Hemotórax

Descrição Geral

Definição

Um hemotórax é definido como uma coleção de líquido, com hematócrito igual ou superior a 50%, acumulado no espaço entre as pleuras parietal e visceral.

Epidemiologia

• Nos Estados Unidos, cerca de 300.000 casos são relatados anualmente.
• Associado a trauma torácico e, particularmente, a acidentes de viação.
• O trauma torácico é observado em 60% dos politraumatizados.

Etiologia

A origem da hemorragia pode ser a parede torácica, o parênquima pulmonar, o coração ou os grandes vasos, podendo ser derivada de causas traumáticas ou não traumáticas.

Causas traumáticas:

• Lesão do parênquima pulmonar:
  • Causa mais comum
  • Mais frequentemente de tamanho pequeno (< 10%)
  • Muitas vezes autolimitado
• Lesão arterial:
  • Lesão da artéria intercostal (mais comum)
  • Lesão da artéria mamária interna
  • Lesão de grandes vasos (raro, mas potencialmente fatal)
• Iatrogénica:
  • Colocação de cateter venoso central
  • Colocação de dreno de toracostomia

Causas não traumáticas:

• Neoplasias malignas
• Fármacos anticoagulantes
• Coagulopatias
• Dissecção ou aneurisma da aorta
• Tuberculose e infeções necrotizantes

Fisiopatologia

Componente hemodinâmico:

Uma grande perda de volume de sangue (cada hemotórax pode conter até 40% do volume total de sangue circulante) para a pleura pode levar à diminuição da função cardíaca devido a:

• Diminuição da pré-carga por constrição da veia cava
• Aumento da restrição de movimento da parede cardíaca
• Aumento da pressão hidrostática, com consequente hipertensão pulmonar

Componente respiratório:

A acumulação de sangue na pleura diminui a capacidade vital funcional do pulmão por consequência de:

• Hipoventilação (diminuição do volume corrente)
• Incompatibilidade de ventilação/perfusão (V/Q)
• Desvio anatómico

Apresentação Clínica

Sintomas

• Dispneia
• Dor torácica

Sinais

• Sons respiratórios ausentes ou ↓ ipsilateralmente
• Desvio da traqueia
• Macicez à percussão
• Crepitações audíveis
• Sinais de choque hemorrágico em hemotórax grandes:
  • Hipotensão
  • Taquicardia
  • Taquipneia
  • Pressão venosa jugular ↓

Diagnóstico

O diagnóstico é estabelecido pela história clínica, exame objetivo e exames imagiológicos apropriados. Nos casos de trauma, o uso da avaliação primária é primordial para o diagnóstico e tratamento atempados.

Imagiologia

• Radiografia de tórax: melhor exame diagnóstico inicial
  • A radiografia em posição vertical mostra a deposição de camadas de sangue.
  • A radiografia em decúbito mostra nebulosidade ou opacidade (branco).
  • Pode também mostrar ar livre na presença de pneumotórax
• Ecografia dos pulmões (ecografia de tórax):
  • Parte do exame Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma (eFAST)
  • Pode ser realizado rapidamente
  • Pode mostrar a presença de fluido complexo na cavidade pleural
  • Mais sensível do que a radiografia de tórax na deteção de hemotórax, mas é dependente de operador
• Tomografia computadorizada (TC) de tórax — exame imagiológico de eleição:
  • Só deve ser realizado se o paciente estiver estável
  • A TC pode evidenciar outra patologia associada.
  • A angiografia por TC pode mostrar a origem da hemorragia.

Tratamento e Complicações

Tratamento

• Avaliação da via aérea, respiração e circulação (ABC) → administrar oxigénio a 100% → estabelecer acesso endovenoso (EV)
• Estabilizar o paciente (ressuscitação com fluidos e transfusão sanguínea, se necessário).
• Administrar agentes reversores de anticoagulação, se necessário.
• Administrar analgesia adequada ao nível de dor do paciente.
• Colocar dreno torácico (toracostomia) em casos de hemotórax de grande volume ou instabilidade hemodinâmica:
  • Dreno torácico inserido no 5º espaço intercostal ao nível da linha axilar média
  • Usado para drenar o hemotórax
  • Monitorizar o débito de volume drenado do hemotórax.
• A intervenção cirúrgica (toracotomia) é indicada quando:
  • Volume de sangue removido diretamente após a inserção de dreno torácico > 1.500 mL
  • Elevado débito contínuo de volume drenado → drenagem de > 1 L (1.000 mL) de sangue em 4 horas ou > 200 mL/hora por 3 horas consecutivas

Complicações

• Ventilação comprometida no lado afetado:
  • Consequente dificuldade respiratória
  • Pode requerer intubação
• Empiema:
  • A coleção de sangue retido desenvolve uma infeção bacteriana.
  • 5% dos casos
• Fibrotórax:
  • Formação de tecido cicatricial no interior dos pulmões, devido à irritação causada pelo sangue
  • 1% dos casos

Diagnóstico Diferencial

• Pneumotórax: coleção anómala de ar no espaço pleural, devido a uma laceração pulmonar. Os tipos de pneumotórax incluem pneumotórax espontâneo e pneumotórax traumático. Os pacientes apresentam dispneia, dor torácica, diminuição do murmúrio vesicular e hiperressonância à percussão. O tratamento compreende a descompressão com agulha e a colocação de dreno torácico.
• Derrame pleural: acumulação de líquido na cavidade pleural. O derrame pleural pode ser causado por muitas condições, incluindo infeção, neoplasia maligna e insuficiência cardíaca. Os sintomas podem incluir dor torácica, tosse, dispneia e ortopneia. O diagnóstico é feito por exame imagiológico, e a análise do líquido pleural pode ajudar a determinar a etiologia. O tratamento depende da condição subjacente e da gravidade clínica, mas pode incluir monitorização, toracocentese, colocação de dreno torácico ou cirurgia.
• Atelectasia: condição caracterizada pelo colapso dos alvéolos e, eventualmente, colapso pulmonar lobar e obstrução completa. Os pacientes apresentam dificuldade respiratória (dispneia, taquipneia, taquicardia) e hipoxemia. O exame físico pulmonar revela macicez à percussão e diminuição dos sons respiratórios. A radiografia de tórax mostra opacificação pulmonar. O tratamento visa o suporte ventilatório.
• Embolia pulmonar (EP): obstrução das artérias pulmonares, na maioria das vezes devido à migração de trombo do sistema venoso profundo. Os sinais e sintomas incluem dor torácica pleurítica, dispneia, taquipneia e taquicardia. Casos graves são fatais. A TC de tórax com angiografia é o principal método de diagnóstico. O tratamento inclui oxigenoterapia, anticoagulação e terapêutica trombolítica em pacientes instáveis.