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Hemotórax

Um hemotórax é uma coleção de sangue na cavidade pleural. O hemotórax ocorre, mais frequentemente, devido a lesões nas artérias intercostais, ou a uma laceração pulmonar após trauma torácico. O hemotórax pode ocorrer como complicação de uma doença subjacente. Pode ainda ser espontâneo ou iatrogénico. Hemotórax de grandes volumes podem ser fatais, levando ao colapso pulmonar. Os pacientes apresentam dispneia e dor torácica. Os achados ao exame objetivo incluem hipotensão, taquicardia, diminuição dos sons pulmonares e macicez à percussão do tórax. O diagnóstico é feito por radiografia de tórax na posição vertical. O tratamento é por drenagem com dreno de toracostomia, cirurgia toracoscópica videoassistida (CTVA) ou toracotomia, na presença de hemotórax maciço ou hemorragia persistente.

Última atualização: 19 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

Um hemotórax é definido como uma coleção de líquido, com hematócrito igual ou superior a 50%, acumulado no espaço entre as pleuras parietal e visceral.

Epidemiologia

  • Nos Estados Unidos, cerca de 300.000 casos são relatados anualmente.
  • Associado a trauma torácico e, particularmente, a acidentes de viação.
  • O trauma torácico é observado em 60% dos politraumatizados.

Etiologia

A origem da hemorragia pode ser a parede torácica, o parênquima pulmonar, o coração ou os grandes vasos, podendo ser derivada de causas traumáticas ou não traumáticas.

Causas traumáticas:

  • Lesão do parênquima pulmonar:
    • Causa mais comum
    • Mais frequentemente de tamanho pequeno (< 10%)
    • Muitas vezes autolimitado
  • Lesão arterial:
    • Lesão da artéria intercostal (mais comum)
    • Lesão da artéria mamária interna
    • Lesão de grandes vasos (raro, mas potencialmente fatal)
  • Iatrogénica:
    • Colocação de cateter venoso central
    • Colocação de dreno de toracostomia

Causas não traumáticas:

  • Neoplasias malignas
  • Fármacos anticoagulantes
  • Coagulopatias
  • Dissecção ou aneurisma da aorta
  • Tuberculose e infeções necrotizantes

Fisiopatologia

Componente hemodinâmico:

Uma grande perda de volume de sangue (cada hemotórax pode conter até 40% do volume total de sangue circulante) para a pleura pode levar à diminuição da função cardíaca devido a:

  • Diminuição da pré-carga por constrição da veia cava
  • Aumento da restrição de movimento da parede cardíaca
  • Aumento da pressão hidrostática, com consequente hipertensão pulmonar

Componente respiratório:

A acumulação de sangue na pleura diminui a capacidade vital funcional do pulmão por consequência de:

  • Hipoventilação (diminuição do volume corrente)
  • Incompatibilidade de ventilação/perfusão (V/Q)
  • Desvio anatómico

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Apresentação Clínica

Sintomas

  • Dispneia
  • Dor torácica

Sinais

  • Sons respiratórios ausentes ou ↓ ipsilateralmente
  • Desvio da traqueia
  • Macicez à percussão
  • Crepitações audíveis
  • Sinais de choque hemorrágico em hemotórax grandes:
    • Hipotensão
    • Taquicardia
    • Taquipneia
    • Pressão venosa jugular ↓

Diagnóstico

O diagnóstico é estabelecido pela história clínica, exame objetivo e exames imagiológicos apropriados. Nos casos de trauma, o uso da avaliação primária é primordial para o diagnóstico e tratamento atempados.

Imagiologia

  • Radiografia de tórax: melhor exame diagnóstico inicial
    • A radiografia em posição vertical mostra a deposição de camadas de sangue.
    • A radiografia em decúbito mostra nebulosidade ou opacidade (branco).
    • Pode também mostrar ar livre na presença de pneumotórax
  • Ecografia dos pulmões (ecografia de tórax):
    • Parte do exame Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma (eFAST)
    • Pode ser realizado rapidamente
    • Pode mostrar a presença de fluido complexo na cavidade pleural
    • Mais sensível do que a radiografia de tórax na deteção de hemotórax, mas é dependente de operador
  • Tomografia computadorizada (TC) de tórax — exame imagiológico de eleição:
    • Só deve ser realizado se o paciente estiver estável
    • A TC pode evidenciar outra patologia associada.
    • A angiografia por TC pode mostrar a origem da hemorragia.

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Tratamento e Complicações

Tratamento

Gerenciamento de hemotórax

Algoritmo de abordagem terapêutica ao hemotórax

ATLS: Advanced Trauma Life Support (Suporte Avançado de Vida em Trauma)
CXR: chest X-ray (radiografia de tórax)
Hb: hemoglobin (hemoglobina)
HCT: hematocrit (hematócrito)
INR: international normalized ratio
PTT: prothrombin time (tempo de protrombina)
VATS: video-assisted thoracoscopic surgery (cirurgia toracoscópica videoassistida)

Imagem por Lecturio.
  • Avaliação da via aérea, respiração e circulação (ABC) → administrar oxigénio a 100% → estabelecer acesso endovenoso (EV)
  • Estabilizar o paciente (ressuscitação com fluidos e transfusão sanguínea, se necessário).
  • Administrar agentes reversores de anticoagulação, se necessário.
  • Administrar analgesia adequada ao nível de dor do paciente.
  • Colocar dreno torácico (toracostomia) em casos de hemotórax de grande volume ou instabilidade hemodinâmica:
    • Dreno torácico inserido no 5º espaço intercostal ao nível da linha axilar média
    • Usado para drenar o hemotórax
    • Monitorizar o débito de volume drenado do hemotórax.
  • A intervenção cirúrgica (toracotomia) é indicada quando:
    • Volume de sangue removido diretamente após a inserção de dreno torácico > 1.500 mL
    • Elevado débito contínuo de volume drenado → drenagem de > 1 L (1.000 mL) de sangue em 4 horas ou > 200 mL/hora por 3 horas consecutivas
Toracotomia

Como inserir um dreno torácico
Ilustração, passo a passo, sobre como inserir um dreno torácico para remoção de líquido acumulado no espaço pleural

Imagem por Lecturio.

Complicações

  • Ventilação comprometida no lado afetado:
    • Consequente dificuldade respiratória
    • Pode requerer intubação
  • Empiema:
    • A coleção de sangue retido desenvolve uma infeção bacteriana.
    • 5% dos casos
  • Fibrotórax:
    • Formação de tecido cicatricial no interior dos pulmões, devido à irritação causada pelo sangue
    • 1% dos casos

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Diagnóstico Diferencial

  • Pneumotórax: coleção anómala de ar no espaço pleural, devido a uma laceração pulmonar. Os tipos de pneumotórax incluem pneumotórax espontâneo e pneumotórax traumático. Os pacientes apresentam dispneia, dor torácica, diminuição do murmúrio vesicular e hiperressonância à percussão. O tratamento compreende a descompressão com agulha e a colocação de dreno torácico.
  • Derrame pleural: acumulação de líquido na cavidade pleural. O derrame pleural pode ser causado por muitas condições, incluindo infeção, neoplasia maligna e insuficiência cardíaca. Os sintomas podem incluir dor torácica, tosse, dispneia e ortopneia. O diagnóstico é feito por exame imagiológico, e a análise do líquido pleural pode ajudar a determinar a etiologia. O tratamento depende da condição subjacente e da gravidade clínica, mas pode incluir monitorização, toracocentese, colocação de dreno torácico ou cirurgia.
  • Atelectasia: condição caracterizada pelo colapso dos alvéolos e, eventualmente, colapso pulmonar lobar e obstrução completa. Os pacientes apresentam dificuldade respiratória (dispneia, taquipneia, taquicardia) e hipoxemia. O exame físico pulmonar revela macicez à percussão e diminuição dos sons respiratórios. A radiografia de tórax mostra opacificação pulmonar. O tratamento visa o suporte ventilatório.
  • Embolia pulmonar (EP): obstrução das artérias pulmonares, na maioria das vezes devido à migração de trombo do sistema venoso profundo. Os sinais e sintomas incluem dor torácica pleurítica, dispneia, taquipneia e taquicardia. Casos graves são fatais. A TC de tórax com angiografia é o principal método de diagnóstico. O tratamento inclui oxigenoterapia, anticoagulação e terapêutica trombolítica em pacientes instáveis.

Referências

  1. Le, T., & Bhushan, V. (2015). First Aid for the USMLE Step 1 2019. New York: McGraw-Hill Medical.
  2. Broderick, S.R. (2013). Hemothorax: Etiology, diagnosis, and management. Thorac Surg Clin. Feb. 23 (1):89–96, vi-vii.
  3. Legome, E. (2019). Initial evaluation and management of blunt thoracic trauma in adults. UpToDate. Retrieved December 8th, 2020 from https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-blunt-thoracic-trauma-in-adults 
  4. Richardson, J.D., Miller, F.B., Carrillo, E.H., & Spain, D.A. (1996). Complex thoracic injuries. Surg Clin North Am. Aug. 76 (4):725–48.
  5. Chou, Y.P., Kuo, L.C., Soo, K.M., Tarng, Y.W., Chiang, H.I., Huang, F.D., et al. (2014). The role of repairing lung lacerations during video-assisted thoracoscopic surgery evacuations for retained haemothorax caused by blunt chest trauma. Eur J Cardiothorac Surg. Jul. 46 (1):107–11.
  6. Boersma, W.G., Stigt, J.A., & Smit, H.J. (2010). Treatment of hemothorax. Respir Med. Nov;104(11):1583-7. doi: 10.1016/j.rmed.2010.08.006. PMID: 20817498.

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