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Hemorroidas

As hemorroidas são almofadas vasculares normais presentes no canal anal, compostas por tecido vascular dilatado, músculo liso e tecido conjuntivo. Elas não causam problemas, a menos que estejam aumentadas, inflamadas, trombosadas ou prolapsadas. Os doentes apresentam geralmente uma hemorragia retal de sangue vermelho vivo, ou podem ter dor, prurido perianal ou uma massa palpável. Os fatores de risco incluem a história familiar, dieta pobre em fibras e a obstipação. Os dois principais tipos de hemorroidas são as externas, geralmente associadas a dor perianal, e as internas, tipicamente indolores. As principais ferramentas de diagnóstico são a história clínica, exame objetivo e procedimentos endoscópicos, se indicados para investigação adicional. Se a sintomatologia for aguda, pode realizar-se excisão das hemorroidas externas. Caso contrário, é recomendado o tratamento conservador. Os métodos cirúrgicos são reservados para hemorroidas mais graves ou que não respondem ao tratamento primário.

Última atualização: 7 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

As hemorroidas são estruturas vasculares tumefactas normais do canal anorretal.

  • Almofadas vasculares que auxiliam a passagem das fezes:
    • Originam-se de anastomoses arteriovenosas no tecido conjuntivo
    • Composto por tecido vascular, músculo liso e tecido conjuntivo
  • Almofadas venosas com um suprimento vascular abundante
  • Drenam nas veias hemorroidárias superior e inferior

Epidemiologia

  • Estimativa da prevalência mundial: 4,4%
  • A prevalência aumenta com a idade: pico aos 45-65 anos
  • As hemorroidas afetam até 10 milhões de doentes nos Estados Unidos por ano.
    • Mais de ⅓ desses doentes procuram uma observação médica.
    • Cerca de 40% são assintomáticos.
  • Sem predileção sexual conhecida
  • Mais frequentemente presente em:
    • Pessoas de nível socioeconómico mais alto
    • Moradores de zonas rurais
    • Raça caucasiana

Etiologia

  • Diminuição do retorno venoso com aumento da pressão, ingurgitando as hemorroidas:
    • Esforço abdominal durante a defecação
    • Compressão anatómica relacionada com a gravidez
    • Enfraquecimento relacionado com o envelhecimento das estruturas de suporte pélvico
    • Sentar na sanita por longos períodos
  • Hipertensão portal com varizes anorretais: geralmente no reto médio, onde o sistema porta e as veias retais inferiores/médias comunicam
  • Outros fatores de risco:
    • Diarreia crónica
    • Obstipação
    • Neoplasia maligna do cólon
    • Doença inflamatória intestinal
    • Obesidade
    • Lesão da medula espinhal
    • Cirurgia retal
    • Episiotomia
    • Relação sexual anal
Hemorroidas externas e internas

Representação de hemorroidas internas, acima da linha denteada, e de hemorroidas externas, provavelmente causando dor, abaixo da linha denteada

Imagem :  “Anus with hemorrhoids” pelo Bruce Blaus. Licença: CC BY 3.0

Fisiopatologia

Patogénese

  • As hemorroidas tornam-se sintomáticas quando aumentadas, inflamadas, trombosadas ou prolapsadas.
  • As veias hemorroidárias localizam-se na camada submucosa do reto inferior.
    • Surgem de um plexo ou almofada de anastomoses arteriovenosas dilatadas e tecido conjuntivo
    • Podem ser de localização externa ou interna com base na posição em relação à linha denteada

Hemorroidas externas

  • Abaixo da linha denteada (pectinea)
  • Surgem do plexo hemorroidário inferior
  • Cobertas por epitélio escamoso modificado com recetores somáticos de dor
  • Inervadas pelo nervo pudendo e pelo plexo sagrado
  • Patogénese da trombose aguda:
    • Dor extrema causada por distensão e edema da pele
    • Causada por esforço abdominal, diarreia ou obstipação
    • Pode persistir como marcas de excesso de pele após a cicatrização
    • Geralmente dura de 7 a 14 dias

Hemorroidas internas

  • Acima da linha denteada
  • Patogénese incerta; as teorias possíveis incluem:
    • Deterioração do tecido conjuntivo que serve de ancoragem às hemorroidas
    • Hipertrofia ou aumento do tónus do esfíncter anal interno
    • Distensão arteriovenosa anormal dentro das almofadas hemorroidárias
    • Dilatação anormal do plexo venoso hemorroidário interno
  • Não supridas por nervos sensitivos somáticos; geralmente indolores
Anatomia do canal anal

Anatomia do canal anal:
Na imagem observa-se a linha pectinea (denteada), que marca a área que separa a origem das hemorroidas externas (abaixo da linha denteada) e internas (acima da linha denteada).

Imagem por Lecturio.

Apresentação Clínica

Hemorroidas externas

  • Hemorragia retal aguda e dolorosa associada à evacuação
  • Dor perianal:
    • Provavelmente causada por trombose aguda
    • Hemorroidas prolapsadas ou estranguladas
  • Massa dolorosa ou sensação de plenitude retal
  • Também podem ter marcas na pele dolorosas e irritadas (pele fibrótica redundante) perto do reto

Hemorroidas internas

  • Geralmente indolores, com hemorragia vermelha viva pelo reto associada à evacuação
  • Podem associar-se a secreção mucosa e a prurido da pele perianal
  • Podem associar-se a incontinência fecal com perdas involuntárias de fezes
  • Sensação de humidade ou plenitude na área perianal nas hemorroidas internas prolapsadas

Diagnóstico

Exame objetivo

  • Melhor posição do doente: decúbito lateral esquerdo, com os joelhos ao peito
  • Na inspeção, verificar:
    • Fissuras, dermatite, marcas na pele, trombose
    • Se a sensibilidade está intacta (a anoderme dobra e contrai)
    • Sinais de infeção ou de abcessos
    • Prolapso: massa azul e dolorosa à volta do ânus
  • No toque retal, verificar:
    • Úlceras, massas, dor
    • Secreção (por exemplo, muco), sangue
    • Tónus retal
    • Hemorroidas internas (palpáveis quando trombosadas)
  • Classificação das hemorroidas internas:
    • Grau I: vasos hemorroidários proeminentes sem prolapso
    • Grau II: prolapso com a manobra de Valsalva e redução espontânea
    • Grau III: prolapso com a manobra de Valsalva e necessidade de redução manual
    • Grau IV: prolapso crónico com redução manual ineficaz

Estudos e procedimentos laboratoriais

  • Solicitar o hemograma completo na suspeita de anemia ou défice de ferro.
  • Procedimentos:
    • Anoscopia quando não se deteta nenhuma hemorroida no exame objetivo:
      • Procedimento rápido realizado no leito, com visualização direta
      • Avalia o canal anal e o reto distal.
      • As hemorroidas internas aparecem como veias azul-púrpura salientes.
      • As hemorroidas externas trombosadas causam dor de forma aguda e têm uma cor roxa.
    • Sigmoidoscopia flexível ou colonoscopia consoante os fatores de risco para hemorragia retal:
      • Doentes com > 40 anos com fatores de risco para cancro colorretal
      • Doentes com > 50 anos sem uma colonoscopia dos últimos 10 anos
      • Hemorragia retal incomum, improvável de ser causada por hemorroidas

Tratamento

Abordagem terapêutica

  • Tratar apenas os doentes sintomáticos.
  • Aconselhar modificações na dieta, tais como evitar alimentos ricos em gordura.
  • Distinguir entre hemorroidas externas e internas:
    • Inervação visceral das hemorroidas internas → menos dolorosas
    • Inervação somática das hemorroidas externas → sensíveis à dor, portanto, geralmente exigem uma abordagem cirúrgica com anestesia se o tratamento inicial falhar
  • Avaliar a necessidade de tratamento emergente ou não emergente:
    • Cuidados de emergência:
      • Excisão de hemorroidas externas trombosadas agudas.
      • Instilar anestésico local e realizar uma excisão elíptica da hemorroida trombosada.
      • Se já passaram 72 horas ou mais do início dos sintomas → tratamento conservador
    • Tratamento conservador (para hemorroidas internas grau I e externas não trombosadas):
      • Banhos quentes para relaxar o esfíncter anal
      • Melhorar os hábitos de casa de banho, evitando ficar sentado por muito tempo.
      • Gelo na trombose aguda
      • Aumentar a ingestão de fibras e líquidos.
      • Laxantes, como o docusato de sódio
      • Analgésicos tópicos, como a lidocaína
      • Corticoides tópicos
      • Nifedipina e nitroglicerina tópicas para aliviar os espasmos do esfíncter anal

Procedimentos não cirúrgicos

Os procedimentos listados a seguir são utilizados nas hemorroidas internas graus I e II que não respondem ao tratamento conservador.

  • Laqueção elástica (banda de borracha):
    • Banda colocada através do anoscópio; causa necrose tecidual
    • A hemorroida desaparece em 1-2 semanas.
  • Eletrocoagulação:
    • O eletrocautério bipolar coagula o tecido hemorroidário.
    • Excelente controlo da dor
  • Escleroterapia:
    • Indicado para hemorroidas internas precoces
    • Fornece esclerose química
    • Maiores taxas de dor pós-tratamento e de recorrência
    • Não é frequentemente utilizado
  • Crioterapia: congelamento de hemorroidas
  • Ablação por ondas de rádio e laser com laqueação por sutura:
    • Caro, mas eficaz nas hemorroidas prolapsadas
    • Associa-se a recorrência

Contraindicações:

  • Coagulopatia
  • Hipertensão portal
  • SIDA e outras patologias com imunodeficiência
  • Doença inflamatória intestinal (DII)
  • Gravidez e puerpério imediato
  • Fissura grande ou infeção
  • Tumor
  • Prolapso da parede retal

Tratamento cirúrgico

Hemorroidectomia:

  • Abordagem aberta ou minimamente invasiva por laser
  • Indicada na falência dos restantos tratamentos
  • Hemorroidas sintomáticas grau III e IV ou hemorroidas externas graves
  • Presença de outras alterações locais

Outras opções:

  • Hemorroidopexia:
    • Para hemorroidas internas grandes prolapsadas
    • Requer um dispositivo especializado
  • Desarterialização hemorroidária transanal guiada por Doppler:
    • Para hemorroidas prolapsadas grau II
    • O dispositivo identifica e subsequentemente laqueia o fornecimento sanguíneo.

Vídeos recomendados

Diagnóstico diferencial

  • Fissura anal: uma rutura superficial da anoderme, associada a obstipação, traumatismo ou DII: os doentes apresentam dor retal durante a evacuação, sangue vermelho vivo e espasmo anal. O diagnóstico é realizado através da história clínica e exame objetivo. O tratamento é geralmente conservador e inclui o aumento da ingestão de líquidos e fibras, banhos de assento com água morna e laxantes. A nifedipina tópica ajuda com os espasmos anais e os anestésicos locais controlam a dor.
  • Proctite aguda: inflamação da mucosa retal, causada por antibióticos, DSTs ou doenças autoimunes gastrointestinais: Os doentes podem apresentar dor anal e retal, diarreia, dor abdominal, secreção mucosa, hemorragia retal e tenesmo. O diagnóstico é feito através da história clínica, exame objetivo e da investigação etiológica, por exemplo, a inflamação induzida por infeção ou radiação. O tratamento visa o controlo dos sintomas, bem como o tratamento do fator desencadeante. Se se relacionar com infeção, o metronidazol é o mais frequentemente utilizado.
  • Cancro colorretal: processo oncológico do cólon e/ou reto, onde os doentes apresentam geralmente hemorragia retal indolor com a evacuação: o cancro colorretal pode manifestar-se com perda de peso, uma massa retal, dor abdominal e/ou anemia. O diagnóstico é feito através da apresentação clínica, exame objetivo, colonoscopia e TC axial. O tratamento é multimodal, com uma combinação de cirurgia e quimioterapia consoante o estadiamento da doença.

Referências

  1. Bleday, R. (2019). Home and office treatment of symptomatic hemorrhoids. UpToDate. Retrieved February 21, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/home-and-office-treatment-of-symptomatic-hemorrhoids
  2. Bleday, R. (2020). Hemorrhoids: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate. Retrieved February 21, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/hemorrhoids-clinical-manifestations-and-diagnosis
  3. Perry, K. (2019). Hemorrhoids. Medscape. Retrieved February 21, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/775407-overview

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