Hiperplasia Benigna da Próstata

A hiperplasia benigna da próstata (HBP) é uma condição que indica um aumento no número de células estromais e epiteliais dentro da próstata (zona de transição). A hiperplasia benigna da próstata é comum em homens com > 50 anos de idade e pode afetar muito a sua qualidade de vida. O desenvolvimento da HBP envolve fatores de risco modificáveis e não modificáveis, que levam à obstrução anatómica e efeitos a jusante noutros sistemas orgânicos. Clinicamente, os pacientes apresentam uma combinação de sintomas obstrutivos e de armazenamento da bexiga. O diagnóstico é feito determinando a gravidade dos sintomas miccionais através de uma variedade de ferramentas não invasivas (diário miccional, história, exame físico) e invasivas (cistoscopia, urodinâmica, ecografia transrretal). O tratamento é multimodal com componentes médicos e cirúrgicos (prostatectomia) utilizados em combinação.

Última atualização: Jun 27, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A hiperplasia benigna da próstata (HBP) é um diagnóstico histológico com um aumento no número total de células estromais e epiteliais na zona de transição da próstata.

O tamanho total da próstata não se correlaciona com o grau de sintomas.

A hiperplasia benigna da próstata associa-se a obstrução à saída da bexiga (BOO, pela sigla em inglês), levando a sintomas do trato urinário inferior (LUTS), que podem afetar muito a qualidade de vida.

Hiperplasia benigna da próstata

Ilustração que compara a próstata normal (imagem à esquerda) e uma próstata aumentada ou HBP (imagem à direita), que está associada à obstrução à saída da bexiga

Imagem: “BPH” pelos Institutos Nacionais de Saúde. Licença: Domínio Público

Anatomia

  • Próstata: órgão sob a bexiga que secreta fluido no ejaculado (que junto com o esperma e o fluido da vesícula seminal, formam o sémen)
  • Anatomia das zonas da próstata:
    • Zona periférica:
      • Consiste em mais de 70% da próstata
      • A maioria dos cancros da próstata estão na zona periférica.
      • Mais próxima do reto
    • Zona central: cerca de 25% da próstata com osseus ductos próximos dos orifícios do ducto ejaculatório
    • Zona de transição:
      • Cerca de 5% da próstata e circunda a uretra proximal
      • Área chave de preocupação para a HBP
Prostate cancer

Próstata e principais zonas prostáticas: zonas periféricas, de transição e centrais em relação a outras estruturas do aparelho genitourinário masculino

Imagem por Lecturio.

Epidemiologia

A prevalência de HBP aumenta com a idade:

  • 40%-50% dos homens com idade > 50 anos são afetados.
  • É observada uma gravidade variável da doença, com implicações na qualidade de vida (com efeitos físicos e psicológicos)

Fatores de risco:

  • Modificáveis:
    • Síndrome metabólica: A alteração da proporção de testosterona para o estrogénio pode levar a um maior crescimento da próstata.
    • Ingestão de líquidos: Café/chá e outras bebidas com cafeína aumentam o risco de LUTS.
    • Dieta: Alimentos ricos em antioxidantes (licopeno, betacaroteno) podem estar associados à diminuição da incidência de LUTS.
  • Não modificáveis:
    • Raça: Homens negros com idade < 65 anos são mais propensos a necessitar de tratamento de HBP em comparação com os seus homólogos brancos.
    • Genética: história familiar significativa de HBP leva a um diagnóstico e sintomas mais precoces de LUTS.
    • Hormonas: A testosterona sérica ou a diidrotestosterona (DHT) não estão mais altas em homens com HBP.

Fisiopatologia

  • Androgénios, testosterona e DHT (o androgénio mais potente) desempenham um papel fundamental na HBP:
    • ↑ Proliferação de células da próstata
    • Inibem a morte celular
  • A HBP leva diretamente a:
    • Compressão uretral: O aumento da próstata comprime a uretra próxima, causando LUTS.
    • BOO:
      • Micção incompleta e/ou aumento do armazenamento de urina
      • O aumento do tónus e da pressão do músculo liso da bexiga levam à diminuição da complacência.
  • A HBP com BOO resulta em instabilidade secundária do detrusor ou bexiga hiperativa (também causando LUTS).

Apresentação Clínica

LUTS

  • Micção: dificuldade em iniciar/parar a micção, fluxo fraco, esforço ou gotejamento
  • Armazenamento: urgência súbita, aumento da frequência, incontinência e noctúria

Questionário de Pontuação Internacional de Sintomas da Próstata (IPSS)

  • Objetivo:
    • Ajuda a rastrear e a diagnosticar HBP
    • Monitorizar a resposta ao tratamento
  • Resumo do questionário (questões sobre 7 sintomas urinários, com respostas atribuídas com pontos de nenhum sintoma ou 0 a quase sempre ou 5):
    • Esvaziamento incompleto
    • Frequência
    • Intermitência
    • Urgência miccional
    • Fluxo fraco
    • Esforço
    • Noctúria
  • Interpretação:
    • Leve (pontuação de sintomas ≤ 7)
    • Moderado (intervalo de pontuação dos sintomas entre 8-19)
    • Grave (intervalo de pontuação dos sintomas entre 20-35)

Diagnóstico

Achados clínicos

  • História: padrões miccionais, ingestão de líquidos, dieta, história médica pertinente, medicação atual
  • Exame objetivo:
    • Abdominal: Procura de sensibilidade suprapúbica, bexiga distendida/palpável, hérnias, cicatrizes cirúrgicas prévias.
    • Pelve: função motora/sensitiva, hérnias inguinais
    • Manifestações genitourinárias:
      • Exame genital básico
      • Exame retal digital (DRE, pela sigla em inglês): avalia o tamanho da próstata (normalmente do tamanho de uma noz), sensibilidade, nódulos
      • Resíduo pós-miccional da bexiga para avaliar quão bem o paciente esvazia
Exame retal digital

Toque retal (visão lateral da anatomia reprodutiva e urinária masculina, incluindo a próstata, reto e bexiga):
O médico insere no reto um dedo com luva e lubrificado e apalpa a próstata para verificar se há anormalidades.

Imagem: “Digital rectal exam” por ilustrador desconhecido. Licença: Domínio Público

Análises laboratoriais

  • Urinálise: identifica hematúria, proteinúria, bacteriúria
  • Creatinina sérica: estabelece a função renal basal
  • O antigénio específico da próstata (PSA) fornece:
    • Informações adicionais sobre o volume da próstata
    • Valor de base para o rastreio futuro do cancro da próstata

Procedimentos de diagnóstico/imagem

  • Exame urodinâmico:
    • Tenta reproduzir os sintomas do paciente num ambiente simulado, enchendo a bexiga com líquido
    • Avalia a hiperatividade do detrusor, incontinência urinária, complacência vesical, curva de fluxo urinário
  • Ecografia transrretal:
    • Não é necessário para o diagnóstico de HBP, mas ajuda a estimar com precisão o volume da próstata
    • Importante para a biópsia da próstata guiada por ecografia ao avaliar um possível cancro da próstata
  • Cistoscopia:
    • Procedimento de consultório para visualizar a próstata, bexiga e uretra com uma câmara
    • Auxilia no planeamento cirúrgico para a HBP e para descartar outras causas anatómicas

Tratamento

Não cirúrgico

  • Modificações comportamentais:
    • Limitar a ingestão de líquidos/irritantes da bexiga (cafeína, álcool)
    • Evitar a obstipação
    • Regimes de micção cronometrados para melhorar o esvaziamento da bexiga
  • Tratamento médico:
    • Bloqueadores dos receptores alfa-adrenérgicos (tansulosina, doxazosina):
      • Os receptores alfa-1 adrenérgicos estão localizados no músculo liso prostático.
      • O bloqueio dos sinais leva ao relaxamento do músculo liso do colo da bexiga e da uretra prostática.
      • Efeitos colaterais: tonturas, pressão arterial baixa, rinite, ejaculação retrógrada
    • Inibidores da 5-alfa-redutase (finasterida, dutasterida):
      • Bloqueiam a conversão esteróide da testosterona em DHT
      • Efeito geral de encolhimento da próstata durante um período de mais de 6 meses
      • Efeitos colaterais: ginecomastia, diminuição da libido, ejaculação retrógrada
    • Inibidores da fosfodiesterase (PDE) tipo 5 (tadalafil):
      • Bloqueiam os efeitos degradativos da PDE-5 nas células musculares lisas, aumentando a ação do monofosfato de guanosina cíclico (cGMP)
      • Levam ao relaxamento da vasculatura do músculo liso
      • Efeitos colaterais: dor de cabeça, rubor, congestão nasal, queda insegura da pressão arterial se tomado com nitratos
    • Agonistas beta-3 adrenérgicos (mirabegron):
      • Estimulam os receptores beta-3 adrenérgicos do detrusor para promover o relaxamento da bexiga
      • Eficaz para tratar os sintomas da bexiga hiperativa e promover o armazenamento da bexiga
      • Efeitos colaterais: aumento da pressão arterial
    • Anticolinérgicos (oxibutinina):
      • Bloqueadores dos recetores muscarínicos para tratar os sintomas irritativos da bexiga hiperativa
      • Efeitos colaterais: boca seca, obstipação, confusão, olhos secos, visão turva, sedação, retenção urinária
      • Crítico para obter uma medição do resíduo pós-miccional da bexiga para garantir que o paciente não está a reter uma grande quantidade de urina antes do uso

Terapêutica cirúrgica

  • Indicações:
    • Retenção urinária aguda
    • Cálculos na bexiga recorrentes
    • Insuficiência renal crónica secundária a BOO
    • Hematúria recorrente
    • LUTS refratários ao tratamento médico
  • Ressecção transuretral da próstata (RTUP):
    • Técnica minimamente invasiva sob resseção guiada por cistoscopia com um elétrodo de loop wire
    • O objetivo é remover o tecido adenomatoso na zona de transição da próstata e aliviar a obstrução.
  • Prostatectomia simples:
    • Procedimento invasivo aberto ou robótico
    • Reservado para pacientes com próstata > 80 g para enucleação da glândula

Diagnóstico Diferencial

  • Cancro da próstata: o cancro não cutâneo mais comum em homens. O cancro da próstata é uma neoplasia maligna que surge a partir da próstata. Os pacientes apresentam um toque anormal ou um PSA consistentemente elevado que leva a uma biópsia da próstata. Os cores de biópsia fornecerão um diagnóstico patológico de malignidade da próstata.
  • Estenose uretral: Semelhante à HBP, os pacientes com estenose uretral podem apresentar sintomas miccionais obstrutivos crónicos, como diminuição do fluxo urinário e esvaziamento incompleto da bexiga. Um uretrograma retrógrado ou um cistouretrograma miccional, ambos os testes que utilizam contraste para delinear a anatomia uretral e identificar uma potencial estenose, são usados para diferenciar da HBP.
  • Contratura do colo da bexiga (BNC, pela sigla em inglês): mais comummente observada após uma prostatectomia ou instrumentação urológica, onde pode formar-se tecido cicatricial na junção da saída da bexiga e da próstata. O tecido cicatricial pode causar oclusão e estreitamento da saída com diminuição gradual do fluxo urinário, esvaziamento incompleto e esforço para urinar. Normalmente, uma cistoscopia identificará uma BNC com a sua aparência clássica de tecido cicatricial.

Referências

  1. McNeal, J.E. (1981). The zonal anatomy of the prostate, Prostate, 2(1), 35-49. https://doi.org/10.1002/pros.2990020105
  2. McVary, K.T. (2019). Epidemiology and pathophysiology of benign prostatic hyperplasia. UpToDate. Retrieved January 19, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-and-pathophysiology-of-benign-prostatic-hyperplasia
  3. McVary, K.T. (2019). Clinical manifestations and diagnostic evaluation of benign prostatic hyperplasia. UpToDate. Retrieved January 19, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnostic-evaluation-of-benign-prostatic-hyperplasia
  4. McVary, K.T. (2020). Medical treatment of benign prostatic hyperplasia. UptoDate. Retrieved January 19, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/medical-treatment-of-benign-prostatic-hyperplasia
  5. Chughtai, B. (2020). Surgical BPH. AUA University: AUA Core Curriculum. https://university.auanet.org/modules/webapps/core/index.cfm#/corecontent/73

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