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Hemorragia Pós-Parto

A hemorragia pós-parto é uma das complicações obstétricas mais comuns e fatais. Desde 2017 que a hemorragia pós-parto é definida como a perda sanguínea superior a 1.000 mL para a cesariana e parto vaginal, ou como a perda excessiva de sangue associada a sinais de instabilidade hemodinâmica. Considera-se anormal a perda sanguínea superior a 500 mL após o parto vaginal, embora atualmente não seja classificada como hemorragia pós-parto. A causa mais comum da hemorragia pós-parto é a atonia uterina. Outras causas são a retenção de produtos da conceção, o trauma e coagulopatias. O tratamento adequado consiste na rápida identificação da causa da hemorragia, correção médica e/ou cirúrgica e medidas de ressuscitação.

Última atualização: 23 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Definição e Epidemiologia

Definição

A hemorragia pós-parto é definida como a perda excessiva de sangue após o parto de um feto com idade gestacional > 20 semanas.

  • A definição clássica da hemorragia pós-parto baseou-se no tipo de parto:
    • Perda de sangue > 500 mL após o parto vaginal
    • Perda de sangue > 1.000 mL após a cesariana
  • O American College of Obstetricians and Gynecologists, em 2017, estabeleceu a definição mais recente da hemorragia pós-parto:
    • Hemorragia pós-parto:
      • Perda sanguínea cumulativa ≥ 1.000 mL, independentemente da via do parto, OU
      • Hemorragia associada a sinais/sintomas de hipovolemia, nas primeiras 24 horas após o parto
    • Embora reduza o número de casos designados como hemorragia pós-parto, a perda de sangue > 500 mL após o parto vaginal continua a ser considerada anormal e carece de investigação.
  • A hemorragia pós-parto pode ser primária ou secundária:
    • Hemorragia pós-parto primária: ocorre nas primeiras 24 horas após o parto
    • Hemorragia pós-parto secundária: ocorre entre as 24 horas e 12 semanas após o parto

Epidemiologia

  • Incidência:
    • 1%–10% dos partos
    • Superior nos locais que utilizam métodos quantitativos para avaliar a perda de sangue (comparativamente com os qualitativos)
  • Principal causa de mortalidade materna:
    • Aproximadamente 11% da mortalidade relacionada com a gravidez nos países desenvolvidos
    • Até 60% das mortes maternas nos países em desenvolvimento
  • 70%–80% das hemorragias pós-parto são causadas por atonia uterina

Etiologia

Hemorragia pós-parto primária

As etiologias primárias podem ser relembradas como “os 4 Ts” (tónus, tecido, trauma e trombina).

  • Tónus (atonia uterina):
    • Útero incapaz de contrair, de forma eficaz, após o parto
    • Causa mais comum de hemorragia pós-parto
    • Fatores de risco:
      • Trabalho de parto prolongado (fadiga muscular uterina)
      • Infeções intra-amnióticas (por exemplo, corioamnionite)
      • Sobredistensão uterina: gravidez múltipla (por exemplo, gemelar), hidrâmnios, feto grande para a idade gestacional
      • Multiparidade
      • Inversão uterina
      • Anestesia geral
  • Tecido (retenção de produtos da conceção):
    • A placenta fragmenta-se durante o 3.º estádio do trabalho de parto
    • Placentação anormal:
      • Placenta acreta
      • Placenta prévia
  • Trauma:
    • Lacerações:
      • Vagina
      • Períneo
      • Colo do útero
    • Extensão lateral da incisão uterina às artérias uterinas, durante a cesariana
    • Rutura uterina (ocorre durante o parto vaginal, através de uma incisão uterina que resultou de uma cesariana prévia)
    • Hematomas
    • Fatores de risco:
      • Parto vaginal instrumentado
      • Parto acelarado
      • Cesariana emergente
  • Distúrbios da trombina (coagulopatias):
    • Coagulação intravascular disseminada (CID), que ocorre mais provavelmente com:
      • Morte fetal intrauterina (IUFD, pela sigla em inglês)
      • Descolamento prematuro da placenta
      • Embolia de líquido amniótico
      • Sépsis
    • Síndrome da hemólise, elevação das enzimas hepáticas e trombocitopenia (HELLP, pela sigla em inglês)
    • Trombocitopenia gestacional
    • Púrpura trombocitopênica idiopática
    • Doença de von Willebrand (diminuição rápida do fator de von Willebrand durante o parto)
Placenta hemorrágica pós-parto

Diferentes tipos de acretismo placentar

Imagem: “A diagram illustrating the different types of placenta accreta” de TheNewMessiah. Licença: Public Domain, editado por Lecturio.

Hemorragia pós-parto secundária

  • Infeção uterina (endometrite pós-parto)
  • Retenção de produtos da conceção
  • Subinvolução uterina
  • Distúrbios da coagulação hereditários

Fisiopatologia

A hemorragia pós-parto de causa não traumática ocorre quando um ou ambos os mecanismos primários, necessários para a hemostasia normal após o parto, são comprometidos. Os 2 mecanismos primários são, a hemostasia mecânica e os fatores hemostáticos.

Hemostasia mecânica

  • Contração normal do miométrio → compressão da vasculatura do miométrio, na rede cruzada das fibras musculares lisas do útero
  • Comprometida em:
    • Atonia uterina:
      • Incapacidade do miométrio em contrair → fluxo sanguíneo uterino contínuo → hemorragia dos vasos expostos e que irrigam o leito placentário
      • A hemorragia pós-parto pode ser causada por qualquer coisa que prejudique a contração uterina pós-parto.
    • Retenção de produtos da conceção:
      • O sangue flui na direção do lado materno da placenta e sai através do fragmento placentário
      • Os produtos da retenção impedem a contração uterina completa → enchimento do útero com sangue → atonia uterina

Fatores hemostáticos

  • A coagulação é promovida por:
    • Fatores libertados da decídua uterina (ou seja, fator tecidual)
    • Fatores da coagulação circulantes e plaquetas, a nível sistémico
  • Comprometidos nas coagulopatias (os fatores hemostáticos não são adequados para parar a hemorragia do leito placentar)

Apresentação Clínica e Diagnóstico

A maioria das mulheres apresenta-se com hemorragia exuberante e/ou sinais de instabilidade hemodinâmica. Normalmente, o diagnóstico é clínico.

Apresentação clínica

  • Hemorragia vaginal exuberante (frequentemente dramática)
  • Instabilidade hemodinâmica:
    • Taquicardia
    • Taquipneia
    • Hipotensão
    • ↓ Débito urinário
    • Achados cutâneos:
      • Pele fria e húmida
      • Atraso no preenchimento capilar
      • Palidez
    • Alterações do estado mental

Diagnóstico

  • Pesquisar no exame objetivo a presença de:
    • Atonia uterina: útero macio e flácido
    • Inversão uterina: massa firme e redonda na vagina
    • Retenção dos produtos da conceção:
      • Restos de membranas visíveis
      • Irregularidades palpáveis dentro do útero
    • Lacerações/trauma
  • Monitorizar os sinais vitais para reconhecer sinais de instabilidade hemodinâmica.
  • Avaliar a perda sanguínea:
    • Estimativa clínica da perda sanguínea por avaliação visual
    • Avaliações quantitativas da perda de sangue:
      • A avaliação volumétrica do sangue é realizada através da colheita por sucção ou em campos graduados.
      • A avaliação do peso do sangue é feita através da colheita com esponjas cirúrgicas.
      • São realizados esforços para colher e quantificar todo o sangue perdido.
  • Imagiologia:
    • O exame de imagem preferido é a ecografia.
    • Pode ajudar a identificar a retenção de produtos da conceção (sobretudo na hemorragia pós-parto secundária)
  • Estudos laboratoriais:
    • Úteis para o tratamento, mas não para o diagnóstico
    • Após o diagnóstico de hemorragia pós-parto, e o quanto antes, devem ser solicitadas as seguintes análises:
      • A tipagem do sangue e a prova cruzada para preparar para a transfusão sanguínea
      • Hemograma
      • Estudos da coagulação: PT, aPTT, fibrinogénio

Classificação da hemorragia

O manual “Advanced Trauma Life Support” descreve as 4 classes da hemorragia, que servem, igualmente, para classificar a hemorragia pós-parto.

Tabela: As 4 classes de hemorragia (manual “Advanced Trauma Life Support”)
Classe Percentagem de volume de sangue perdido Achados clínicos
Classe I Até 15% Taquicardia ligeira
Classe II 15%–30%
  • Taquicardia
  • Taquipneia
  • Pele fria e húmida
Classe III 30%–40%
  • Taquicardia marcada
  • Taquipneia marcada
  • Hipotensão
  • Alterações do estado mental
  • Diminuição do débito urinário
Classe IV > 40%
  • Taquicardia marcada
  • Taquipneia marcada
  • Hipotensão
  • Alterações do estado mental
  • Débito urinário mínimo ou ausente
  • Pele fria e pálida

Tratamento

Prevenção e preparação

  • Abordagem ativa no 3.º estádio do trabalho de parto:
    • Administrar ocitocina imediatamente após o parto.
    • Massagem uterina contínua com tração ligeira no cordão umbilical, até à expulsão da placenta
    • Inspecionar sempre a placenta após o parto, para identificar a falta de cotilédones.
  • Avaliação quantitativa da perda de sangue:
    • Melhor avaliação da perda sanguínea
    • Normalmente, os médicos subestimam a perda de sangue visível.
  • Estar preparado para a hemorragia pós-parto, se mulher de alto risco:
    • Os profissionais apropriados estão num local próximo durante o parto.
    • Garantir o acesso intravenoso adequado.
    • Os agentes uterotónicos estão disponíveis, para uso imediato.
    • Asseguar que a mulher tem a tipagem e rastreio sanguíneo atualizados (caso exista a possibilidade de transfusão sanguínea, considerar a prova cruza).
    • Considerar alto risco se:
      • Placenta de inserção baixa ou placenta prévia
      • Hemorragia ativa
      • Hematócrito < 30%
      • Coagulopatia conhecida
      • Contagem de plaquetas < 100.000
    • Nota importante: A hemorragia pós-parto pode acontecer em qualquer pessoa (por exemplo, uma grávida, com gestação pós-termo e indução do trabalho de parto prolongada, pode desenvolver uma infeção intra-amniótica).

Estabilização emergente

  • Pedir ajuda:
    • A outros colegas (por exemplo, obstetra, enfermeira, anestesiologista)
    • Avisar o banco de sangue.
    • Considerar colocar uma sala de cirurgia em espera, caso o equipamento e a equipa não se encontrem imediatamente disponíveis.
  • Pedir sangue.
  • Acesso IV:
    • Começar com 2 cateteres IV de grande calibre.
    • Fluidoterapia IV.
    • O acesso intravenoso torna-se cada vez mais difícil à medida que a hemorragia continua.
  • Administra-se o ácido tranexâmico, agente antifibrinolítico, para controlar a hemorragia; no entanto, o benefício é reduzido se a hemorragia pós-parto for diagnosticada passadas mais de 3 horas após o parto.
  • Pedir o estudo laboratorial, importante para auxiliar na ressuscitação:
    • Hemograma
    • Estudos da coagulação: PT, aPTT, INR, fibrinogénio
  • Teste do tubo com o topo vermelho (no caso de existir uma preocupação com a CID):
    • Colocar 2–3 mL do sangue da mulher num tubo de ensaio e deixar o sangue repousar durante 6 minutos.
    • Se o sangue não coagular em 6–10 minutos, deve-se suspeitar de CID.
  • Considerar a etiologia (o tratamento é dirigido à causa subjacente).

Tratamento para a atonia uterina

  • Passo 1: massagem uterina:
    • Instruir a mulher a esvaziar a bexiga, de forma a aumentar a eficácia.
  • Passo 2: administração adicional de ocitocina.
  • Passo 3: administrar outros agentes uterotónicos, se a atonia uterina persistir:
    • Metilergonovina
    • Prostaglandina F2 alfa (PGF)
    • Misoprostol
  • Caso a mulher não apresente contraindicações, pode ser administrado qualquer um dos 4 fármacos.
  • Passo 4: pack para o útero:
    • Devem ser colocados balões, esponjas, etc. dentro do útero, para exercer compressão.
    • Contar, de forma cuidadosa, todos os corpos estranhos inseridos no útero.
  • Passo 5: cirurgia:
    • Compressão cirúrgica do útero:
      • As suturas realizadas cirurgicamente apertam e/ou comprimem o útero
      • Exemplo: suturas de B-lynch
    • Laqueação arterial:
      • Laquear os vasos que irrigam o útero.
      • 1.º: laqueação da artéria uterina
      • 2.º: laqueação da artéria útero-ovárica
    • Histerectomia (última linha)
  • Opção alternativa: embolização da artéria uterina:
    • O radiologista de intervenção identifica a artéria uterina por fluoroscopia e realiza a embolização.
    • Para realizar o procedimento a mulher deve estar estável o suficiente (raro)
Tabela: Agentes uterotónicos utilizados na hemorragia pós-parto
Fármacos (genérico) Classe Via de administração Contraindicações
Ocitocina Hormona natural IV, IM Nenhuma
Metilergonovina Alcalóide da ergolina IM Hipertensão arterial
Carboprost (PGF) Análogo de prostaglandina IM Doença hepática, renal e cardiovascular grave, e asma
Misoprostol Análogo de prostaglandina Oral, retal Nenhuma
Massagem uterina

Massagem uterina/compressão manual na abordagem da atonia uterina

Imagem por Lecturio.

Tratamento da retenção de produtos da conceção

  • Suspeitar da retenção de produtos da conceção se a placenta não estiver intacta quando expulsa.
  • Tratamento:
    • Exploração manual do útero para remover quaisquer fragmentos de membrana ou placenta retidos
    • Dilatação e curetagem
    • Pode ser útil o tamponamento uterino.

Tratamento do trauma

  • Avaliação cuidadosa para lacerações:
    • Exame pélvico com iluminação e equipamento adequados
    • Inspecionar todo o colo do útero (muitas vezes difícil devido à hemorragia ativa e dilação completa).
  • Tratamento:
    • Suturar qualquer laceração que sangre
    • Correção cirúrgica da rutura uterina
    • Aplicar compressão aos hematomas para evitar a expansão da hemorragia.

Tratamento dos distúrbios da trombina

Ativar o protocolo do hospital para a transfusão maciça e administrar os hemoderivados:

  • Concentrado eritrocitário: 1 unidade deve ↑ hemoglobina em 1 g/dL e o hematócrito em 3%
  • Plaquetas: 1 unidade deve ↑ a contagem de plaquetas em 5.000-10.000
  • Plasma fresco congelado:
    • Contém todos os fatores da coagulação e as proteínas plasmáticas
    • 1 unidade deve ↑ fibrinogénio em 10 mg/dL
  • Crioprecipitado:
    • Contém o fibrinogénio (fator I), fator VIII, fator XIII e fator de von Willebrand
    • 1 unidade deve ↑ fibrinogénio em 10 mg/dL
Tratamento da hemorragia pós-parto

Tratamento da hemorragia pós-parto

Imagem por Lecturio.

Complicações

  • CID
  • Lesão renal aguda
  • Síndrome da dificuldade respiratória no adulto
  • Infertilidade (histerectomia)
  • Necrose hipofisária (síndrome de Sheehan)

Relevância Clínica

  • Cesariana: parto cirúrgico, de um ou mais fetos, realizado através de uma incisão cirúrgica no abdómen materno, abertura cirúrgica do útero e expulsão do(s) feto(s).
  • Trabalho de parto prolongado: taxa de progressão do trabalho de parto maior do que o normal. O trabalho de parto prolongado aumenta o risco de complicações obstétricas, como hemorragia pós-parto, infeção intra-amniótica e sofrimento fetal.
  • Trabalho de parto rápido: taxa de progressão do trabalho de parto inferior ao normal. Habitualmente, a duração normal do trabalho de parto é de, pelo menos, 3 horas. O parto rápido aumenta o risco de hemorragia pós-parto.
  • Corioamnionite: infeção do córion e âmnios. O útero infetado não contrai bem, levando ao trabalho de parto prolongado e a um aumento significativo do risco da grávida para hemorragia pós-parto. A corioamnionite é uma complicação comum da rutura prolongada das membranas. Esta patologia pode levar a sépsis materna e/ou endometrite pós-parto.
  • Gravidez múltipla: gravidez com mais de 1 feto (por exemplo, gémeos, trigémeos, quadrigémeos). A gravidez múltipla causa sobredistenção uterina, o que constitui um fator de risco para várias complicações obstétricas, como hemorragia pós-parto e rutura prematura de membranas.
  • Placentação anormal: a placenta implanta-se num local anormal dentro do útero. De igual forma, a placentação anormal inclui a placenta acreta, que consiste na invasão do miométrio pela placenta. A placentação anormal aumenta o risco de hemorragia pós-parto devido à retenção de produtos da conceção.
  • Hemorragia anteparto: hemorragia obstétrica durante o 3º trimestre. A placenta prévia, o descolamento prematuro da placenta e o trabalho de parto pré-termo, são causas frequentes. A hemorragia devido à placentação anormal pode aumentar o risco de hemorragia pós-parto por retenção dos produtos da conceção.
  • Coagulação intravascular disseminada (CID): patologia séria, na qual se formam vários coágulos, que podem causar lesões permanentes nos órgãos. Ocorre ativação da cascata da coagulação, a nível sistémico, com consequente formação e deposição de fibrina, em excesso. Esta ativação consome muitos fatores da coagulação, o que resulta na hemorragia descontrolada.
  • Síndrome da hemólise, enzimas hepáticas elevadas e baixa contagem de plaquetas (HELLP, pela sigla em inglês): complicação da pré-eclâmpsia, que consiste na tríade de hemólise, elevação das enzimas hepáticas e baixa contagem das plaquetas (trombocitopenia). A trombocitopenia é uma anomalia da hemostasia e aumenta o risco de hemorragia pós-parto.

Referências

  1. Belfort, M. A. (2021). Overview of postpartum hemorrhage. In Barss, V.A. (Ed.), UpToDate. Retrieved March 11, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-postpartum-hemorrhage
  2. Wormer, K. (2020). Acute postpartum hemorrhage. In Bryant, S. (Ed.), StatPearls. Retrieved March 11, 2021, from https://www.statpearls.com/articlelibrary/viewarticle/27638/
  3. The American College of Obstetrics and Gynecology Committee on Obstetrics. (2017). Practice Bulletin No. 183: Postpartum hemorrhage. Retrieved March 11, 2021, from https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2017/10/postpartum-hemorrhage
  4. The American College of Obstetrics and Gynecology Committee on Obstetrics. (2019). Committee Opinion No. 794: Quantitative blood loss in obstetric hemorrhage. Retrieved March 11, 2021, from https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2019/12/quantitative-blood-loss-in-obstetric-hemorrhage
  5. Tobian, A. (2021). Clinical use of Cryoprecipitate. UpToDate. Retrieved May 15, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-use-of-cryoprecipitate

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