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Hemotórax

Un hemotórax es una acumulación de sangre en la cavidad pleural. El hemotórax ocurre con mayor frecuencia debido al daño de las arterias intercostales o por una laceración pulmonar después de un traumatismo torácico. El hemotórax también puede ocurrir como complicación de una enfermedad, o puede ser espontáneo o iatrogénico. Los hemotórax grandes pueden poner en peligro la vida al provocar colapso pulmonar. Los pacientes presentan disnea y dolor torácico. Los hallazgos del examen físico incluyen hipotensión, taquicardia, disminución de los ruidos pulmonares y matidez a la percusión del tórax. El diagnóstico se realiza mediante una radiografía de tórax en bipedestación. El tratamiento implica drenaje pleural, cirugía toracoscópica asistida por video o toracotomía cuando hay un hemotórax masivo o hemorragia persistente.

Última actualización: 1 Abr, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

Un hemotórax se define como una colección de líquido con un hematocrito de al menos 50% acumulado en el espacio potencial entre la pleura parietal y visceral de los pulmones.

Epidemiología

  • En Estados Unidos, se reportan anualmente un estimado de 300 000 casos.
  • Asociado con traumatismo torácico y, particularmente, con accidentes automovilísticos
  • El traumatismo torácico es visto en el 60% de los politraumatismos

Etiología

La fuente de sangre puede ser la pared torácica, el parénquima pulmonar, el corazón o los grandes vasos por causas tanto traumáticas como no traumáticas.

Causas traumáticas:

  • Lesión del parénquima pulmonar:
    • Causa más común
    • Comúnmente es pequeña (< 10%)
    • A menudo autolimitada
  • Lesión arterial:
    • Lesión de la arteria intercostal (más común)
    • Lesión de la arteria mamaria interna
    • Grandes vasos (raro, pero potencialmente mortal)
  • Iatrogénica:
    • Colocación de catéter venoso central
    • Colocación de drenaje pleural

Causas no traumáticas:

  • Malignidad
  • Medicamentos anticoagulantes
  • Coagulopatías
  • Disección o aneurisma aórtico
  • Tuberculosis e infecciones necrosantes

Fisiopatología

Componente hemodinámico:

La pérdida de gran volumen (cada hemotórax puede contener hasta el 40% del volumen total de sangre circulante) hacia la pleura puede provocar una disminución de la función cardíaca debido a:

  • Disminución de la precarga por constricción de la vena cava
  • Aumento de la restricción del movimiento de la pared cardíaca
  • Aumento de la presión hidrostática que conduce a hipertensión pulmonar

Componente respiratorio:

La acumulación de sangre en la pleura disminuye la capacidad vital funcional de los pulmones al:

  • Causar hipoventilación (disminución del volumen corriente)
  • Crear un desajuste de ventilación/perfusión (V/Q)
  • Conducir a una derivación anatómica

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Presentación Clínica

Síntomas

  • Disnea
  • Dolor torácico

Signos

  • Sonidos respiratorios ipsilaterales ausentes o ↓
  • Desviación traqueal
  • Matidez a la percusión
  • Crepitación
  • Signos de shock hemorrágico en grandes hemotórax:
    • Hipotensión
    • Taquicardia
    • Taquipnea
    • ↓ Presión venosa yugular

Diagnóstico

El diagnóstico se establece utilizando los antecedentes, el examen físico y la imagenología apropiada. En casos de traumatismo, el uso de la evaluación primaria es primordial para un rápido diagnóstico y tratamiento.

Imagenología

  • Radiografía de tórax: mejor estudio diagnóstico inicial
    • La imagenología en bipedestación muestra niveles de sangre.
    • La imagenología en decúbito supino muestra turbidez u opacidad (blanqueamiento).
    • También puede mostrar aire libre si hay un neumotórax.
  • Ultrasonido pulmonar (ultrasonido de tórax):
    • Parte de la Evaluación Enfocada Extendida con Ultrasonido para Trauma
    • Puede ser obtenido rápidamente
    • Puede mostrar líquido complejo en la cavidad pleural.
    • Más sensible que una radiografía de tórax para detectar un hemotórax, pero depende del técnico
  • Tomografía computarizada (TC) de tórax—opción imagenológica de elección:
    • Solo debe obtenerse si el paciente está estable
    • La TC puede mostrar otra patología asociada.
    • La angiografía por TC puede mostrar el origen del sangrado.

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Tratamiento y Complicaciones

Tratamiento

Manejo del hemotórax

Algoritmo de tratamiento del hemotórax

ATLS: Soporte Vital Avanzado para Traumatismos (por sus siglas en inglés)
CXR: Radiografía de tórax (por sus siglas en inglés)
Hb: Hemoglobina
HCT: hematocrito
INR: razón internacional normalizada (por sus siglas en inglés)
PTT: tiempo de protrombina (por sus siglas en inglés)
VATS: cirugía toracoscópica asistida por video (por sus siglas en inglés)

Imagen por Lecturio.
  • Evaluación de la vía aérea, la respiración y la circulación (ABC, por sus siglas en inglés) → administrar oxígeno al 100 % → establecer un acceso intravenoso
  • Estabilizar al paciente (reanimación con líquidos y transfusión de sangre, según sea necesario).
  • Revertir los anticoagulantes, si es necesario.
  • Proporcionar analgesia adecuada al nivel de dolor del paciente.
  • Insertar un drenaje pleural para hemotórax grandes o en un paciente inestable:
    • Drenaje pleural insertado en la línea medioaxilar en el 5to espacio intercostal
    • Se utiliza para drenar el hemotórax.
    • Monitorear el gasto del hemotórax.
  • La intervención quirúrgica (toracotomía) está indicada cuando:
    • Se evacúan > 1 500 mL de sangre directamente después de insertar un drenaje pleural
    • Alto gasto continuo → recolección de > 1 L (1 000 mL) de sangre en 4 horas o > 200 mL/hora durante 3 horas consecutivas
Toracostomía

Cómo insertar un drenaje pleural
Ilustración paso a paso sobre cómo insertar un drenaje pleural para drenar la acumulación de líquido del espacio pleural

Imagen por Lecturio.

Complicaciones

  • Deterioro de la ventilación en el lado afectado:
    • Conduce a dificultad respiratoria
    • Puede requerir intubación
  • Empiema:
    • La colección de sangre retenida desarrolla una infección bacteriana.
    • 5% de los casos
  • Fibrotórax:
    • Formación de tejidos cicatriciales dentro de los pulmones debido a la irritación por la sangre
    • 1% de los casos

Diagnóstico Diferencial

  • Neumotórax: acumulación anormal de aire en el espacio pleural debido a la laceración de los pulmones. Los tipos de neumotórax incluyen neumotórax espontáneo y neumotórax traumático. Los pacientes presentan disnea, dolor torácico, disminución de los ruidos respiratorios e hiperresonancia a la percusión. El tratamiento incluye descompresión con aguja y colocación de un drenaje pleural.
  • Derrame pleural: acumulación de líquido en la cavidad pleural. Puede ser causado por muchas afecciones, incluidas infecciones, tumores malignos e insuficiencia cardíaca. Los síntomas incluyen dolor torácico, disnea y ortopnea. El diagnóstico se realiza con imagenología, y el análisis del líquido pleural ayuda a determinar la etiología. El tratamiento depende de la afección subyacente y la gravedad, pero puede incluir monitoreo, toracocentesis, colocación de un drenaje pleural o cirugía.
  • Atelectasia: afección caracterizada por el colapso de los alvéolos y, eventualmente, colapso del lóbulo pulmonar y obstrucción completa. Los pacientes presentan dificultad respiratoria (disnea, taquipnea, taquicardia) e hipoxemia. El examen físico de los pulmones revela matidez a la percusión y disminución de los ruidos respiratorios. La radiografía de tórax muestra opacificación pulmonar. El tratamiento está dirigido al soporte ventilatorio.
  • Tromboembolismo pulmonar (TEP): obstrucción de las arterias pulmonares, frecuentemente debido a la migración de trombos desde el sistema venoso profundo. Los signos y síntomas incluyen dolor torácico pleurítico, disnea, taquipnea y taquicardia. Los casos graves son potencialmente mortales. La TC de tórax con angiografía es el principal método de diagnóstico. El tratamiento incluye oxigenación, anticoagulación y terapia trombolítica para pacientes inestables.

Referencias

  1. Le, T., & Bhushan, V. (2015). First Aid for the USMLE Step 1 2019. New York: McGraw-Hill Medical.
  2. Broderick, S.R. (2013). Hemothorax: Etiology, diagnosis, and management. Thorac Surg Clin. Feb. 23 (1):89–96, vi-vii.
  3. Legome, E. (2019). Initial evaluation and management of blunt thoracic trauma in adults. UpToDate. Retrieved December 8th, 2020 from https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-blunt-thoracic-trauma-in-adults 
  4. Richardson, J.D., Miller, F.B., Carrillo, E.H., & Spain, D.A. (1996). Complex thoracic injuries. Surg Clin North Am. Aug. 76 (4):725–48.
  5. Chou, Y.P., Kuo, L.C., Soo, K.M., Tarng, Y.W., Chiang, H.I., Huang, F.D., et al. (2014). The role of repairing lung lacerations during video-assisted thoracoscopic surgery evacuations for retained haemothorax caused by blunt chest trauma. Eur J Cardiothorac Surg. Jul. 46 (1):107–11.
  6. Boersma, W.G., Stigt, J.A., & Smit, H.J. (2010). Treatment of hemothorax. Respir Med. Nov;104(11):1583-7. doi: 10.1016/j.rmed.2010.08.006. PMID: 20817498.

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