Hiperplasia Prostática Benigna

Descripción General

Definición

La hiperplasia prostática benigna (HPB) es un diagnóstico histológico caracterizado por un aumento del número total de células estromales y epiteliales en la zona de transición de la glándula prostática.

El tamaño global de la glándula prostática no está relacionado con el grado de los síntomas.

La hiperplasia prostática benigna cursa con obstrucción de la salida de la vejiga, lo que provoca síntomas del tracto urinario inferior (STUI), que pueden afectar en gran medida la calidad de vida.

Anatomía

• Glándula prostática: órgano situado bajo la vejiga que segrega líquido hacia el eyaculado (que constituye el semen, junto con los espermatozoides y el líquido seminal)
• Anatomía zonal de la próstata:
  • Zona periférica:
    • Representa más del 70% de la glándula prostática
    • La mayoría de los cánceres de próstata se encuentran en la zona periférica.
    • Más cercana del recto
  • Zona central: alrededor del 25% de la glándula prostática, con sus conductos cerca de los orificios del conducto eyaculador
  • Zona de transición:
    • Alrededor del 5% de la glándula prostática y rodea la uretra proximal
    • Área clave de preocupación para la HPB

Epidemiología

La prevalencia de la HPB aumenta con la edad:

• El 40%–50% de los hombres > 50 años están afectados.
• Se observa una gravedad variable de la enfermedad, con implicaciones en la calidad de vida (con efectos tanto físicos como psicológicos)

Factores de riesgo:

• Modificables:
  • Síndrome metabólico: La alteración de la relación entre la testosterona y los estrógenos puede conducir a un mayor crecimiento de la próstata.
  • Ingesta de líquidos: El café/té y otras bebidas con cafeína aumentan el riesgo de STUI.
  • Dieta: Los alimentos con alto contenido en antioxidantes (licopeno, betacaroteno) pueden estar asociados a la disminución de la incidencia de STUI.
• No modificables:
  • Raza: Los hombres negros de < 65 años tienen más probabilidades de requerir tratamiento para la HPB que sus homólogos blancos.
  • Genética: Los antecedentes familiares significativos de HPB conducen a un diagnóstico más temprano y a síntomas de STUI.
  • Hormonas: La testosterona sérica o la dihidrotestosterona (DHT) no son mayores en los hombres con HPB.

Fisiopatología

• Los andrógenos, la testosterona y la DHT (el andrógeno más potente) desempeñan un papel fundamental en la HPB:
  • ↑ Proliferación de células prostáticas
  • Inhiben la muerte celular
• La HPB conduce directamente a:
  • Compresión uretral: El agrandamiento de la próstata comprime la uretra cercana, lo que provoca STUI.
  • Obstrucción de la salida de la vejiga:
    • Vaciado incompleto y/o aumento del almacenamiento de orina
    • El aumento del tono del músculo liso de la vejiga y la presión conducen a una disminución de la distensibilidad.
• La HPB con obstrucción de la salida de la vejiga da lugar a una inestabilidad secundaria del músculo detrusor o a una vejiga hiperactiva (que también provoca STUI).

Presentación Clínica

STUI

• Vaciado: dificultad para iniciar/detener la micción, chorro débil, esfuerzo o goteo
• Almacenamiento: urgencia repentina, frecuencia, incontinencia y nicturia

Puntuación internacional de los síntomas prostáticos (IPSS, por sus siglas en inglés)

• Propósito:
  • Ayuda a detectar y diagnosticar la HPB
  • Monitoreo de la respuesta al tratamiento.
• Resumen del cuestionario (preguntas sobre 7 síntomas urinarios, con respuestas asociadas con un puntaje que va desde la ausencia del síntoma (0) hasta casi siempre (5)):
  • Vaciado incompleto
  • Frecuencia
  • Intermitencia
  • Urgencia
  • Chorro débil
  • Esfuerzo
  • Nicturia
• Interpretación:
  • Leve (puntuación de síntomas ≤ 7)
  • Moderado (rango de puntuación de síntomas de 8–19)
  • Grave (rango de puntuación de los síntomas 20–35)

Diagnóstico

Hallazgos clínicos

• Antecedentes: patrones de vaciado, ingesta de líquidos, dieta, antecedentes médicos pertinentes, medicamentos actuales
• Examen físico:
  • Abdominal: Buscar sensibilidad suprapúbica, vejiga distendida/globo vesical, hernias, cicatrices por cirugías previas.
  • Pélvico: función motora/sensorial, hernias inguinales
  • Genitourinario:
    • Examen genital básico
    • Tacto rectal: evaluar el tamaño de la glándula prostática (normalmente del tamaño de una nuez), sensibilidad, nódulos
    • Estudios imagenológicos vesicales de residuo post-miccional para evaluar el grado de vaciado del paciente

Pruebas de laboratorio

• Análisis de orina: identifica hematuria, proteinuria, bacteriuria
• Creatinina sérica: establece la función renal de referencia
• El antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés) proporciona:
  • Información adicional sobre el volumen prostático
  • Valor de referencia para el futuro tamizaje del cáncer de próstata

Procedimientos diagnósticos/imagenología

• Pruebas de urodinamia:
  • Intenta reproducir los síntomas del paciente en un entorno simulado llenando la vejiga con líquido
  • Evalúa la hiperactividad del músculo detrusor, la incontinencia urinaria, la distensibilidad vesical, la curva de flujo de la orina
• Ultrasonido transrectal:
  • No es necesario para el diagnóstico de la HPB, pero ayuda a estimar con precisión el volumen de la próstata
  • Importante para la biopsia de próstata guiada por ultrasonido cuando se evalúa un posible cáncer de próstata
• Cistoscopia:
  • Procedimiento en consulta para ver la próstata, la vejiga y la uretra con una cámara
  • Ayuda a la planificación quirúrgica de la HPB y a descartar otras causas anatómicas

Tratamiento

No quirúrgico

• Modificaciones de comportamiento:
  • Limitar la ingesta de líquidos/irritantes de la vejiga (cafeína, alcohol)
  • Evitar el estreñimiento
  • Regímenes de vaciado cronometrado para mejorar el vaciado de la vejiga
• Terapia médica:
  • Bloqueadores de los receptores alfa-adrenérgicos (tamsulosina, doxazosina):
    • Los receptores adrenérgicos alfa-1 se localizan en el músculo liso prostático.
    • El bloqueo de las señales conduce a la relajación del músculo liso del cuello de la vejiga y de la uretra prostática.
    • Efectos secundarios: mareos, hipotensión, rinitis, eyaculación retrógrada
  • Inhibidores de la 5-alfa-reductasa (finasterida, dutasterida):
    • Bloquear la conversión esteroidea de la testosterona en DHT
    • Efecto global de reducción de la glándula prostática durante un período de más de 6 meses
    • Efectos secundarios: ginecomastia, disminución de la libido, eyaculación retrógrada
  • Inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE, por sus siglas en inglés) tipo 5 (tadalafil):
    • Bloquea los efectos degradativos de la PDE-5 en las células musculares lisas, aumentando la acción del monofosfato de guanosina cíclico (GMPc)
    • Conduce a la relajación del músculo liso de la vasculatura
    • Efectos secundarios: cefalea, enrojecimiento, congestión nasal, descenso inseguro de la presión arterial si se toma con nitratos
  • Agonistas adrenérgicos beta-3 (mirabegrón):
    • Estimular los receptores adrenérgicos beta-3 del músculo detrusor para favorecer la relajación de la vejiga
    • Efectivo para tratar los síntomas de la vejiga hiperactiva y promover el almacenamiento vesical
    • Efectos secundarios: aumento de la presión arterial
  • Anticolinérgicos (oxibutinina):
    • Bloqueadores de los receptores muscarínicos para tratar los síntomas de la vejiga hiperactiva irritable
    • Efectos secundarios: boca seca, estreñimiento, confusión, ojos secos, visión borrosa, sedación, retención urinaria
    • Es fundamental obtener estudios imagenológicos vesicales de residuo post-miccional para asegurarse de que el paciente no retiene una gran cantidad de orina antes de su uso

Tratamiento quirúrgico

• Indicaciones:
  • Retención urinaria aguda
  • Cálculos vesicales recurrentes
  • Insuficiencia renal crónica secundaria a la obstrucción de la salida de la vejiga
  • Hematuria recurrente
  • STUI refractario al tratamiento médico
• Resección transuretral de la próstata (RTUP):
  • Técnica mínimamente invasiva bajo guía cistoscópica, resección con un electrodo de bucle de alambre
  • El objetivo es eliminar el tejido adenomatoso en la zona de transición de la próstata y aliviar la obstrucción.
• Prostatectomía simple:
  • Procedimiento invasivo abierto o robótico
  • Reservado para pacientes con glándulas prostáticas > 80 g para enuclear la glándula

Diagnóstico Diferencial

• Cáncer de próstata: el cáncer no cutáneo más frecuente en los hombres. El cáncer de próstata es una neoplasia maligna que surge de la glándula prostática. Los pacientes se presentan con un tacto rectal anormal o con un PSA constantemente elevado que conduce a una biopsia de próstata. Los núcleos de la biopsia proporcionarán un diagnóstico patológico de malignidad de la próstata.
• Estenosis uretral: Al igual que la HPB, los pacientes con estenosis uretral pueden presentar síntomas de obstrucción crónica del vaciado, como la disminución del chorro urinario y el vaciado incompleto de la vejiga. Para diferenciar la HPB se utiliza una uretrografía retrógrada o una cistouretrografía miccional, ambas pruebas utilizan un contraste para delinear la anatomía uretral e identificar una posible estenosis.
• Contractura del cuello de la vejiga: se observa con mayor frecuencia después de una prostatectomía o de una instrumentación urológica en la que puede formarse tejido cicatricial en la unión de la salida de la vejiga y la próstata. El tejido cicatricial puede causar la oclusión y el estrechamiento de la salida con la disminución gradual del chorro urinario, el vaciado incompleto y el esfuerzo para orinar. Por lo general, una cistoscopia identificará una contractura del cuello de la vejiga con su clásico aspecto de tejido cicatricial.