Hemorroides

Descripción General

Definición

Las hemorroides son estructuras vasculares inflamadas normales en el canal anorrectal.

• Almohadillas vasculares que ayudan con el paso de las heces:
  • Se originan en el canal de los tejidos conectivos arteriovenosos
  • Compuestas por tejido vascular, músculo liso y tejido conectivo
• Almohadillas venosas con rico aporte vascular
• Drenan en las venas hemorroidales superior e inferior

Epidemiología

• Prevalencia estimada a nivel mundial: 4,4%
• La prevalencia aumenta con la edad: pico entre los 45–65 años
• Las hemorroides afectan hasta 10 millones de pacientes en los Estados Unidos anualmente.
  • Más de ⅓ de estos pacientes buscan atención médica.
  • Alrededor del 40% de los pacientes son asintomáticos.
• Sin predilección sexual conocida
• Presente con mayor frecuencia en:
  • Personas de niveles socioeconómicos más altos
  • Aquellos que viven en zonas rurales
  • Población blanca

Etiología

• Disminución del retorno venoso con aumento de la presión en las hemorroides:
  • Esfuerzo durante la defecación
  • Compresión anatómica relacionada con el embarazo
  • Debilitamiento de las estructuras de soporte pélvico relacionado con el envejecimiento
  • Sentado prolongado en el inodoro
• Hipertensión portal con várices anorrectales: generalmente en el recto medio, donde se unen el sistema porta y las venas rectales inferiores/medias
• Otros factores de riesgo:
  • Diarrea crónica
  • Estreñimiento
  • Malignidad de colon
  • Enfermedad inflamatoria intestinal
  • Obesidad
  • Lesión de la médula espinal
  • Cirugía rectal
  • Episiotomía
  • Sexo anal

Fisiopatología

Patogénesis

• Las hemorroides se vuelven sintomáticas cuando aumentan de tamaño, se inflaman, se trombosan o se prolapsan.
• Las venas hemorroidales se encuentran en la capa submucosa en la parte inferior del recto.
  • Surgen de un plexo o almohadilla de canales arteriovenosos dilatados y tejido conectivo
  • Pueden estar ubicadas externa o internamente según la posición en relación con la línea dentada

Hemorroides externas

• Debajo de la línea dentada (pectinea)
• Surgen del plexo hemorroidal inferior
• Cubiertas por epitelio escamoso modificado con receptores de dolor somático
• Inervadas por el nervio pudendo y el plexo sacro
• Patogénesis de la trombosis aguda:
  • Dolor extremo causado por distensión y edema de la piel
  • Causada por esfuerzo, diarrea o estreñimiento
  • Puede persistir como pliegues de exceso de piel después de la curación
  • Por lo general, dura de 7–14 días

Hemorroides internas

• Por encima de la línea dentada
• Patogénesis poco clara; Las posibles teorías incluyen:
  • Deterioro del tejido conectivo que ancla las hemorroides
  • Hipertrofia o aumento del tono del esfínter anal interno
  • Distensión arteriovenosa anormal dentro de las almohadillas hemorroidales
  • Dilatación anormal del plexo venoso hemorroidal interno
• No inervadas por nervios sensoriales somáticos; generalmente sin dolor

Presentación Clínica

Hemorroides externas

• Hemorragia rectal agudamente dolorosa con evacuación intestinal asociada
• Dolor perianal:
  • Probablemente por trombosis aguda
  • Hemorroides prolapsadas o estranguladas
• Masa dolorosa en el recto o sensación de plenitud
• También puede tener pliegues cutáneos dolorosos e irritados (piel fibrótica redundante) cerca del recto

Hemorroides internas

• Generalmente indoloras, con sangre roja brillante del recto asociada con la evacuación intestinal
• Pueden estar asociadas con secreción mucosa y picazón de la piel perianal
• Pueden estar asociadas con incontinencia fecal y fugas
• Sensación de humedad o plenitud en el área perianal en caso de hemorroides internas prolapsadas

Diagnóstico

Examen físico

• Mejor posición del paciente: decúbito lateral izquierdo, rodillas al pecho
• En la inspección visual, busque:
  • Fisuras, dermatitis, pliegues cutáneos, trombosis
  • Sensación intacta (pliegues del anodermo y reflejo)
  • Signos de infección o abscesos
  • Prolapso: masa azulada y sensible alrededor del ano
• En el examen rectal digital, busque:
  • Úlceras, masas, sensibilidad
  • Secreción (e.g., moco), sangre
  • Tono rectal
  • Hemorroides internas (palpables cuando están trombosadas)
• Clasificación de las hemorroides internas:
  • Grado I: vasos hemorroidales prominentes sin prolapso
  • Grado II: prolapso con maniobra de Valsalva con reducción espontánea
  • Grado III: prolapso con maniobra de Valsalva con reducción manual
  • Grado IV: prolapso crónico con reducción manual ineficaz

Estudios de laboratorio y procedimientos

• Solicitar hemograma completo si se sospecha anemia o deficiencia de hierro.
• Procedimientos:
  • Anoscopia cuando no se detectan hemorroides en el examen físico:
    • Procedimiento rápido junto a la cama para visualización directa
    • Evaluar el canal anal y el recto distal.
    • Las hemorroides internas aparecerán como venas abultadas de color azul púrpura.
    • Las hemorroides externas trombosadas serán muy sensibles y tendrán un tono púrpura.
  • Sigmoidoscopia flexible o colonoscopia basada en factores de riesgo de sangrado rectal:
    • Pacientes > 40 años con factores de riesgo de cáncer colorrectal
    • Pacientes ≥ 45 años sin colonoscopia en los últimos 10 años
    • Es poco probable que el sangrado rectal inusual se deba a las hemorroides

Tratamiento

Abordaje terapéutico

• Tratar solo a pacientes sintomáticos.
• Aconsejar modificaciones en la dieta, como evitar los alimentos grasos.
• Distinguir entre hemorroides externas e internas:
  • Inervación visceral de las hemorroides internas → menos dolor
  • Inervación somática de hemorroides externas → sensibles al dolor, por lo que generalmente requerirían cirugía con anestesia si falla el tratamiento inicial
• Evaluar para atención de emergencia o no emergencia:
  • En caso de emergencias:
    • Extirpación de hemorroides externas con trombosis aguda.
    • Instile anestesia local y cree una escisión elíptica de la hemorroide trombosada.
    • Si 72 horas o más después del inicio de los síntomas → tratamiento conservador
  • Tratamiento conservador (para hemorroides internas de grado I y externas no trombosadas):
    • Baños tibios para relajar el esfínter anal
    • Mejore los hábitos de inodoro sin estar sentado durante mucho tiempo.
    • Hielo para trombosis aguda
    • Aumentar la fibra dietética y la ingesta de líquidos.
    • Ablandadores de heces como docusato de sodio
    • Analgésicos tópicos como la lidocaína
    • Corticosteroides tópicos
    • Nifedipina y nitroglicerina tópicas para aliviar los espasmos del esfínter anal

Procedimientos no quirúrgicos

Los siguientes procedimientos son para hemorroides internas de grado I y II que no responden al tratamiento conservador.

• Ligadura con banda elástica:
  • Ligadura de banda pasada por anoscopio; provoca necrosis tisular
  • Las hemorroides se desprenden en 1–2 semanas.
• Electrocoagulación:
  • El electrocauterio bipolar coagula el tejido hemorroidal.
  • Excelente control del dolor
• Escleroterapia:
  • Indicado para hemorroides internas tempranas
  • Proporciona esclerosis química
  • Mayor tasa de dolor posterior al tratamiento y tasas de recurrencia
  • No se usa comúnmente
• Crioterapia: congelación de hemorroides
• Ablación por ondas de radio y láser con ligadura de sutura:
  • Costosa, pero efectiva para las hemorroides prolapsadas
  • Asociada con recurrencia

Contraindicaciones:

• Coagulopatía
• Hipertensión portal
• Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y otros trastornos de inmunodeficiencia
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Embarazo y puerperio inmediato
• Fisura grande o infección
• Tumor
• Prolapso de pared rectal

Tratamiento quirúrgico

Hemorroidectomía:

• Abordaje abierto o abordaje láser mínimamente invasivo
• Indicado si otros tratamientos han fallado
• Hemorroides sintomáticas de grado III y IV o hemorroides externas severas
• Presencia de otras afecciones locales

Otras opciones:

• Cirugía de hemorroides con grapas:
  • Para hemorroides internas grandes que están prolapsadas
  • Requiere dispositivo especializado
• Desarterialización hemorroidal transanal guiada por doppler:
  • Para hemorroides prolapsadas de grado II
  • El dispositivo identifica y posteriormente liga el suministro de sangre.

Diagnóstico Diferencial

• Fisura anal: un desgarro superficial en el anodermo, asociado con estreñimiento, traumatismo o enfermedad inflamatoria intestinal: los pacientes se presentan con dolor rectal al defecar, paso de sangre de color rojo brillante y algo de espasmo. El diagnóstico se realiza a través del examen físico y los antecedentes. El tratamiento suele ser conservador, con aumento de la ingesta de líquidos y fibra, baños de asiento tibios y ablandadores de heces. La nifedipina tópica ayuda con los espasmos anales y los anestésicos locales controlan el dolor.
• Proctitis aguda: inflamación de la mucosa rectal, puede ser causada por antibióticos, enfermedades de transmisión sexual y enfermedades gastrointestinales autoinmunes: los pacientes pueden presentar dolor anal y rectal, diarrea, dolor abdominal, secreción mucosa, sangrado rectal y tenesmo. El diagnóstico se realiza a través de los antecedentes, examen físico y estudio de la etiología, como inflamación infecciosa o inducida por radiación. El tratamiento está dirigido al control de los síntomas, así como al tratamiento del factor desencadenante. Si está relacionado con una infección, el metronidazol es el más utilizado.
• Cáncer colorrectal: proceso oncológico del colon y/o recto, en el que los pacientes suelen presentar sangrado indoloro del recto al defecar: el cáncer colorrectal puede manifestarse con pérdida de peso, masa rectal, dolor abdominal y/o anemia. El diagnóstico se realiza a través de la presentación clínica, examen físico, colonoscopia e imagenología con tomografía computarizada (TC) transversal. El tratamiento es multimodal, con una combinación de cirugía y quimioterapia según el estadio de la enfermedad.