Hemorragia Postparto

Definición y Epidemiología

Definición

La hemorragia postparto se define como la pérdida excesiva de sangre después del parto de un lactante de > 20 semanas de edad gestacional.

• La definición clásica de hemorragia postparto se basaba en el modo de parto:
  • Pérdida de sangre > 500 ml después de un parto vaginal
  • Pérdida de sangre > 1 000 ml después de una cesárea
• El nuevo significado de hemorragia postparto fue definido por el American College of Obstetricians and Gynecologists en 2017:
  • Hemorragia postparto:
    • Pérdida de sangre acumulada ≥ 1 000 ml independientemente de la vía de parto, O
    • Sangrado asociado con signos/síntomas de hipovolemia dentro de las 24 horas posteriores al parto
  • Si bien se reducen los casos etiquetados como hemorragia postparto, la pérdida de sangre de > 500 ml después de un parto vaginal todavía se considera anormal y debe impulsar una investigación.
• La hemorragia postparto puede ser primaria o secundaria:
  • Hemorragia postparto primaria: ocurre dentro de las 24 horas posteriores al parto
  • Hemorragia postparto secundaria: ocurre entre 24 horas y 12 semanas después del parto

Epidemiología

• Incidencia:
  • 1%–10% de partos
  • Mayor en sitios que utilizan mediciones de pérdida de sangre cuantitativas (en comparación con estimaciones)
• Primera causa de mortalidad materna:
  • Aproximadamente el 11% de la mortalidad relacionada con el embarazo en los países desarrollados
  • Hasta el 60% de las muertes maternas en los países en desarrollo
• La atonía uterina representa el 70%–80% de todas las hemorragias postparto

Etiología

Hemorragia postparto primaria

Las etiologías primarias se pueden recordar como “las 4 T” (tono, tejido, traumatismo y trombina).

• Tono (atonía uterina):
  • Incapacidad del útero para contraerse efectivamente después del parto
  • La causa más común de hemorragia postparto
  • Factores de riesgo:
    • Trabajo de parto prolongado (fatiga de los músculos uterinos)
    • Infecciones intraamnióticas (e.g., corioamnionitis)
    • Sobredistensión uterina: embarazo múltiple (e.g., gemelos), polihidramnios, lactantes grandes para la edad gestacional
    • Gran multiparidad
    • Inversión uterina
    • Anestesia general
• Tejido (productos retenidos de la concepción):
  • Desgarro de placenta durante la 3ra etapa del trabajo de parto
  • Placentación anormal:
    • Placenta acreta
    • Placenta previa
• Traumatismo:
  • Laceraciones:
    • Vagina
    • Perineo
    • Cuello uterino
  • Extensión lateral de la incisión uterina en las arterias uterinas durante la cesárea
  • Rotura uterina (durante un parto vaginal después de una cesárea a través de una incisión uterina anterior)
  • Hematomas
  • Factores de riesgo:
    • Parto vaginal operatorio
    • Parto precipitado
    • Parto por cesárea de emergencia
• Trastornos de la trombina (coagulopatías):
  • Coagulación intravascular diseminada (CID), que es más probable que ocurra con:
    • Muerte fetal intrauterina
    • Desprendimiento de la placenta
    • Embolia de líquido amniótico
    • Sepsis
  • Síndrome de hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y recuento bajo de plaquetas (HELLP, por sus siglas en inglés)
  • Trombocitopenia gestacional
  • Púrpura trombocitopénica idiopática
  • Enfermedad de von Willebrand (el factor de von Willebrand disminuye rápidamente durante el parto)

Hemorragia postparto secundaria

• Infección uterina (endometritis postparto)
• Productos retenidos de la concepción
• Subinvolución del útero
• Defectos hereditarios de la coagulación

Fisiopatología

La hemorragia postparto debida a una etiología no traumática se produce cuando se interrumpen 1 o ambos mecanismos primarios necesarios para la hemostasia postparto normal. Los 2 mecanismos principales son la hemostasia mecánica y los factores hemostáticos.

Hemostasia mecánica

• Contracción normal del miometrio → compresión de la vasculatura miometrial en el entramado entrecruzado de las fibras musculares lisas del útero
• Interrumpido en:
  • Atonía uterina:
    • Fracaso de la contracción miometrial → flujo sanguíneo uterino continuo → hemorragia de los vasos expuestos que irrigan el lecho placentario
    • Cualquier cosa que impida la contracción postparto del útero conduce a una hemorragia postparto.
  • Productos de la concepción retenidos:
    • La sangre fluye hacia el lado materno de la placenta y sale a través del fragmento placentario
    • Los productos retenidos impiden que el útero se contraiga por completo → el útero se llena de sangre → atonía uterina

Factores hemostáticos

• La coagulación es facilitada por:
  • Factores liberados de la decidua uterina (i.e., factor tisular)
  • Factores de coagulación sistémicos, circulantes y plaquetas
• Interrumpidos en coagulopatías (factores hemostáticos inadecuados para detener el sangrado del lecho placentario)

Presentación Clínica y Diagnóstico

La mayoría de las pacientes presentan sangrado abundante y/o signos de inestabilidad hemodinámica. El diagnóstico es generalmente clínico.

Presentación clínica

• Sangrado vaginal abundante (a menudo dramático)
• Inestabilidad hemodinámica:
  • Taquicardia
  • Taquipnea
  • Hipotensión
  • ↓ Producción de orina
  • Hallazgos en la piel:
    • Fría y húmeda
    • Llenado capilar retrasado
    • Pálida
  • Cambios de estado mental

Diagnóstico

• En el examen buscar:
  • Atonía uterina: útero blando y gomoso
  • Inversión uterina: masa firme y redonda en la vagina
  • Productos retenidos de la concepción:
    • Rastros de membranas visibles
    • Irregularidades palpables dentro del útero
  • Laceraciones/traumatismo
• Vigilar los signos vitales en busca de signos de inestabilidad hemodinámica.
• Medir la pérdida de sangre:
  • Estimación clínica de la pérdida de sangre mediante evaluación visual
  • Mediciones cuantitativas de pérdida de sangre:
    • La evaluación volumétrica de la sangre se recolecta por succión o en paños graduados.
    • La evaluación del peso de la sangre se recoge en esponjas quirúrgicas.
    • Se hacen esfuerzos para recolectar y cuantificar toda la sangre perdida.
• Imagenología:
  • El ultrasonido es la modalidad de elección.
  • Puede ayudar a identificar productos retenidos de la concepción (especialmente en hemorragia postparto secundaria)
• Pruebas de laboratorio:
  • Útil para el tratamiento, pero no para el diagnóstico
  • Se debe ordenar lo siguiente una vez que se diagnostica la hemorragia postparto:
    • Tipo de sangre y pruebas cruzadas para prepararse para una transfusión de sangre
    • Hemograma
    • Panel de coagulación: tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial (TTP), fibrinógeno

Clasificación de la hemorragia

Las 4 clases de hemorragia se describen en el manual Soporte Vital Avanzado para Traumatismos, que también puede clasificar la hemorragia postparto.

Tratamiento

Prevención y preparación

• Tratamiento activo de la 3ra etapa del trabajo de parto:
  • Administrar oxitocina inmediatamente después del parto del lactante.
  • Masaje uterino continuo con tracción suave sobre el cordón umbilical hasta el alumbramiento de la placenta
  • Siempre inspeccionar la placenta después del parto en busca de cotiledones faltantes.
• Medición cuantitativa de la pérdida de sangre:
  • Mejor evaluación de la pérdida de sangre
  • Los proveedores subestiman constantemente la pérdida de sangre visible.
• Estar preparado para la hemorragia postparto en pacientes de alto riesgo:
  • El personal apropiado está cerca durante el parto.
  • Asegurar un acceso intravenoso adecuado.
  • Los agentes uterotónicos están disponibles de inmediato.
  • Asegurar que la paciente tenga un tipo de sangre y un tamizaje actualizados (considerar convertirlo a tipo de sangre y prueba cruzada si es probable que haya transfusiones de sangre).
  • Considerado de alto riesgo:
    • Placenta baja o placenta previa
    • Sangrado activo
    • Hematocrito < 30%
    • Coagulopatía conocida
    • Recuento de plaquetas < 100 000
  • Nota importante: la hemorragia postparto puede ocurrir en cualquier persona (e.g., una paciente embarazada postérmino con inducción prolongada del trabajo de parto puede desarrollar una infección intraamniótica).

Estabilización de emergencia

• Llamar por ayuda:
  • Otros colegas (e.g., obstetra, enfermera, anestesiólogo)
  • Alertar al banco de sangre.
  • Considerar mantener un quirófano en espera si el equipo y el personal no estarían disponibles de inmediato.
• Pedir sangre.
• Acceso intravenoso:
  • Comenzar con 2 agujas intravenosas de gran calibre.
  • Administrar líquidos por vía intravenosa.
  • El acceso intravenoso se vuelve cada vez más difícil a medida que la paciente continúa sangrando.
• El ácido tranexámico, un agente antifibrinolítico, se administra para controlar el sangrado; sin embargo, el beneficio se reduce si la hemorragia postparto se diagnostica más de 3 horas después del parto.
• Obtener laboratorios para ayudar en la reanimación:
  • Hemograma
  • Estudios de coagulación: TP, TTP, índice internacional normalizado (INR, por sus siglas en inglés), fibrinógeno
• Prueba de tubo con tapa roja (si hay preocupación por CID):
  • Colocar de 2–3 ml de la sangre de la paciente en un tubo de ensayo y dejar reposar la sangre durante 6 minutos.
  • Si la sangre no coagula en 6–10 minutos, sospechar CID.
• Considerar la etiología (la terapia se dirige a la causa subyacente).

Tratamiento para la atonía uterina

• Paso 1: masaje uterino:
  • Indicar a la paciente que vacíe la vejiga para aumentar la eficacia.
• Paso 2: Administrar oxitocina adicional.
• Paso 3: Si persiste la atonía uterina, administrar otros agentes uterotónicos:
  • Metilergonovina
  • Prostaglandina F_2α
  • Misoprostol
• Se pueden administrar los 4 medicamentos si la paciente no tiene contraindicaciones.
• Paso 4: taponamiento uterino:
  • Colocar globos, esponjas, etc. en el útero para proporcionar compresión.
  • Contar cuidadosamente todos los cuerpos extraños colocados dentro del útero.
• Paso 5: cirugía:
  • Compresión quirúrgica del útero:
    • Las suturas colocadas quirúrgicamente ciñen y/o comprimen el útero
    • Ejemplo: suturas B-lynch
  • Ligadura arterial:
    • Ligar los vasos que irrigan el útero.
    • 1ro: ligadura de la arteria uterina
    • 2do: ligadura de la arteria útero-ovárica
  • Histerectomía (último recurso)
• Opción alternativa: embolización de la arteria uterina:
  • Un radiólogo intervencionista identifica la arteria uterina mediante fluoroscopia y realiza una embolización.
  • Requiere que la paciente esté lo suficientemente estable para someterse al procedimiento (poco común)

Tratamiento de los productos de la concepción retenidos

• Sospechar productos de la concepción retenidos si la placenta no sale intacta.
• Tratamiento:
  • Exploración manual del útero para extraer cualquier fragmento retenido de membrana o placenta
  • Dilatación y legrado
  • El taponamiento uterino puede ser útil

Tratamiento de traumatismos

• Evaluación cuidadosa de las laceraciones:
  • Iluminación y equipo adecuados para el examen pélvico
  • Inspeccionar todo el cuello uterino (a menudo difícil debido al sangrado activo y dilatación completa).
• Tratamiento:
  • Reparación con sutura de cualquier laceración sangrante
  • Reparación quirúrgica de ruptura uterina
  • Aplicar compresión a los hematomas para evitar la expansión del sangrado.

Tratamiento de los trastornos de la trombina

Activar el protocolo de transfusiones masivas del hospital y administrar hemoderivados:

• Concentrados de eritrocitos: 1 unidad debe ↑ la hemoglobina en 1 g/dL y el hematocrito en un 3 %
• Plaquetas: 1 unidad debe ↑ el recuento de plaquetas entre 5 000 y 10 000
• Plasma fresco congelado:
  • Contiene todos los factores de coagulación y proteínas plasmáticas
  • 1 unidad debe ↑ fibrinógeno 10 mg/dL
• Crioprecipitado:
  • Contiene fibrinógeno (factor I), factor VIII, factor XIII y factor de von Willebrand
  • 1 unidad debe ↑ fibrinógeno 10 mg/dL

Complicaciones

• CID
• Falla renal aguda
• Síndrome de dificultad respiratoria del adulto
• Pérdida de la fertilidad (histerectomía)
• Necrosis hipofisaria (síndrome de Sheehan)

Relevancia Clínica

• Cesárea: parto operatorio de 1 o más lactantes a través de una incisión quirúrgica en el abdomen materno, apertura quirúrgica del útero y parto del lactante o lactantes.
• Trabajo de parto prolongado: tasa de progresión del trabajo de parto más larga de lo normal. El trabajo de parto prolongado aumenta el riesgo de complicaciones obstétricas, como hemorragia postparto, infección intraamniótica y sufrimiento fetal.
• Trabajo de parto rápido: tasa de progresión del trabajo de parto más corta de lo normal. La duración normal del trabajo de parto suele ser de al menos 3 horas. El trabajo de parto rápido aumenta el riesgo de hemorragia postparto.
• Corioamnionitis: una infección del corion y el amnios. Un útero infectado no se contrae bien, lo que conduce a un trabajo de parto prolongado y aumenta significativamente el riesgo de hemorragia postparto de la paciente. La corioamnionitis es una complicación frecuente de la rotura prolongada de membranas. La corioamnionitis puede provocar sepsis materna y/o endometritis postparto.
• Embarazo múltiple: un embarazo con más de un feto (e.g., gemelos, trillizos, cuatrillizos). El embarazo múltiple conduce a una sobredistensión del útero, que es un factor de riesgo de varias complicaciones obstétricas, incluida la hemorragia postparto y la ruptura de membranas antes del trabajo de parto.
• Placentación anormal: implantación de la placenta que ocurre en un sitio anormal dentro del útero. La placentación anormal también incluye placenta acreta, que es una invasión de la placenta al miometrio. La placentación anormal aumenta el riesgo de hemorragia postparto debido a la retención de productos de la concepción.
• Hemorragia anteparto: sangrado obstétrico durante el 3er trimestre. Las causas comunes incluyen placenta previa, desprendimiento de placenta y trabajo de parto prematuro. El sangrado debido a una placentación anormal puede aumentar el riesgo de hemorragia postparto debido a la retención de productos de la concepción.
• Coagulación intravascular diseminada (CID): un trastorno médico grave en el que se forman múltiples coágulos y pueden provocar daños permanentes en los órganos. Se produce la activación sistémica de la coagulación de la sangre y da como resultado la generación y el depósito de un exceso de fibrina. La activación sistémica de la cascada de la coagulación utiliza muchos factores de la coagulación, lo que da como resultado una hemorragia incontrolada.
• Síndrome de hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y recuento bajo de plaquetas (HELLP): una complicación de la preeclampsia que implica una tríada de hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas (trombocitopenia). La trombocitopenia representa una anomalía de la hemostasia y aumenta el riesgo de hemorragia postparto.