestesia oral)
• Pacientes con hipocalcemia crónica

Tratamiento:

• Reemplazo oral con 1 500–2 000 mg de calcio elemental/día
• Ya sea citrato de calcio o carbonato de calcio

Hipocalcemia severa/hipocalcemia aguda

Enfoque para:

• Pacientes con tetania, espasmo carpopedal o convulsiones
• Pacientes con QT prolongado
• Pacientes con disminución aguda a ≤ 7,5 mg/dL (e.g., tras cirugía tiroidea)

Tratamiento:

• Gluconato de calcio intravenoso, O
• Cloruro de calcio intravenoso

Consideraciones adicionales

• Hipomagnesemia:
  • Corrija la deficiencia de magnesio.
  • Sulfato de magnesio intravenoso
• Enfermedad renal crónica (tratamiento individualizado):
  • El calcio oral se administra como quelante de fosfato.
  • En algunos pacientes puede ser necesario el reemplazo de vitamina D.
• Deficiencia de vitamina D: suplementación con vitamina D
• Enfermedad crónica del hígado: El calcidiol se administra porque no requiere 25-hidroxilación en el hígado.

Relevancia Clínica

Las siguientes son condiciones relacionadas con la hipocalcemia:

• Deficiencia de vitamina D: la vitamina D es una sustancia soluble en grasas esencial para el funcionamiento adecuado del cuerpo humano, especialmente para la salud del sistema óseo. La desmineralización de los huesos produce osteomalacia en adultos y raquitismo con osteomalacia en niños. Otras manifestaciones incluyen dolor a la palpación ósea, debilidad muscular y fractura(s). La deficiencia se determina obteniendo una concentración de 25-hidroxivitamina D (calcidiol). El tratamiento incluye la reposición de vitamina D.
• Osteomalacia y raquitismo: ablandamiento de los huesos debido a la desmineralización ósea, principalmente relacionado con la deficiencia de vitamina D. El raquitismo se presenta en niños, que tienen placas de crecimiento epifisarias abiertas y en crecimiento. La osteomalacia se presenta más comúnmente en adultos, cuyas placas de crecimiento generalmente ya se han cerrado. El raquitismo se manifiesta con deformidades esqueléticas y anomalías del crecimiento. Los pacientes con osteomalacia presentan dolor óseo y fracturas patológicas. El diagnóstico se basa en una combinación de hallazgos clínicos, pruebas de laboratorio e imagenología. El tratamiento incluye suplementos de vitamina D, calcio y fósforo.
• Pancreatitis aguda: una enfermedad inflamatoria del páncreas debida a la autodigestión. Las etiologías comunes incluyen cálculos biliares y consumo excesivo de alcohol. Los pacientes se presentan con dolor epigástrico que se irradia a la espalda. El diagnóstico requiere de dos de tres criterios, que incluyen dolor abdominal característico, amilasa sérica y lipasa tres veces el límite superior de lo normal o hallazgos radiológicos característicos. Puede producirse hipocalcemia en casos graves de pancreatitis. El tratamiento incluye hidratación intravenosa agresiva, analgesia, apoyo nutricional y tratamiento de la causa subyacente.
• Enfermedad renal crónica (ERC): insuficiencia renal que dura al menos 3 meses, lo que implica que la ERC es irreversible. La hipertensión y la diabetes son las causas más comunes; sin embargo, una multitud de otras enfermedades también pueden ser la etiología. Una de las complicaciones de la ERC (especialmente en los últimos estadios) es el hiperparatiroidismo secundario (trastorno mineral y óseo). El fosfato elevado sobrepasa el sistema regulador y la unión del calcio con el fosfato reduce el calcio ionizado, lo que da lugar a hipocalcemia sintomática.
• Cirrosis: etapa tardía de necrosis hepática y cicatrización. El daño celular crónico causa una gran distorsión de la arquitectura hepática normal, lo que puede conducir a un deterioro del flujo sanguíneo normal a través del hígado. Las causas comunes son el consumo crónico y excesivo de alcohol, la hepatitis viral y la esteatohepatitis no alcohólica (NASH, por sus siglas en inglés). La enfermedad hepática crónica conduce a una producción deficiente de vitamina D. Se puede administrar calcidiol, que no requiere 25-hidroxilación hepática, a pacientes con hipocalcemia.
• Hipoparatiroidismo: niveles reducidos de PTH debido al mal funcionamiento de las glándulas paratiroides. La causa del hipoparatiroidismo suele ser iatrogénica, después de una cirugía de cuello. La deficiencia de hormona paratiroidea da como resultado niveles bajos de calcio sérico, lo que aumenta la excitabilidad neuromuscular. El inicio agudo (generalmente postquirúrgico) se trata con la administración intravenosa de emergencia de gluconato de calcio. El hipoparatiroidismo crónico requiere una suplementación y seguimiento a largo plazo de calcio y vitamina D.
• Síndrome de DiGeorge: una afección causada por una microdeleción en la ubicación q11.2 del cromosoma 22. El síndrome de DiGeorge también se conoce como síndrome 22q11.2. Un desarrollo defectuoso de las terceras y cuartas bolsas faríngeas que conducen a hipoplasia tímica y paratiroidea, lo que causa inmunodeficiencia de células T e hipocalcemia, respectivamente. El diagnóstico se realiza con hallazgos clínicos, pruebas de laboratorio (calcio bajo), ecocardiograma y análisis genético. El tratamiento puede incluir suplementos de calcio, cirugía (para defectos cardíacos y anomalías del paladar) y trasplante de timo o células hematopoyéticas.
• Rabdomiólisis: condición caracterizada por necrosis muscular y liberación de mioglobina, que tiene efectos nefrotóxicos. La rabdomiólisis puede deberse a un traumatismo o una compresión muscular directa; o la rabdomiólisis puede ser no traumática (e.g., actividad de esfuerzo intenso). La elevación de la creatina quinasa con presentación de mialgias y orina oscura son muy sugestivas del diagnóstico. La hiperfosfatemia se debe a músculos necróticos, lo que conduce a hipocalcemia. La formación de sales de fosfato de calcio contribuye a la insuficiencia renal. El tratamiento consiste en reanimación con líquidos por vía intravenosa.