Hiperprolactinemia

Descrição Geral

Definição

A hiperprolactinemia caracteriza-se por níveis anormalmente elevados de prolactina (PRL) no sangue.

Níveis normais de PRL (podem variar de acordo com o laboratório):

• < 23,5-25 ng/mL ou μg/L para mulheres não grávidas
• 80-400 ng/mL ou μg/L para mulheres grávidas
• < 20–21,5 ng/mL ou μg/L para homens

Epidemiologia

• Ocorre em < 1% da população geral
• A forma mais comum de hipersecreção de hormona hipofisária (hiperpituitarismo) em homens e mulheres
• Um pouco mais comum em mulheres

Etiologia

• Causas fisiológicas:
  • Gravidez (mais comum):
    • Durante a gravidez, os níveis de PRL aumentam, mas são regulados pelo estrogénio e progesterona.
    • Após o nascimento, os níveis de PRL diminuirão sem estimulação do mamilo.
  • Estimulação do mamilo (via amamentação/sucção)
  • Stress
  • Sono (os níveis voltam ao normal até uma hora após o despertar)
• Causas patológicas:
  • Prolactinomas:
    • Adenomas hipofisários secretores de PRL causados por uma expansão monoclonal de lactotrofos
    • Aproximadamente 50% dos casos são decorrentes expressão excessiva do pituitary tumor transforming gene (PTTG1) e da síndrome MEN1.
    • Causam aproximadamente 50% dos casos em mulheres não grávidas
  • Hipotiroidismo primário: baixos níveis de hormonas tiroideias causam um aumento compensatório da hormona libertadora de tirotrofina (TRH, pela sigla em inglês), uma hormona libertadora de PRL.
  • Causas farmacológicas:
    • Qualquer fármaco que iniba a secreção de dopamina ou que bloqueie os recetores de dopamina, porque a dopamina inibe a secreção de PRL
    • Mais frequentemente, antidepressivos e antipsicóticos
  • Doenças do hipotálamo ou da região hipotalâmica-hipofisária: tal como tumores do hipotálamo (craniofaringioma), traumatismo cranioencefálico, cirurgia ou adenomas da hipófise não secretores de PRL
  • Traumatismo da parede torácica: invoca o arco reflexo do aleitamento
  • Doença renal crónica:
    • Leva a níveis aumentados de PRL através da diminuição da eliminação urinária da hormona
    • O estado urémico também estimula a libertação de PRL

Fisiopatologia

Funções e efeitos da PRL

• Crescimento e desenvolvimento das glândulas mamárias durante a gravidez
• Produção de leite materno
• Amenorreia lactacional (ausência de menstruação durante a amamentação)
• Diminuição do desejo sexual e da função reprodutiva

Regulação da PRL

• Secretada pela hipófise anterior (células lactotróficas)
• A dopamina inibe a secreção de PRL.
• A TRH e o estrogénio estimulam a secreção de PRL.
• Também é estimulada pelo sono, exercício, gravidez e stress
• Níveis aumentados de PRL inibem a hormona libertadora de gonadotrofinas (GnRH, pela sigla em inglês) → diminuição da hormona luteinizante (LH, pela sigla em inglês) e da hormona folículo-estimulante (FSH, pela sigla em inglês) → diminuição do estrogénio → cessação da ovulação e menstruação

Fisiopatologia

Aumento excessivo e prolongado nos níveis de PRL → supressão de GnRH → níveis mais baixos de LH, FSH → estrogénio e testosterona cronicamente baixos → hipogonadismo hipogonadotrófico

Apresentação Clínica

• Varia de acordo com o grau de aumento e a causa
• Podem ser assintomáticos (especialmente em mulheres na pós-menopausa)
• Em homens e mulheres na pré-menopausa, a hiperprolactinemia apresenta-se com hipogonadismo:
  • Infertilidade devido à cessação da ovulação
  • Amenorreia (ausência de menstruação) ou hemorragia menstrual irregular
  • Galactorreia (secreção de leite através dos mamilos em homens ou mulheres que não amamentam)
  • Diminuição da libido
  • Osteoporose
  • Disfunção erétil e ginecomastia em homens
• Tumores extensos podem apresentar-se com cefaleias e problemas visuais.

Diagnóstico e Tratamento

Algoritmo de diagnóstico

Análises laboratoriais

• Teste de gravidez para descartar gravidez em mulheres na pré-menopausa
• Avaliações repetidas dos níveis de PRL para confirmar a hiperprolactinemia (nível de PRL > 200 ng/mL em homem ou mulher não grávida → prolactinoma)
• Devem ser medidos os níveis de TSH para descartar hipotiroidismo (PRL < 100 ng/mL).
• Testar os campos visuais para avaliar complicações
• Os níveis de FSH, LH, testosterona e estrogénio estarão diminuídos.

Imagiologia

• A ressonância magnética (RM) é o principal exame para identificar ou confirmar massas hipofisárias.
• Particularmente útil em casos com história de traumatismo craniano, cefaleias e problemas visuais

Tratamento

• 1.ª linha: agonistas da dopamina para suprimir a secreção de PRL
• A causa subjacente deve ser tratada:
  • Descontinuação da medicação em casos induzidos por fármacos
  • A cirurgia pode ser necessária no caso de adenomas hipofisários.
  • Tratamento médico do hipotiroidismo primário
  • Diálise ou transplante renal em caso de insuficiência renal crónica
• Se o tratamento médico falhar, é necessária cirurgia transesfenoidal com radiação pós-operatória.
• Prolactinomas pequenos com sintomas mínimos devem ser acompanhados com níveis seriados de PRL e tomografia computorizada (TC)/RM anual.

Relevância Clínica

As seguintes condições devem ser excluídas em caso de hiperprolactinemia:

• Hipotiroidismo: diminuição das hormonas T3 e T4. Apresenta-se com altos níveis de TSH e níveis moderadamente elevados de PRL.
• Insuficiência renal crónica: perda progressiva da função renal. Apresenta-se com síndrome urémica em pacientes em diálise.
• Gigantismo/acromegalia: produção excessiva de hormona do crescimento pela hipófise, devido a um adenoma somatotrófico. O tumor produzirá um aumento da PRL através da inibição da regulação do hipotálamo.
• Prolactinomas: tumores da hipófise anterior que secretam PRL. Os prolactinomas apresentam-se com sinais e sintomas típicos de níveis elevados de PRL, com PRL geralmente acima de 200 ng/mL. Uma RM identifica a localização e o tamanho do tumor.
• Adenomas hipofisários: tumores que podem secretar PRL ou outras hormonas hipofisárias (hormona do crescimento (GH, pela sigla em inglês) ou hormona adrenocorticotrófica (ACTH, pela sigla em inglês)). Os adenomas hipofisários podem alterar o eixo hipotálamo-hipofisário, afetando a inibição da libertação de PRL. Uma RM irá confirmar o diagnóstico.