Hemorragia Pós-Parto

Definição e Epidemiologia

Definição

A hemorragia pós-parto é definida como a perda excessiva de sangue após o parto de um feto com idade gestacional > 20 semanas.

• A definição clássica da hemorragia pós-parto baseou-se no tipo de parto:
  • Perda de sangue > 500 mL após o parto vaginal
  • Perda de sangue > 1.000 mL após a cesariana
• O American College of Obstetricians and Gynecologists, em 2017, estabeleceu a definição mais recente da hemorragia pós-parto:
  • Hemorragia pós-parto:
    • Perda sanguínea cumulativa ≥ 1.000 mL, independentemente da via do parto, OU
    • Hemorragia associada a sinais/sintomas de hipovolemia, nas primeiras 24 horas após o parto
  • Embora reduza o número de casos designados como hemorragia pós-parto, a perda de sangue > 500 mL após o parto vaginal continua a ser considerada anormal e carece de investigação.
• A hemorragia pós-parto pode ser primária ou secundária:
  • Hemorragia pós-parto primária: ocorre nas primeiras 24 horas após o parto
  • Hemorragia pós-parto secundária: ocorre entre as 24 horas e 12 semanas após o parto

Epidemiologia

• Incidência:
  • 1%–10% dos partos
  • Superior nos locais que utilizam métodos quantitativos para avaliar a perda de sangue (comparativamente com os qualitativos)
• Principal causa de mortalidade materna:
  • Aproximadamente 11% da mortalidade relacionada com a gravidez nos países desenvolvidos
  • Até 60% das mortes maternas nos países em desenvolvimento
• 70%–80% das hemorragias pós-parto são causadas por atonia uterina

Etiologia

Hemorragia pós-parto primária

As etiologias primárias podem ser relembradas como “os 4 Ts” (tónus, tecido, trauma e trombina).

• Tónus (atonia uterina):
  • Útero incapaz de contrair, de forma eficaz, após o parto
  • Causa mais comum de hemorragia pós-parto
  • Fatores de risco:
    • Trabalho de parto prolongado (fadiga muscular uterina)
    • Infeções intra-amnióticas (por exemplo, corioamnionite)
    • Sobredistensão uterina: gravidez múltipla (por exemplo, gemelar), hidrâmnios, feto grande para a idade gestacional
    • Multiparidade
    • Inversão uterina
    • Anestesia geral
• Tecido (retenção de produtos da conceção):
  • A placenta fragmenta-se durante o 3.º estádio do trabalho de parto
  • Placentação anormal:
    • Placenta acreta
    • Placenta prévia
• Trauma:
  • Lacerações:
    • Vagina
    • Períneo
    • Colo do útero
  • Extensão lateral da incisão uterina às artérias uterinas, durante a cesariana
  • Rutura uterina (ocorre durante o parto vaginal, através de uma incisão uterina que resultou de uma cesariana prévia)
  • Hematomas
  • Fatores de risco:
    • Parto vaginal instrumentado
    • Parto acelarado
    • Cesariana emergente
• Distúrbios da trombina (coagulopatias):
  • Coagulação intravascular disseminada (CID), que ocorre mais provavelmente com:
    • Morte fetal intrauterina (IUFD, pela sigla em inglês)
    • Descolamento prematuro da placenta
    • Embolia de líquido amniótico
    • Sépsis
  • Síndrome da hemólise, elevação das enzimas hepáticas e trombocitopenia (HELLP, pela sigla em inglês)
  • Trombocitopenia gestacional
  • Púrpura trombocitopênica idiopática
  • Doença de von Willebrand (diminuição rápida do fator de von Willebrand durante o parto)

Hemorragia pós-parto secundária

• Infeção uterina (endometrite pós-parto)
• Retenção de produtos da conceção
• Subinvolução uterina
• Distúrbios da coagulação hereditários

Fisiopatologia

A hemorragia pós-parto de causa não traumática ocorre quando um ou ambos os mecanismos primários, necessários para a hemostasia normal após o parto, são comprometidos. Os 2 mecanismos primários são, a hemostasia mecânica e os fatores hemostáticos.

Hemostasia mecânica

• Contração normal do miométrio → compressão da vasculatura do miométrio, na rede cruzada das fibras musculares lisas do útero
• Comprometida em:
  • Atonia uterina:
    • Incapacidade do miométrio em contrair → fluxo sanguíneo uterino contínuo → hemorragia dos vasos expostos e que irrigam o leito placentário
    • A hemorragia pós-parto pode ser causada por qualquer coisa que prejudique a contração uterina pós-parto.
  • Retenção de produtos da conceção:
    • O sangue flui na direção do lado materno da placenta e sai através do fragmento placentário
    • Os produtos da retenção impedem a contração uterina completa → enchimento do útero com sangue → atonia uterina

Fatores hemostáticos

• A coagulação é promovida por:
  • Fatores libertados da decídua uterina (ou seja, fator tecidual)
  • Fatores da coagulação circulantes e plaquetas, a nível sistémico
• Comprometidos nas coagulopatias (os fatores hemostáticos não são adequados para parar a hemorragia do leito placentar)

Apresentação Clínica e Diagnóstico

A maioria das mulheres apresenta-se com hemorragia exuberante e/ou sinais de instabilidade hemodinâmica. Normalmente, o diagnóstico é clínico.

Apresentação clínica

• Hemorragia vaginal exuberante (frequentemente dramática)
• Instabilidade hemodinâmica:
  • Taquicardia
  • Taquipneia
  • Hipotensão
  • ↓ Débito urinário
  • Achados cutâneos:
    • Pele fria e húmida
    • Atraso no preenchimento capilar
    • Palidez
  • Alterações do estado mental

Diagnóstico

• Pesquisar no exame objetivo a presença de:
  • Atonia uterina: útero macio e flácido
  • Inversão uterina: massa firme e redonda na vagina
  • Retenção dos produtos da conceção:
    • Restos de membranas visíveis
    • Irregularidades palpáveis dentro do útero
  • Lacerações/trauma
• Monitorizar os sinais vitais para reconhecer sinais de instabilidade hemodinâmica.
• Avaliar a perda sanguínea:
  • Estimativa clínica da perda sanguínea por avaliação visual
  • Avaliações quantitativas da perda de sangue:
    • A avaliação volumétrica do sangue é realizada através da colheita por sucção ou em campos graduados.
    • A avaliação do peso do sangue é feita através da colheita com esponjas cirúrgicas.
    • São realizados esforços para colher e quantificar todo o sangue perdido.
• Imagiologia:
  • O exame de imagem preferido é a ecografia.
  • Pode ajudar a identificar a retenção de produtos da conceção (sobretudo na hemorragia pós-parto secundária)
• Estudos laboratoriais:
  • Úteis para o tratamento, mas não para o diagnóstico
  • Após o diagnóstico de hemorragia pós-parto, e o quanto antes, devem ser solicitadas as seguintes análises:
    • A tipagem do sangue e a prova cruzada para preparar para a transfusão sanguínea
    • Hemograma
    • Estudos da coagulação: PT, aPTT, fibrinogénio

Classificação da hemorragia

O manual “Advanced Trauma Life Support” descreve as 4 classes da hemorragia, que servem, igualmente, para classificar a hemorragia pós-parto.

Tratamento

Prevenção e preparação

• Abordagem ativa no 3.º estádio do trabalho de parto:
  • Administrar ocitocina imediatamente após o parto.
  • Massagem uterina contínua com tração ligeira no cordão umbilical, até à expulsão da placenta
  • Inspecionar sempre a placenta após o parto, para identificar a falta de cotilédones.
• Avaliação quantitativa da perda de sangue:
  • Melhor avaliação da perda sanguínea
  • Normalmente, os médicos subestimam a perda de sangue visível.
• Estar preparado para a hemorragia pós-parto, se mulher de alto risco:
  • Os profissionais apropriados estão num local próximo durante o parto.
  • Garantir o acesso intravenoso adequado.
  • Os agentes uterotónicos estão disponíveis, para uso imediato.
  • Asseguar que a mulher tem a tipagem e rastreio sanguíneo atualizados (caso exista a possibilidade de transfusão sanguínea, considerar a prova cruza).
  • Considerar alto risco se:
    • Placenta de inserção baixa ou placenta prévia
    • Hemorragia ativa
    • Hematócrito < 30%
    • Coagulopatia conhecida
    • Contagem de plaquetas < 100.000
  • Nota importante: A hemorragia pós-parto pode acontecer em qualquer pessoa (por exemplo, uma grávida, com gestação pós-termo e indução do trabalho de parto prolongada, pode desenvolver uma infeção intra-amniótica).

Estabilização emergente

• Pedir ajuda:
  • A outros colegas (por exemplo, obstetra, enfermeira, anestesiologista)
  • Avisar o banco de sangue.
  • Considerar colocar uma sala de cirurgia em espera, caso o equipamento e a equipa não se encontrem imediatamente disponíveis.
• Pedir sangue.
• Acesso IV:
  • Começar com 2 cateteres IV de grande calibre.
  • Fluidoterapia IV.
  • O acesso intravenoso torna-se cada vez mais difícil à medida que a hemorragia continua.
• Administra-se o ácido tranexâmico, agente antifibrinolítico, para controlar a hemorragia; no entanto, o benefício é reduzido se a hemorragia pós-parto for diagnosticada passadas mais de 3 horas após o parto.
• Pedir o estudo laboratorial, importante para auxiliar na ressuscitação:
  • Hemograma
  • Estudos da coagulação: PT, aPTT, INR, fibrinogénio
• Teste do tubo com o topo vermelho (no caso de existir uma preocupação com a CID):
  • Colocar 2–3 mL do sangue da mulher num tubo de ensaio e deixar o sangue repousar durante 6 minutos.
  • Se o sangue não coagular em 6–10 minutos, deve-se suspeitar de CID.
• Considerar a etiologia (o tratamento é dirigido à causa subjacente).

Tratamento para a atonia uterina

• Passo 1: massagem uterina:
  • Instruir a mulher a esvaziar a bexiga, de forma a aumentar a eficácia.
• Passo 2: administração adicional de ocitocina.
• Passo 3: administrar outros agentes uterotónicos, se a atonia uterina persistir:
  • Metilergonovina
  • Prostaglandina F2 alfa (PGF_2α)
  • Misoprostol
• Caso a mulher não apresente contraindicações, pode ser administrado qualquer um dos 4 fármacos.
• Passo 4: pack para o útero:
  • Devem ser colocados balões, esponjas, etc. dentro do útero, para exercer compressão.
  • Contar, de forma cuidadosa, todos os corpos estranhos inseridos no útero.
• Passo 5: cirurgia:
  • Compressão cirúrgica do útero:
    • As suturas realizadas cirurgicamente apertam e/ou comprimem o útero
    • Exemplo: suturas de B-lynch
  • Laqueação arterial:
    • Laquear os vasos que irrigam o útero.
    • 1.º: laqueação da artéria uterina
    • 2.º: laqueação da artéria útero-ovárica
  • Histerectomia (última linha)
• Opção alternativa: embolização da artéria uterina:
  • O radiologista de intervenção identifica a artéria uterina por fluoroscopia e realiza a embolização.
  • Para realizar o procedimento a mulher deve estar estável o suficiente (raro)

Tratamento da retenção de produtos da conceção

• Suspeitar da retenção de produtos da conceção se a placenta não estiver intacta quando expulsa.
• Tratamento:
  • Exploração manual do útero para remover quaisquer fragmentos de membrana ou placenta retidos
  • Dilatação e curetagem
  • Pode ser útil o tamponamento uterino.

Tratamento do trauma

• Avaliação cuidadosa para lacerações:
  • Exame pélvico com iluminação e equipamento adequados
  • Inspecionar todo o colo do útero (muitas vezes difícil devido à hemorragia ativa e dilação completa).
• Tratamento:
  • Suturar qualquer laceração que sangre
  • Correção cirúrgica da rutura uterina
  • Aplicar compressão aos hematomas para evitar a expansão da hemorragia.

Tratamento dos distúrbios da trombina

Ativar o protocolo do hospital para a transfusão maciça e administrar os hemoderivados:

• Concentrado eritrocitário: 1 unidade deve ↑ hemoglobina em 1 g/dL e o hematócrito em 3%
• Plaquetas: 1 unidade deve ↑ a contagem de plaquetas em 5.000-10.000
• Plasma fresco congelado:
  • Contém todos os fatores da coagulação e as proteínas plasmáticas
  • 1 unidade deve ↑ fibrinogénio em 10 mg/dL
• Crioprecipitado:
  • Contém o fibrinogénio (fator I), fator VIII, fator XIII e fator de von Willebrand
  • 1 unidade deve ↑ fibrinogénio em 10 mg/dL

Complicações

• CID
• Lesão renal aguda
• Síndrome da dificuldade respiratória no adulto
• Infertilidade (histerectomia)
• Necrose hipofisária (síndrome de Sheehan)

Relevância Clínica

• Cesariana: parto cirúrgico, de um ou mais fetos, realizado através de uma incisão cirúrgica no abdómen materno, abertura cirúrgica do útero e expulsão do(s) feto(s).
• Trabalho de parto prolongado: taxa de progressão do trabalho de parto maior do que o normal. O trabalho de parto prolongado aumenta o risco de complicações obstétricas, como hemorragia pós-parto, infeção intra-amniótica e sofrimento fetal.
• Trabalho de parto rápido: taxa de progressão do trabalho de parto inferior ao normal. Habitualmente, a duração normal do trabalho de parto é de, pelo menos, 3 horas. O parto rápido aumenta o risco de hemorragia pós-parto.
• Corioamnionite: infeção do córion e âmnios. O útero infetado não contrai bem, levando ao trabalho de parto prolongado e a um aumento significativo do risco da grávida para hemorragia pós-parto. A corioamnionite é uma complicação comum da rutura prolongada das membranas. Esta patologia pode levar a sépsis materna e/ou endometrite pós-parto.
• Gravidez múltipla: gravidez com mais de 1 feto (por exemplo, gémeos, trigémeos, quadrigémeos). A gravidez múltipla causa sobredistenção uterina, o que constitui um fator de risco para várias complicações obstétricas, como hemorragia pós-parto e rutura prematura de membranas.
• Placentação anormal: a placenta implanta-se num local anormal dentro do útero. De igual forma, a placentação anormal inclui a placenta acreta, que consiste na invasão do miométrio pela placenta. A placentação anormal aumenta o risco de hemorragia pós-parto devido à retenção de produtos da conceção.
• Hemorragia anteparto: hemorragia obstétrica durante o 3º trimestre. A placenta prévia, o descolamento prematuro da placenta e o trabalho de parto pré-termo, são causas frequentes. A hemorragia devido à placentação anormal pode aumentar o risco de hemorragia pós-parto por retenção dos produtos da conceção.
• Coagulação intravascular disseminada (CID): patologia séria, na qual se formam vários coágulos, que podem causar lesões permanentes nos órgãos. Ocorre ativação da cascata da coagulação, a nível sistémico, com consequente formação e deposição de fibrina, em excesso. Esta ativação consome muitos fatores da coagulação, o que resulta na hemorragia descontrolada.
• Síndrome da hemólise, enzimas hepáticas elevadas e baixa contagem de plaquetas (HELLP, pela sigla em inglês): complicação da pré-eclâmpsia, que consiste na tríade de hemólise, elevação das enzimas hepáticas e baixa contagem das plaquetas (trombocitopenia). A trombocitopenia é uma anomalia da hemostasia e aumenta o risco de hemorragia pós-parto.