Hemorroidas

Descrição Geral

Definição

As hemorroidas são estruturas vasculares tumefactas normais do canal anorretal.

• Almofadas vasculares que auxiliam a passagem das fezes:
  • Originam-se de anastomoses arteriovenosas no tecido conjuntivo
  • Composto por tecido vascular, músculo liso e tecido conjuntivo
• Almofadas venosas com um suprimento vascular abundante
• Drenam nas veias hemorroidárias superior e inferior

Epidemiologia

• Estimativa da prevalência mundial: 4,4%
• A prevalência aumenta com a idade: pico aos 45-65 anos
• As hemorroidas afetam até 10 milhões de doentes nos Estados Unidos por ano.
  • Mais de ⅓ desses doentes procuram uma observação médica.
  • Cerca de 40% são assintomáticos.
• Sem predileção sexual conhecida
• Mais frequentemente presente em:
  • Pessoas de nível socioeconómico mais alto
  • Moradores de zonas rurais
  • População branca

Etiologia

• Diminuição do retorno venoso com aumento da pressão, ingurgitando as hemorroidas:
  • Esforço abdominal durante a defecação
  • Compressão anatómica relacionada com a gravidez
  • Enfraquecimento relacionado com o envelhecimento das estruturas de suporte pélvico
  • Sentar na sanita por longos períodos
• Hipertensão portal com varizes anorretais: geralmente no reto médio, onde o sistema porta e as veias retais inferiores/médias comunicam
• Outros fatores de risco:
  • Diarreia crónica
  • Obstipação
  • Neoplasia maligna do cólon
  • Doença inflamatória intestinal
  • Obesidade
  • Lesão da medula espinhal
  • Cirurgia retal
  • Episiotomia
  • Relação sexual anal

Fisiopatologia

Patogénese

• As hemorroidas tornam-se sintomáticas quando aumentadas, inflamadas, trombosadas ou prolapsadas.
• As veias hemorroidárias localizam-se na camada submucosa do reto inferior.
  • Surgem de um plexo ou almofada de anastomoses arteriovenosas dilatadas e tecido conjuntivo
  • Podem ser de localização externa ou interna com base na posição em relação à linha denteada

Hemorroidas externas

• Abaixo da linha denteada (pectinea)
• Surgem do plexo hemorroidário inferior
• Cobertas por epitélio escamoso modificado com recetores somáticos de dor
• Inervadas pelo nervo pudendo e pelo plexo sagrado
• Patogénese da trombose aguda:
  • Dor extrema causada por distensão e edema da pele
  • Causada por esforço abdominal, diarreia ou obstipação
  • Pode persistir como marcas de excesso de pele após a cicatrização
  • Geralmente dura de 7 a 14 dias

Hemorroidas internas

• Acima da linha denteada
• Patogénese incerta; as teorias possíveis incluem:
  • Deterioração do tecido conjuntivo que serve de ancoragem às hemorroidas
  • Hipertrofia ou aumento do tónus do esfíncter anal interno
  • Distensão arteriovenosa anormal dentro das almofadas hemorroidárias
  • Dilatação anormal do plexo venoso hemorroidário interno
• Não supridas por nervos sensitivos somáticos; geralmente indolores

Apresentação Clínica

Hemorroidas externas

• Hemorragia retal aguda e dolorosa associada à evacuação
• Dor perianal:
  • Provavelmente causada por trombose aguda
  • Hemorroidas prolapsadas ou estranguladas
• Massa dolorosa ou sensação de plenitude retal
• Também podem ter marcas na pele dolorosas e irritadas (pele fibrótica redundante) perto do reto

Hemorroidas internas

• Geralmente indolores, com hemorragia vermelha viva pelo reto associada à evacuação
• Podem associar-se a secreção mucosa e a prurido da pele perianal
• Podem associar-se a incontinência fecal com perdas involuntárias de fezes
• Sensação de humidade ou plenitude na área perianal nas hemorroidas internas prolapsadas

Diagnóstico

Exame objetivo

• Melhor posição do doente: decúbito lateral esquerdo, com os joelhos ao peito
• Na inspeção, verificar:
  • Fissuras, dermatite, marcas na pele, trombose
  • Se a sensibilidade está intacta (a anoderme dobra e contrai)
  • Sinais de infeção ou de abcessos
  • Prolapso: massa azul e dolorosa à volta do ânus
• No toque retal, verificar:
  • Úlceras, massas, dor
  • Secreção (por exemplo, muco), sangue
  • Tónus retal
  • Hemorroidas internas (palpáveis quando trombosadas)
• Classificação das hemorroidas internas:
  • Grau I: vasos hemorroidários proeminentes sem prolapso
  • Grau II: prolapso com a manobra de Valsalva e redução espontânea
  • Grau III: prolapso com a manobra de Valsalva e necessidade de redução manual
  • Grau IV: prolapso crónico com redução manual ineficaz

Estudos e procedimentos laboratoriais

• Solicitar o hemograma completo na suspeita de anemia ou défice de ferro.
• Procedimentos:
  • Anoscopia quando não se deteta nenhuma hemorroida no exame objetivo:
    • Procedimento rápido realizado no leito, com visualização direta
    • Avalia o canal anal e o reto distal.
    • As hemorroidas internas aparecem como veias azul-púrpura salientes.
    • As hemorroidas externas trombosadas causam dor de forma aguda e têm uma cor roxa.
  • Sigmoidoscopia flexível ou colonoscopia consoante os fatores de risco para hemorragia retal:
    • Doentes com > 40 anos com fatores de risco para cancro colorretal
    • Doentes com > 45 anos sem uma colonoscopia dos últimos 10 anos
    • Hemorragia retal incomum, improvável de ser causada por hemorroidas

Tratamento

Abordagem terapêutica

• Tratar apenas os doentes sintomáticos.
• Aconselhar modificações na dieta, tais como evitar alimentos ricos em gordura.
• Distinguir entre hemorroidas externas e internas:
  • Inervação visceral das hemorroidas internas → menos dolorosas
  • Inervação somática das hemorroidas externas → sensíveis à dor, portanto, geralmente exigem uma abordagem cirúrgica com anestesia se o tratamento inicial falhar
• Avaliar a necessidade de tratamento emergente ou não emergente:
  • Cuidados de emergência:
    • Excisão de hemorroidas externas trombosadas agudas.
    • Instilar anestésico local e realizar uma excisão elíptica da hemorroida trombosada.
    • Se já passaram 72 horas ou mais do início dos sintomas → tratamento conservador
  • Tratamento conservador (para hemorroidas internas grau I e externas não trombosadas):
    • Banhos quentes para relaxar o esfíncter anal
    • Melhorar os hábitos de casa de banho, evitando ficar sentado por muito tempo.
    • Gelo na trombose aguda
    • Aumentar a ingestão de fibras e líquidos.
    • Laxantes, como o docusato de sódio
    • Analgésicos tópicos, como a lidocaína
    • Corticoides tópicos
    • Nifedipina e nitroglicerina tópicas para aliviar os espasmos do esfíncter anal

Procedimentos não cirúrgicos

Os procedimentos listados a seguir são utilizados nas hemorroidas internas graus I e II que não respondem ao tratamento conservador.

• Laqueção elástica (banda de borracha):
  • Banda colocada através do anoscópio; causa necrose tecidual
  • A hemorroida desaparece em 1-2 semanas.
• Eletrocoagulação:
  • O eletrocautério bipolar coagula o tecido hemorroidário.
  • Excelente controlo da dor
• Escleroterapia:
  • Indicado para hemorroidas internas precoces
  • Fornece esclerose química
  • Maiores taxas de dor pós-tratamento e de recorrência
  • Não é frequentemente utilizado
• Crioterapia: congelamento de hemorroidas
• Ablação por ondas de rádio e laser com laqueação por sutura:
  • Caro, mas eficaz nas hemorroidas prolapsadas
  • Associa-se a recorrência

Contraindicações:

• Coagulopatia
• Hipertensão portal
• SIDA e outras patologias com imunodeficiência
• Doença inflamatória intestinal (DII)
• Gravidez e puerpério imediato
• Fissura grande ou infeção
• Tumor
• Prolapso da parede retal

Tratamento cirúrgico

Hemorroidectomia:

• Abordagem aberta ou minimamente invasiva por laser
• Indicada na falência dos restantos tratamentos
• Hemorroidas sintomáticas grau III e IV ou hemorroidas externas graves
• Presença de outras alterações locais

Outras opções:

• Hemorroidopexia:
  • Para hemorroidas internas grandes prolapsadas
  • Requer um dispositivo especializado
• Desarterialização hemorroidária transanal guiada por Doppler:
  • Para hemorroidas prolapsadas grau II
  • O dispositivo identifica e subsequentemente laqueia o fornecimento sanguíneo.

Diagnóstico diferencial

• Fissura anal: uma rutura superficial da anoderme, associada a obstipação, traumatismo ou DII: os doentes apresentam dor retal durante a evacuação, sangue vermelho vivo e espasmo anal. O diagnóstico é realizado através da história clínica e exame objetivo. O tratamento é geralmente conservador e inclui o aumento da ingestão de líquidos e fibras, banhos de assento com água morna e laxantes. A nifedipina tópica ajuda com os espasmos anais e os anestésicos locais controlam a dor.
• Proctite aguda: inflamação da mucosa retal, causada por antibióticos, DSTs ou doenças autoimunes gastrointestinais: Os doentes podem apresentar dor anal e retal, diarreia, dor abdominal, secreção mucosa, hemorragia retal e tenesmo. O diagnóstico é feito através da história clínica, exame objetivo e da investigação etiológica, por exemplo, a inflamação induzida por infeção ou radiação. O tratamento visa o controlo dos sintomas, bem como o tratamento do fator desencadeante. Se se relacionar com infeção, o metronidazol é o mais frequentemente utilizado.
• Cancro colorretal: processo oncológico do cólon e/ou reto, onde os doentes apresentam geralmente hemorragia retal indolor com a evacuação: o cancro colorretal pode manifestar-se com perda de peso, uma massa retal, dor abdominal e/ou anemia. O diagnóstico é feito através da apresentação clínica, exame objetivo, colonoscopia e TC axial. O tratamento é multimodal, com uma combinação de cirurgia e quimioterapia consoante o estadiamento da doença.