Hipercalemia

Descrição Geral

Considerações gerais

O K⁺ é o principal catião intracelular em todas as células e está distribuído de forma desigual entre o fluido intracelular (98%) e extracelular (2%).

• Esta disparidade é necessária para manter o potencial de membrana de repouso celular → O equilíbrio do K⁺ é regulado de forma rigorosa
• A hipercalemia provoca despolarização (ou seja, diminuição) do potencial de repouso da membrana, levando à inativação dos canais de Na⁺ → diminuição da excitabilidade das células cardíacas → predisposição para arritmias
• Os rins são responsáveis por 90%–95% da regulação do K⁺.
• O trato gastrointestinal é responsável pela secreção de 5%–10% do K⁺ absorvido diariamente.

Locais de ação no rim

• Glomérulo: K⁺ é filtrado livremente.
• Tubo contornado proximal: 65%-70% do K⁺ filtrado é reabsorvido.
• Porção ascendente da ansa de Henle: 10%–25% do K⁺ filtrado é reabsorvido.
• Célula principal (tubo coletor cortical): K⁺ é secretado.
• Célula 𝛼-intercalar (tubo coletor): K⁺ é reabsorvido (mecanismo de afinação final).

Resposta normal ao K⁺ ingerido

Uma dieta ocidental normal contém cerca de 70-150 mmol de K⁺ por dia. É pouco provável que esta dieta conduza ao desenvolvimento de hipercalemia apenas por aumento da ingestão, devido aos seguintes mecanismos:

1. O intestino absorve o K⁺ da dieta para a corrente sanguínea.
2. As trocas transcelulares evitam o aumento excessivo da concentração de K⁺ no fluido extracelular (FEC).
   1. Insulina – e β₂-mediada
   2. O K⁺ desloca-se sobretudo para as células musculares e hepáticas.
3. O aumento da concentração de K⁺ no FEC desencadeia mecanismos para excreção renal de K⁺.
4. O deslocamento transcelular para as células musculares/hepáticas inverte-se gradualmente.
5. O restante do K⁺ ingerido é excretado a nível renal.

Etiologia

As etiologias da hipercalemia podem ser agrupadas em 5 categorias: trocas transcelulares, rutura tecidual, excreção renal inadequada, induzida por fármacos e pseudohipercalemia.

Trocas transcelulares

• Determinados fatores levam a que o K⁺ se mova transitoriamente para dentro ou para fora das células.
• O efeito destas trocas pode ser suficientemente significativo para diminuir ou aumentar o K⁺ sérico.
• O K⁺ total presente no corpo não se altera.
• Fatores que provocam o deslocamento para fora da célula (→ aumento do K⁺ plasmático):
  • Acidose: A troca H⁺/K⁺ mantém a eletroneutralidade → move H⁺ para dentro da célula para ajudar a equilibrar o pH extracelular em troca da saída de K⁺ para fora da célula
  • Hiperosmolalidade (hiperglicemia, contraste intravenoso, manitol):
    • Alta osmolalidade FEC → passagem da água para o FEC → diminuição da concentração de K⁺ no FEC → gradiente mais favorável à difusão de K⁺ para fora das células
    • O arrastamento do solvente no K⁺ à medida que a água sai da célula também pode contribuir.
    • Mecanismo comum na hiperglicemia (isto é, cetoacidose diabética (CAD))
  • Exercício: K⁺ é libertado intencionalmente pelas células musculares para atuar como vasodilatador local.
• Fatores que provocam o deslocamento para dentro da célula (→ diminuem o K⁺ plasmático):
  • Insulina: estimula a Na⁺/K⁺ ATPase → 3 Na⁺ saem da célula, 2 K⁺ entram na célula
  • Agonista β2-adrenérgico (ou seja, albuterol; estimula a Na⁺/K⁺ ATPase)
  • Alcalose: O permutador H⁺/K⁺ move o H⁺ para fora da célula para ajudar a equilibrar o pH extracelular em troca do K⁺ que entra na célula.

Rutura de tecidos

• Semelhante às trocas transcelulares, mas o deslocamento não é reversível.
• Os danos celulares resultam na libertação do K⁺intracelular altamente concentrado:
  • Síndrome de lise tumoral (morte de células malignas em alto volume após quimioterapia)
  • Rabdomiólise (células musculares; traumatismos, lesões por esmagamento, imobilização prolongada)
  • Transfusão de GV (se várias unidades ou lise de GV velhos durante o armazenamento)
  • Hemorragia gastrointestinal (GV metabolizados pelo trato gastrointestinal → libertação do K⁺ intracelular)
  • Hematoma de grandes dimensões (GV reabsorvidos e metabolizados → ilibertação do K⁺ intracelular)
  • Queimaduras (células da pele)

Excreção renal inadequada

Lesão renal:

• Oligúria → ↓ taxa de fluxo distal → ↓ secreção K⁺
• Oligúria juntamente com o excesso de K⁺ ou com um bloqueador de aldosterona (IECA/ARA) resultará em hipercalemia.
• A oligúria por si só pode não causar hipercalemia.

Depleção de volume:

• Hipovolémia → ↓ Na⁺ distal → ↓ secreção K⁺
• Também ocorre em estados de sobrecarga de fluidos, mas com depleção efetiva do volume de sangue arterial (insuficiência cardíaca, cirrose).
• A depleção de volume também pode provocar LRA → hipercalemia por oligúria

Hipoaldosteronismo funcional:

• Défice de mineralocorticóides:
  • Insuficiência adrenal primária
  • Hipoaldosteronismo hiporeninémico
• Doença tubulointersticial: doença falciforme, obstrução do trato urinário
• Fármacos (ver tabela abaixo)

Hipercalemia induzida por fármacos

Os fármacos são uma causa muito comum de hipercalemia e causam-na através da variedade de mecanismos anteriormente mencionados. Uma parte fundamental do diagnóstico de hipercalemia é rever toda a medicação recente que o paciente recebeu.

Pseudohipercalemia

• Falsa hipercalemia positiva, devido à colheita e/ou processamento de uma amostra de sangue
• Relacionado com a colheita de sangue:
  • Lise dos GV faz com que libertem o seu K⁺ intracelular.
  • Garrote prolongado
  • Aperto excessivo do punho
  • Traumatismo por flebotomia
• Relacionado com o processamento de amostras de sangue:
  • Trombocitose ou leucocitose severa
  • Mais provável se a análise da amostra de sangue for atrasada
  • O K⁺ intracelular é libertado das plaquetas após a coagulação no tubo de ensaio.
  • Lise dos leucócitos e libertação intracelular K⁺

Apresentação Clínica

Os sintomas mais severos de hipercalemia são as alterações da condução elétrica cardíaca. Os sintomas cardíacos são mais prováveis de ocorrer nas hipercalemias de maior gravidade e instalação rápida; contudo, mesmo uma hipercalemia relativamente grave pode ser assintomática. Os sintomas musculares podem ocorrer e incluem fraqueza e paralisia.

Sintomas cardíacos

Os sintomas cardíacos são os sintomas mais importantes da hipercalemia, visto que podem ser rapidamente fatais.

• As alterações do ECG seguem uma progressão característica com o aumento do K⁺:
  • Ondas T espiculadas e intervalos QT curtos → prolongamento do intervalo PR e alargamento do QRS → perda de ondas P → QRS alarga-se para onda sinusal → assistolia
  • Esta progressão clássica muitas vezes não é observada clinicamente.
  • Os achados do ECG são úteis se presentes, mas não são achados sensíveis da hipercalemia, em geral.
• Arritmias:
  • Bloqueio auriculo ventricular avançado
  • Bradicardia sinusal
  • Paragem sinusal
  • Ritmo idioventricular lento
  • Taquicardia ventricular, fibrilhação ventricular e/ou assistolia, se grave
• Monitorização:
  • Importante em todos os níveis de hipercalemia
  • Pode ser feito com ECGs de repetição e/ou monitorização cardíaca contínua

Alguns pacientes não terão alterações no ECG ou arritmias, mesmo com hipercalemia grave.

Sintomas musculares

• Fraqueza muscular
• Paralisia flácida ascendente (pode assemelhar-se à síndrome de Guillain-Barré)
• Improvável que ocorra insuficiência respiratória por fraqueza muscular respiratória.

Tratamento e Diagnóstico

O tratamento da hipercalemia muitas vezes antecede o diagnóstico, devido à possibilidade de ocorrerem arritmias ameaçadoras da vida, sendo orientado conforme o nível de urgência necessário. Normalmente, a etiologia da hipercalemia não é difícil de determinar e não é impedida pelo tratamento prévio.

Tratamento

1. Emergência hipercalémica?
   • Alterações do ECG, arritmia ou fraqueza muscular grave/ paralisia
   • K⁺ sérico normalmente > 6,5 mEq/L
   • Opções para tratamento de emergência:
     • Cálcio intravenoso para estabilizar o miocárdio
     • Insulina/glicose +/- bicarbonato de sódio +/-_β2 agonista, para deslocar o K⁺ para dentro das células
     • Resina permutadora de catiões +/- diurético da ansa para remover o K⁺
     • Hemodiálise
   • Monitorizar frequentemente o K⁺ sérico
   • Monitorização cardíaca contínua e/ou repetir o ECG durante o tratamento
   • Colaboração precoce de nefrologia
2. O resultado laboratorial é preciso?
   • Amostra hemolisado?
     • Forma comum de pseudohipercalemia
     • A maioria dos laboratórios indica se a amostra está hemolisada.
     • Nova colheita antes de tomar decisões relativamente ao tratamento.
   • Causas menos comuns de pseudohipecalemia?
     • Trombocitose grave (isto é, > 1000 × 10⁹/L)
     • Leucocitose grave (ou seja, > 50.000 × 10⁹/L)
     • Avaliar o K⁺ plasmático (em vez do K⁺ sérico de rotina) para obter medições mais precisas.
3. Hipercalemia moderada com risco elevado?
   • Geralmente assintomática e sem alterações no ECG
   • K⁺ sérico 5,5-6,5 mEq/L com fator de risco elevado:
     • Aumento súbito (por exemplo, 3,7 mEq/L para 6 mEq/L durante a noite)
     • Libertação contínua de K⁺ (por exemplo, lise tumoral, rabdomiólise)
     • Absorção contínua de K⁺ (por exemplo, hemorragia gastrointestinal)
     • Disfunção renal
     • Acidose metabólica
   • Tratar de forma semelhante à emergência hipercalémica, mas sem necessidade de cálcio intravenoso.
4. Hipercalemia moderada sem risco elevado?
   • Geralmente assintomática e sem alterações no ECG
   • K⁺ sérico 5,5-6,5 mEq/L sem nenhum dos fatores de risco acima
   • Tratar com urgência:
     • Resina permutadora de catiões +/- diurético da ansa +/- hemodiálise para remover K⁺
     • Diferenças para o tratamento emergente:
       • Não necessita de cálcio intravenoso
       • Não precisa necessariamente de medidas que promovem as trocas
   • Monitorizar frequentemente o K⁺ sérico
   • Monitorização cardíaca contínua e/ou repetir o ECG durante o tratamento
5. Hipercalemia ligeira?
   • Geralmente assintomática e sem alterações no ECG
   • K⁺ sérico < 5.5 mEq/L
   • Não requer tratamento urgente
   • O tratamento assenta sobretudo na modificação dos fatores de risco:
     • Restrição dietética de K⁺ nos casos de disfunção renal
     • Parar/ajustar fármacos (por exemplo, ACEi/ARB, NSAIDs, etc.).
     • Iniciar/ajustar diuréticos de ansa ou tiazidicos.
     • Iniciar/ajustar bicarbonato de sódio oral.
     • Iniciar/ajustar a resina de permutadora de catiões.
6. Identificar e tratar qualquer doença subjacente que predisponha à hipercalemia.

Diagnóstico

1. LRA ou DRC presentes?
2. Acontecimento recente que possa causar trocas transcelulares?
   • Acidose metabólica de novo ou em agravamento (incluindo CAD)
   • Exercício físico intenso recente
   • Cirurgia recente
3. Outra doença predisponente presente?
   • Hipovolémia ou outros estados de diminuição do volume de sangue arterial efetivo (insuficiência cardíaca, cirrose)
   • Elevado turnover celular (síndrome de lise tumoral, rabdomiólise, queimaduras)
   • Absorção de GV (transfusão de GV, hemorragia GI, reabsorção de hematoma de grandes dimensões)
4. Rever atentamente a medicação habitual.
5. Verificar a atividade da renina plasmática e da aldosterona se a etiologia não tiver sido identificada.

Diagnóstico Diferencial

• Rabdomiólise: morte de células musculares em grande escala, que pode resultar de múltiplas etiologias possíveis (trauma, fármacos, toxinas, infeções): O K⁺ sérico pode aumentar subitamente se a rabdomiólise não for identificada ou tratada adequadamente, ou se se desenvolver LRA (complicação comum). A rabdomiólise é diagnosticada através de níveis séricos de CK > 5 vezes o limite superior da normalidade e o tratamento é com fluidoterapia IV.
• Síndrome de lise tumoral: morte em grande escala de células malignas, frequentemente súbita e provocada pelo início da quimioterapia: grandes quantidades de K⁺ intracelular, fosfato e ácido úrico são libertadas aquando da morte das células malignas. Tratamento com rasburicase (para a hiperuricemia), suplementação com cálcio e diálise, se necessário.
• Toxicidade da digoxina: A digoxina é o único glicosídeo cardíaco comummente utilizado. A toxicidade é comum, visto que a janela terapêutica é estreita e a excreção é pelo rim. A apresentação clínica inclui arritmias, hipercalemia e alterações características da visão, incluindo aumento das cores amarelas na visão (xantopsia). Tratada com fragmentos de anticorpos específicos da digoxina (Fab), que se ligam ao fármaco em circulação inativando-o.
• Hipertermia maligna: uma síndrome potencialmente fatal caracterizada por hipertermia, rigidez muscular e hipercalemia (por rabdomiólise): A hipertermia maligna é despoletada pelo uso perioperatório de anestésicos voláteis em pacientes geneticamente predispostos. O tratamento inclui dantroleno (resistente ao músculo esquelético) e tratamento de suporte.
• Insuficiência adrenal primária (doença de Addison): uma forma rara e autoimune de destruição das glândulas suprarrenais: A doença de Addison é diagnosticada através da medição da aldosterona (diminuida), renina (elevada), cortisol sérico (diminuido), e ACTH (diminuida) e com o teste de estimulação da ACTH. A doença de Addison leva a hipercalemia sobretudo através do hipoaldosteronismo. A doença manifesta-se de forma aguda como uma crise adrenal, sendo uma emergência devido ao choque circulatório. O tratamento agudo é com glucocorticóides em alta dose e tratamento de suporte. O tratamento a longo prazo é através da substituição dos glicocorticóides (hidrocortisona) e mineralocorticóides (fludrocortisona).
• Cetoacidose diabética (CAD): acidose grave causada por défice de insulina, geralmente no contexto de diabetes tipo 1: Apresenta-se com défice de K⁺corporal total (perdas urinárias por diurese osmótica/polúria); no entanto, o K⁺sérico será normal ou elevado. O tratamento é através da substituição da insulina seguida da suplementação com K⁺ quando os níveis plasmáticos diminuem. Mesmo que ocorra uma hipocalemia ligeira na apresentação, isto representa um grave défice total de K⁺ corporal, e o K⁺ plasmático diminuirá assim que for iniciada a perfusão de insulina. Nesta situação, o K⁺ deve ser substituído até o nível plasmático ser pelo menos 3,3 mEq/L antes de se iniciar a insulina.
• Paralisia periódica hipercalémica: uma doença genética rara autossómica dominante: A paralisia periódica hipercalémica caracteriza-se por ataques súbitos de fraqueza muscular e/ou paralisia devido à hipercalemia por trocas transcelulares graves de K⁺. Os ataques são despoletados por temperaturas frias, repouso após o exercício, e/ou ingestão de K⁺. Se a recuperação não for espontânea, o tratamento é através de agonistas β₂ inalatórios e terapias de remoção de K⁺ (por exemplo, furosemida, resinas permutadoras de catiões, diálise).
• Acidose tubular renal tipo IV (ATR): síndrome de diminuição da secreção urinária de K⁺ e de H⁺ nas células principais, resultando em acidose metabólica com anion gap normal e hipercalemia: As causas mais comuns incluem diabetes, AINEs, inibidores da calcineurina, heparina e doença de Addison. Diagnosticada através da história clínica e da medição do cortisol, renina e aldosterona séricos. O tratamento é através da substituição de mineralocorticóides (por exemplo, fludrocortisona). A hipercalemia geralmente não é grave, a menos que existam fatores predisponentes em simultâneo.