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Hiperprolactinemia

A hiperprolactinemia é uma condição que se apresenta com níveis elevados da hormona prolactina (PRL) no sangue. A hormona PRL é secretada pela hipófise anterior e é responsável pelo desenvolvimento mamário e pela lactação. Diversos fatores contribuem para o desenvolvimento de hiperprolactinemia. A causa mais comum são os adenomas hipofisários secretores de PRL (prolactinomas). O diagnóstico é realizado através de testes hormonais para descartar outras doenças endócrinas e exames de imagem confirmatórios. Os agonistas da dopamina são os fármacos de primeira linha para o tratamento. Os casos refratários requerem cirurgia e possivelmente radioterapia.

Última atualização: Apr 7, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A hiperprolactinemia caracteriza-se por níveis anormalmente elevados de prolactina (PRL) no sangue.

Níveis normais de PRL (podem variar de acordo com o laboratório):

  • < 23,5-25 ng/mL ou μg/L para mulheres não grávidas
  • 80-400 ng/mL ou μg/L para mulheres grávidas
  • < 20–21,5 ng/mL ou μg/L para homens

Epidemiologia

  • Ocorre em < 1% da população geral
  • A forma mais comum de hipersecreção de hormona hipofisária (hiperpituitarismo) em homens e mulheres
  • Um pouco mais comum em mulheres

Etiologia

  • Causas fisiológicas:
    • Gravidez (mais comum):
      • Durante a gravidez, os níveis de PRL aumentam, mas são regulados pelo estrogénio e progesterona.
      • Após o nascimento, os níveis de PRL diminuirão sem estimulação do mamilo.
    • Estimulação do mamilo (via amamentação/sucção)
    • Stress
    • Sono (os níveis voltam ao normal até uma hora após o despertar)
  • Causas patológicas:
    • Prolactinomas:
      • Adenomas hipofisários secretores de PRL causados por uma expansão monoclonal de lactotrofos
      • Aproximadamente 50% dos casos são decorrentes expressão excessiva do pituitary tumor transforming gene (PTTG1) e da síndrome MEN1.
      • Causam aproximadamente 50% dos casos em mulheres não grávidas
    • Hipotiroidismo primário: baixos níveis de hormonas tiroideias causam um aumento compensatório da hormona libertadora de tirotrofina (TRH, pela sigla em inglês), uma hormona libertadora de PRL.
    • Causas farmacológicas:
      • Qualquer fármaco que iniba a secreção de dopamina ou que bloqueie os recetores de dopamina, porque a dopamina inibe a secreção de PRL
      • Mais frequentemente, antidepressivos e antipsicóticos
    • Doenças do hipotálamo ou da região hipotalâmica-hipofisária: tal como tumores do hipotálamo (craniofaringioma), traumatismo cranioencefálico, cirurgia ou adenomas da hipófise não secretores de PRL
    • Traumatismo da parede torácica: invoca o arco reflexo do aleitamento
    • Doença renal crónica:
      • Leva a níveis aumentados de PRL através da diminuição da eliminação urinária da hormona
      • O estado urémico também estimula a libertação de PRL
Causas de hiperprolactinemia e ciclo de feedback

Causas de hiperprolactinemia em relação com os ciclos de feedback reguladores da secreção de prolactina

Imagem por Lecturio.

Fisiopatologia

Funções e efeitos da PRL

  • Crescimento e desenvolvimento das glândulas mamárias durante a gravidez
  • Produção de leite materno
  • Amenorreia lactacional (ausência de menstruação durante a amamentação)
  • Diminuição do desejo sexual e da função reprodutiva

Regulação da PRL

  • Secretada pela hipófise anterior (células lactotróficas)
  • A dopamina inibe a secreção de PRL.
  • A TRH e o estrogénio estimulam a secreção de PRL.
  • Também é estimulada pelo sono, exercício, gravidez e stress
  • Níveis aumentados de PRL inibem a hormona libertadora de gonadotrofinas (GnRH, pela sigla em inglês) → diminuição da hormona luteinizante (LH, pela sigla em inglês) e da hormona folículo-estimulante (FSH, pela sigla em inglês) → diminuição do estrogénio → cessação da ovulação e menstruação
Diagrama da prolactina

Ciclo de feedback regulador da PRL: de notar que a TRH tem um efeito estimulador sobre a PRL; contudo, a dopamina é o principal regulador da secreção de PRL.

Imagem por Lecturio.

Fisiopatologia

Aumento excessivo e prolongado nos níveis de PRL → supressão de GnRH → níveis mais baixos de LH, FSH → estrogénio e testosterona cronicamente baixos → hipogonadismo hipogonadotrófico

Apresentação Clínica

  • Varia de acordo com o grau de aumento e a causa
  • Podem ser assintomáticos (especialmente em mulheres na pós-menopausa)
  • Em homens e mulheres na pré-menopausa, a hiperprolactinemia apresenta-se com hipogonadismo:
    • Infertilidade devido à cessação da ovulação
    • Amenorreia (ausência de menstruação) ou hemorragia menstrual irregular
    • Galactorreia (secreção de leite através dos mamilos em homens ou mulheres que não amamentam)
    • Diminuição da libido
    • Osteoporose
    • Disfunção erétil e ginecomastia em homens
  • Tumores extensos podem apresentar-se com cefaleias e problemas visuais.

Diagnóstico e Tratamento

Algoritmo de diagnóstico

Algoritmo de diagnóstico para diagnosticar hiperprolactinemia

Algoritmo de diagnóstico para orientação de paciente com amenorreia secundária

Imagem por Lecturio.

Análises laboratoriais

  • Teste de gravidez para descartar gravidez em mulheres na pré-menopausa
  • Avaliações repetidas dos níveis de PRL para confirmar a hiperprolactinemia (nível de PRL > 200 ng/mL em homem ou mulher não grávida → prolactinoma)
  • Devem ser medidos os níveis de TSH para descartar hipotiroidismo (PRL < 100 ng/mL).
  • Testar os campos visuais para avaliar complicações
  • Os níveis de FSH, LH, testosterona e estrogénio estarão diminuídos.

Imagiologia

  • A ressonância magnética (RM) é o principal exame para identificar ou confirmar massas hipofisárias.
  • Particularmente útil em casos com história de traumatismo craniano, cefaleias e problemas visuais
Prolactinoma

Imagens de RM axial (esquerda) e sagital (direita) de um prolactinoma (seta fina)

Imagem: “Prolactinoma” por Tajana Tešan Tomić et al. Licença: CC BY 4.0, editado por Lecturio.

Tratamento

  • 1.ª linha: agonistas da dopamina para suprimir a secreção de PRL
  • A causa subjacente deve ser tratada:
    • Descontinuação da medicação em casos induzidos por fármacos
    • A cirurgia pode ser necessária no caso de adenomas hipofisários.
    • Tratamento médico do hipotiroidismo primário
    • Diálise ou transplante renal em caso de insuficiência renal crónica
  • Se o tratamento médico falhar, é necessária cirurgia transesfenoidal com radiação pós-operatória.
  • Prolactinomas pequenos com sintomas mínimos devem ser acompanhados com níveis seriados de PRL e tomografia computorizada (TC)/RM anual.

Relevância Clínica

As seguintes condições devem ser excluídas em caso de hiperprolactinemia:

  • Hipotiroidismo: diminuição das hormonas T3 e T4. Apresenta-se com altos níveis de TSH e níveis moderadamente elevados de PRL.
  • Insuficiência renal crónica: perda progressiva da função renal. Apresenta-se com síndrome urémica em pacientes em diálise.
  • Gigantismo/acromegalia: produção excessiva de hormona do crescimento pela hipófise, devido a um adenoma somatotrófico. O tumor produzirá um aumento da PRL através da inibição da regulação do hipotálamo.
  • Prolactinomas: tumores da hipófise anterior que secretam PRL. Os prolactinomas apresentam-se com sinais e sintomas típicos de níveis elevados de PRL, com PRL geralmente acima de 200 ng/mL. Uma RM identifica a localização e o tamanho do tumor.
  • Adenomas hipofisários: tumores que podem secretar PRL ou outras hormonas hipofisárias (hormona do crescimento (GH, pela sigla em inglês) ou hormona adrenocorticotrófica (ACTH, pela sigla em inglês)). Os adenomas hipofisários podem alterar o eixo hipotálamo-hipofisário, afetando a inibição da libertação de PRL. Uma RM irá confirmar o diagnóstico.

Referências

  1. Kasper, Fauci, Hauser, Longo, Jameson, & Loscalzo. (2015). Harrison’s Principles of Internal Medicine (19th ed., pp. 2266-2267).
  2. Kumar, V., Abbas, A.K., & Aster, J. (2014). Robbins Basic Pathology (9th ed., pp. 719-720).

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