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Hiperparatiroidismo

O hiperparatiroidismo é uma doença associada a níveis elevados de hormona paratiroideia (PTH) no sangue. Dependendo da patogénese desta doença, o hiperparatiroidismo pode ser definido como primário, secundário ou terciário. O hiperparatiroidismo primário é uma doença intrínseca das glândulas paratiroides associada à secreção anormal de PTH. O hiperparatiroidismo secundário resulta de anomalias do metabolismo do cálcio, que, se não tratado, pode progredir para hiperparatiroidismo terciário, que está associado à hipertrofia da glândula paratiroide e secreção excessiva de PTH, mesmo se a causa primária for eliminada. O diagnóstico é baseado em parâmetros bioquímicos, que incluem níveis séricos de PTH, de cálcio e de fosfato, bem como cálcio urinário. O tratamento depende principalmente da paratiroidectomia cirúrgica para o hiperparatiroidismo primário e terciário. O tratamento do hiperparatiroidismo secundário concentra-se no tratamento da doença de base.

Última atualização: Aug 26, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

O hiperparatiroidismo é uma doença associada a níveis elevados de hormona paratiroideia (PTH) no sangue.

Etiologia

  • Hiperparatiroidismo primário:
    • Causa mais comum de hipercalcemia
    • Pode estar associado a MEN 1
    • Adenomas da glândula paratiroide (85% dos casos, principalmente solitários)
    • Hiperplasia das glândulas paratiroides (15%)
    • Carcinoma de paratiroide (1%)
  • Hiperparatiroidismo secundário:
    • Elevação secundária de PTH causada por hipocalcemia
    • Causa mais comum de PTH secundária:
      • Doença renal crónica (DRC)
      • Défice de vitamina D
      • ↓ Absorção de Ca entérico
      • Cirrose hepática
  • Hiperparatiroidismo terciário:
    • Devido ao hiperparatiroidismo secundário de longa data
    • Geralmente associada a doença renal em estádio terminal
    • Hipertrofia da glândula paratiroide e secreção excessiva de PTH devido à estimulação crónica de longa duração
Adenoma de paratiroide

Adenoma da paratiroide envolvendo a glândula paratiroide superior esquerda
As outras três glândulas são exibidas de forma proeminente, mas as paratiroides normais são menores do que parecem (tamanho normal, 3–5 mm; 30–60 mg cada).

Imagem: “Blausen 0533 Parathyroid adenoma” por BruceBlaus. Licença: CC BY 3.0

Epidemiologia

  • Hiperparatiroidismo primário:
    • 66 por 100.000 pessoas-ano nas mulheres
    • 25 por 100.000 pessoas-ano nos homens
    • Idade média ao diagnóstico: 52-56 anos
  • Hiperparatiroidismo secundário:
    • O défice de vitamina D afeta até 40% dos adultos nos Estados Unidos.
    • O hiperparatiroidismo secundário está presente em até 90% dos pacientes com DRC grave que se aproximam da diálise.
  • Hiperparatiroidismo terciário:
    • Desenvolve-se em alguns pacientes com DRC com hiperparatiroidismo secundário de longa data
    • Persiste após o transplante renal

Fisiopatologia

Efeitos fisiológicos normais da PTH

  • Secretada pelas glândulas paratiroides em resposta à diminuição dos níveis séricos de cálcio (Ca) detetados pelo recetor sensível a Ca (Ca-sensing)
  • Estimula a atividade osteoclástica → ↑ reabsorção óssea com libertação de Ca e fosfato no sangue
  • ↑ Reabsorção renal de Ca
  • ↑ Eliminação renal de fosfato
  • ↑ 1-hidroxilação da vitamina D nos rins
  • ↑ Absorção intestinal de Ca da dieta através do ↑ produção de vitamina D ativa

Fisiopatologia

Hiperparatiroidismo primário:

  • Nos adenomas da paratiroide, a expressão do recetor Ca-sensing é reduzida, levando à secreção desregulada de PTH.
  • Na hiperplasia da paratiroide, a hipersecreção deve-se ao simples aumento do número de células secretoras.
  • ↑ PTH → efeitos nos rins e ossos
  • ↑ níveis séricos de Ca e ↓ níveis séricos de fosfato

Hiperparatiroidismo secundário:

  • ↓ Ca 2+ e ↑ fosfato estimulam a secreção de PTH
  • A hipocalcemia e a hiperfosfatemia podem resultar de:
    • DRC:
      • ↓ Calcitriol
      • ↓ Reabsorção de Ca
      • ↓ Secreção de fosfato
    • Défice de vitamina D (nutricional, doença hepática)
    • Resistência à vitamina D (síndrome de Fanconi, defeitos no recetor de vitamina D)
    • Resistência à PTH (pseudo-hipoparatiroidismo, hipomagnesemia)
    • Fármacos:
      • Quelantes de Ca (transfusões de sangue com citrato, fosfato do leite de vaca)
      • Inibidores da reabsorção óssea (bifosfonatos, calcitonina, plicamicina)
      • Alteração do metabolismo da vitamina D (fenitoína, cetoconazol)
    • Diversos:
      • Pancreatite aguda
      • Rabdomiólise aguda
      • Lise tumoral massiva
      • Metástases osteoblásticas (carcinoma de próstata ou da mama)
      • Síndrome do choque tóxico

Hiperparatiroidismo terciário:

  • Hiperestimulação crónica da glândula paratiroide
  • Hipertrofia da paratiroide e hipersecreção autónoma de PTH
  • A hipercalcemia desenvolve-se no contexto de hiperfosfatemia da DRC.
  • Perigoso: pode resultar em calcinose difusa
Diagrama esquemático do papel e da função da hormona paratiroideia (pth)

A hormona paratiroideia tem apenas uma função: corrigir a hipocalcemia e manter o nível sérico de cálcio dentro de limites apertados.
Se o cálcio sérico estiver baixo, as quatro glândulas paratiroides secretam PTH, que é produzida e armazenada nas glândulas. Quando libertada, a PTH atua com e através da vitamina D para repor o nível de cálcio normal.

Imagem por Lecturio.

Apresentação Clínica

Hiperparatiroidismo primário (HP)

Mais de 50% dos pacientes são assintomáticos ou apresentam sintomas inespecíficos.

Mnemónica para HP: Stones, bones, groans and moans (cálculos, ossos, gemidos e lamentações):

  • Nefrolitíase (cálculos de fosfato de cálcio ou oxalato de cálcio)
  • Pode progredir para nefrocalcinose (deposição de Ca nos túbulos renais)
  • Três anomalias esqueléticas observadas no HP não tratado:
    • Osteoporose:
      • Principalmente no osso cortical (reabsorção subperiosteal) das falanges, vértebras e fémur proximal
      • Crânio de sal e pimenta refere-se a focos líticos difusos no crânio
      • Aumento geral do risco de fraturas
    • Tumores castanhos: massas de tecido fibroso reativo com macrófagos
      • Devido à rápida atividade osteoclástica
      • Produzindo microfraturas
      • Associado ao aumento da vascularização, hemorragia e deposição de hemossiderina
    • Osteíte fibrosa quística (doença óssea de von Recklinghausen): pelo hiperparatiroidismo grave, devido à degeneração quística de muitos tumores castanhos
  • Trato GI:
    • Obstipação
    • Meteorismo
    • Náuseas
    • Perda de apetite
    • Perda de peso
    • Úlceras gástricas e duodenais
    • Pancreatite
  • Sintomas neuropsiquiátricos:
    • Depressão
    • Mudanças de personalidade
    • Letargia
    • Coma

Outros sintomas incluem:

  • Fraqueza muscular geral, fadiga muscular rápida
  • Alterações eletrocardiográficas (bloqueio auriculoventricular (AV), bradicardia, intervalo QT curto, hipertrofia ventricular esquerda)
  • Poliúria, polidipsia
  • Crise de hiperparatiroidismo (rara):
    • Poliúria, polidipsia
    • Náuseas/vómitos
    • Perda de consciência, sonolência e coma

Hiperparatiroidismo secundário

  • Sem apresentação clínica única
  • Pacientes com DRC podem apresentar dor óssea
  • Casos associados ao défice de vitamina D apresentam sintomas relacionados:
    • Osteomalacia, aumento de fraturas
    • Miopatia
Radiografia da mão no hiperparatiroidismo secundário

Radiografia da mão numa mulher de 64 anos com hiperparatiroidismo secundário ligeiro e uma longa história de tricô, mostrando reabsorção óssea subperiosteal em ambas as falanges terminais do polegar.
A reabsorção óssea devido ao hiperparatiroidismo é geralmente vista nos tufos falangeais e nas faces externas das falanges médias do segundo e terceiro dedos. A localização incomum nos polegares neste paciente pode ser devido a uma combinação de trauma repetitivo e hiperparatiroidismo.

Imagem: “Unusual hand radiographic presentation in a patient on hemodialysis” por Pipili C, Grapsa E, Tzanatos H. License: CC BY 2.0, edited by Lecturio.

Hiperparatiroidismo terciário

  • Dor óssea
  • Prurido
  • Fadiga/letargia
  • Aumento do risco de fraturas

Diagnóstico

Hiperparatiroidismo primário

  • Análises laboratoriais:
    • Ca2+ sérico:
      • Medir o Ca2+ sérico total se albumina normal
      • Medir Ca2+ ionizado se houver baixo teor de albumina
    • ↑ nível PTH
    • Ca2+ em urina de 24 horas:
      • Elevado ou normal
      • Ajuda a diferenciar da hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF)
    • Fosfato sérico ↓ ou quase normal
    • ↑ Fosfatase alcalina
    • Variante normocalcémica:
      • Ca2+ sérico total e ionizado normais na presença de ↑ PTH
      • Geralmente é uma apresentação inicial ou ligeira do hiperparatiroidismo primário
      • O diagnóstico é feito se se excluir hiperparatiroidismo secundário.
  • Imagiologia:
    • Não é usada para diagnóstico por rotina
    • Pode ser usada antes da cirurgia para localização de tumores da paratiroide
    • O raio-X podem evidenciar doenças ósseas:
      • Reabsorção óssea subperiosteal
      • Tumores castanhos dos ossos longos
      • Afilamento das clavículas distais
      • Crânio de sal e pimenta
      • Quistos ósseos
Raio-x de osteíte fibrosa quística do membro inferior esquerdo

Radiografias do membro inferior esquerdo em duas incidências ortogonais mostrando osteíte fibrosa quística apresentando-se como um espaço ósseo quístico/lítico preenchido com tecido fibroso castanho (setas) conhecido como “tumor castanho”:
Os tumores castanhos são vistos menos frequentemente no hiperparatiroidismo hoje, porque a doença geralmente é diagnosticada num estádio anterior.

Imagem: “Case 2: x-ray: extensive osteolytic lesion in proximal end of tibia (arrows)” por Waldemar Misiorowski et al. Licença: CC BY 4.0

Hiperparatiroidismo secundário

  • ↓ Ca2+ sérico
  • Fosfato ↑ ou normal
  • ↑ nível PTH
  • O nível de 25-hidroxivitamina D pode estar baixo no défice de vitamina D.

Hiperparatiroidismo terciário

  • ↑ nível PTH
  • Ca2+ sérico
  • Fosfato ↑ ou normal

Tratamento

Hiperparatiroidismo primário

Tratamento médico:

  • Indicações:
    • Em doentes assintomáticos
    • Em doentes que não são bons candidatos à cirurgia
  • Agentes calcimiméticos (ativam o recetor Ca2+-sensing)
  • Profilaxia da osteoporose com bisfosfonatos
  • Incentivo à prática de atividade física para diminuir a reabsorção óssea.
  • Incentivo à hidratação adequada (para prevenir cálculos renais).
  • Evicção de certos fármacos (lítio, diuréticos tiazídicos).
  • Manutenção da ingestão adequada de vitamina D.

Cirurgia:

  • Indicações:
    • Todos os casos sintomáticos
    • Casos assintomáticos com certos critérios:
      • Função renal reduzida, nefrolitíase ou nefrocalcinose
      • Densidade óssea reduzida
      • Ca sérico > 0,25 mmol/L
      • < 50 anos de idade
  • Localização pré-operatória:
    • Não é necessário se estiver planeado paratiroidectomia total
    • Necessário se:
      • Abordagem minimamente invasiva/unilateral
      • Reoperação em casos de hiperparatiroidismo recorrente/persistente
    • Métodos de imagem:
      • Scan de sestamibi (tecnécio-99m metoxiisobutilisonitrila)
      • Ecografia
      • Tomografia computorizada de quatro dimensões
      • Ressonância magnética (RM)
    • Métodos invasivos:
      • Amostragem venosa seletiva
      • Arteriografia seletiva
  • Procedimentos cirúrgicos:
    • Paratiroidectomia total com transplante de fragmento de paratiroide para o antebraço:
      • Em casos de hiperplasia da paratiroide
      • Se o adenoma não puder ser identificado de forma confiável no pré- ou intraoperatório
    • Remoção de uma glândula paratiroide específica se o tumor for identificado de forma segura
    • Carcinoma da paratiroide: paratiroidectomia com tiroidectomia ipsilateral e resseção em bloco de todo o tecido invadido pelo tumor

Hiperparatiroidismo secundário e terciário

Tratamento médico:

  • Tratamento da doença subjacente
  • Suplementação com vitamina D
  • Restrição alimentar de fósforo e quelantes de fosfato
  • Calcimiméticos
  • Hiperparatiroidismo terciário: paratiroidectomia total ou subtotal

Diagnóstico Diferencial

  • Doença maligna: a hipercalcemia não é incomum em doenças malignas, especialmente em estádios mais avançados. A doença maligna geralmente é mais grave e sintomática do que a hipercalcemia causada pelo hiperparatiroidismo. Quando a hipercalcemia é descoberta, a doença maligna costuma ser clinicamente evidente. O tratamento depende principalmente do tratamento da doença subjacente.
  • Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF): um distúrbio autossómico dominante caracterizado por hipercalcemia ligeira, elevação ligeira da PTH e baixa concentração urinária de Ca: A hipercalcemia hipocalciúrica familiar é causada por uma mutação inativadora do recetor sensível a Ca nas glândulas paratiroides e rins. Esta doença geralmente apresenta-se com hipercalcemia assintomática ligeira e distingue-se do hiperparatiroidismo primário pelo baixo teor de Ca na urina. Esta doença benigna geralmente não requer tratamento.
  • Fármacos: certos fármacos podem afetar o metabolismo do Ca e causar hipercalcemia, principalmente o lítio e os diuréticos tiazídicos. O lítio diminui a sensibilidade da glândula paratiroide ao Ca e também diminui a excreção renal de Ca e pode estar associado a um aumento ligeiro da PTH. Os diuréticos tiazídicos reduzem a excreção de Ca na urina. A hipercalcemia geralmente desaparece após a suspensão do fármaco.

Referências

  1. Bilezikian JP, et al. (2014). Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the Fourth International Workshop. J Clin Endocrinol Metab 99:3561–3569. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25162665/
  2. Fuleihan GE, Silverberg SJ. (2020). Primary hyperparathyroidism: diagnosis, differential diagnosis, and evaluation. Retrieved February 6, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/primary-hyperparathyroidism-diagnosis-differential-diagnosis-and-evaluation
  3. Fuleihan GE, Silverberg SJ. (2019). Primary hyperparathyroidism: clinical manifestations. Retrieved February 6, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/primary-hyperparathyroidism-clinical-manifestations
  4. Fuleihan GE, Arnold A. (2020). Pathogenesis and etiology of primary hyperparathyroidism. Retrieved February 6, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-and-etiology-of-primary-hyperparathyroidism
  5. Kim L. (2020). Hyperparathyroidism. Retrieved February 6, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/127351-overview#a4
  6. Silverberg SJ, Fuleihan GE. (2019). Primary hyperparathyroidism: management. Retrieved February 6, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/primary-hyperparathyroidism-management
  7. Maitra A. (2020). Hyperthyroidism. In Kumar V, Abbas AK, Aster JC (Eds.). Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease, 10th ed., pp. 354–355.

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