Hemorragia Epidural

Descrição Geral

Definição

A hemorragia epidural ( hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception epidural (HED)) é um evento caracterizado por sangramento no espaço epidural entre a camada dural das meninges Meninges The brain and the spinal cord are enveloped by 3 overlapping layers of connective tissue called the meninges. The layers are, from the most external layer to the most internal layer, the dura mater, arachnoid mater, and pia mater. Between these layers are 3 potential spaces called the epidural, subdural, and subarachnoid spaces. Meninges: Anatomy e o crânio. A hemorragia epidural geralmente resulta de trauma.

Epidemiologia

• Incidência estimada: 1%–4% dos ferimentos traumáticos na cabeça
• Acompanhado de fratura craniana em> 75% dos casos
• Maior incidência em jovens adultos com idade entre 20-30 anos
• Raro em adultos mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome velhos> 50 anos de idade

Etiologia

Trauma cranioencefálico:

• Causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum de HED
• Causa lesão nas estruturas vasculares que correm entre as camadas meníngeas durais e o crânio
• O trauma transmite forças à base do crânio, causando lesões na:
  • Artéria meníngea média ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum), à medida que passa pelo buraco espinhoso
  • Artéria meníngea anterior
  • Seios durais
• Exemplos:
  • Acidentes com veículos motorizados
  • Quedas
  • Assaltos

HED não traumática:

• Rara
• As possíveis etiologias incluem:
  • Infeção:
    • Meningite
    • Abcesso epidural
  • Coagulopatia (hereditária ou iatrogénica)
  • Malformações vasculares durais
  • Tumores que afetam a dura-máter
  • Complicações neurocirúrgicas

Fisiopatologia

Lesão vascular

• Aproximadamente 90% dos casos de HED resultam de sangramento arterial:
  • Um ramo da artéria meníngea média
  • Artéria meníngea anterior
  • Fístula arteriovenosa dural (AV) no vértice
• Aproximadamente 10% dos casos de HED são decorrentes de sangramento venoso (seio venoso dural).
• Localização:
  • A HED ocorre na região temporal em 75% dos casos.
  • A HED ocorre em crianças com igual frequência nas seguintes regiões:
    • Temporal
    • Occipital Occipital Part of the back and base of the cranium that encloses the foramen magnum. Skull: Anatomy
    • Frontal Frontal The bone that forms the frontal aspect of the skull. Its flat part forms the forehead, articulating inferiorly with the nasal bone and the cheek bone on each side of the face. Skull: Anatomy
    • Fossa posterior
• Acompanhada de fratura do osso temporal na maioria dos casos

Expansão do hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception

• A lesão vascular causa extravasamento de sangue para o espaço epidural, que é inicialmente compensado pelo desvio venoso de sangue:
  • A compensação é responsável pelo “intervalo lúcido”.
  • A pressão intracraniana (PIC) aumenta com a expansão do hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception.
• A expansão do hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception pode ser assintomática até que o volume alcance uma massa crítica.
• Conforme a PIC aumenta devido à expansão do hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception, ocorre deterioração neurológica:
  • Lesão do parênquima cerebral
  • Compressão/herniação de estruturas neurológicas:
    • Obliteração dos ventrículos
    • Nervo oculomotor → paralisia pupilar
    • Tronco encefálico → reflexo de Cushing (bradicardia, hipertensão, comprometimento respiratório)
    • Pedúnculo cerebral → hemiparesia
• Progressão para coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma
• Progressão para morte

Apresentação Clínica

O traumatismo craniano é a etiologia mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum da HED. Um “intervalo de lucidez” seguido por rápida deterioração neurológica é comum.

Sintomas neurológicos

• A natureza dos sinais/sintomas neurológicos depende muito das seguintes características do hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception:
  • Localização
  • Tamanho
  • Taxa de crescimento
  • A rapidez de instalação
• Perda de consciência:
  • Pode variar de perda momentânea de consciência ao coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma
  • Típico: perda momentânea de consciência imediatamente após o evento traumático → recuperação espontânea por um período de tempo → deterioração neurológica progressiva devido ao sangramento progressivo e à expansão do hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception:
    • O período de melhoria da consciência é denominado intervalo lúcido.
    • Observado em aproximadamente 50% dos casos de HED
    • Sangramentos arteriais: o intervalo lúcido dura horas.
    • Sangramentos venosos: o intervalo de lucidez dura de dias a semanas.
• Cefaleia
• Náuseas/vómitos
• Sonolência
• Confusão
• Sinais comuns:
  • Hemiparesia
  • Convulsões
  • Dilatação pupilar ipsilateral
  • Reflexo de Cushing:
    • Bradicardia
    • Hipertensão arterial
    • Compromisso respiratório

Diagnóstico

Neuroimagem

TAC de crânio sem contraste:

• Modalidade de imagem de escolha para:
  • Traumatismo cranioencefálico agudo
  • Perda aguda de consciência
  • Suspeita de HED (e outros sangramentos intracranianos)
• A HED aguda aparece como uma coleção de sangue em forma de lente de alta densidade (biconvexa) ao longo da convexidade do hemisfério afetado.
  • O sangue fresco aparece com alta intensidade na TAC.
  • A coleção de sangue aguda é facilmente distinguível da anatomia circundante.
• O “sinal de redemoinho” também pode ser visível:
  • Coleção de sangue heterogéneo
  • Indica extravasamento agudo de sangue
  • Uma indicação para intervenção neurocirúrgica imediata
  • Indicador de mau prognóstico
• Em <10% dos casos, o hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception pode não ser prontamente aparente na TAC inicial:
  • TAC realizada antes da acumulação adequada de sangue
  • A anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types grave diminui a densidade da coleção de sangue.
  • A hipotensão severa (devido ao trauma associado, perda de sangue, hipovolemia) leva a um sangramento lento.
  • Uma fonte venosa de sangramento leva a um sangramento lento.

RMN cerebral:

• Menos amplamente utilizada e não tão disponível quanto a TAC
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome sensível na deteção de hemorragia intracraniana em comparação com a TAC sem contraste
• Complementar à TAC nos casos em que a TAC inicial não é diagnóstica, mas a suspeita clínica de HED é alta
• Pode revelar a presença de outro sangramento intracraniano e/ou a extensão das lesões intraparenquimatosas associadas

Angiografia:

• Normalmente não indicada para a avaliação de HED
• Pode ser útil para a deteção de fontes atípicas de sangramento

Procedimentos contraindicados

Punção lombar:

• Contraindicada em casos de suspeita de HED
• A ↑PIC devido ao hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception em expansão aumenta o risco de herniação

Tratamento

A HED aguda, especialmente se apresentar comprometimento neurológico ou coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma, é uma situação neurológica emergente que geralmente requer intervenção cirúrgica. A falha na estabilização, diagnóstico, avaliação e intervenção imediatas pode resultar em expansão hemorrágica, lesão cerebral do parênquima, elevação da PIC, herniação cerebral e morte.

Estabilização

• Os indivíduos afetados devem ser avaliados e estabilizados usando protocolos de suporte avançado de vida no trauma (ATLS, pela sigla em inglês)/suporte avançado de vida cardíaco (ACLS, pela sigla em inglês).
• Lesões com risco de vida devem ser tratadas.
• Esforços para alcançar/manter a estabilidade hemodinâmica
• Reversão da anticoagulação
• TAC de crânio sem contraste o mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome rapidamente possível
• Consulta de neurocirurgia emergente:
  • Decisão cirúrgica/clínica
  • Colocação de um dispositivo de monitorização da PIC

Estratificação

As ferramentas de tomada de decisão usadas clinicamente para determinar o tratamento cirúrgico ou não cirúrgico incluem:

• Pontuação na ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG)
• Achados na TAC cerebral:
  • Espessura do coágulo
  • Grau de desvio da linha média
  • Presença de lesões cerebrais associadas
• Exame neurológico
• Presença de paralisia pupilar
• Rapidez de instalação da HED
• Presença de comorbilidades
• Gravidade do trauma associado
• Idade: a idade mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome avançada está associada a um pior prognóstico.

Tratamento não cirúrgico

• Pode ser apropriado para indivíduos com TODOS os seguintes:
  • Indivíduos clinicamente estáveis (pontuação na ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG)> 8)
  • Pequenos hematomas:
    • Espessura do coágulo <15 mm
    • Volume da HED estimado <30 mL
  • Ausência de sinais de herniação cerebral com base na avaliação clínica e/ou radiográfica:
    • Desvio da linha média ausente ou mínimo na TAC (<5 mm)
    • Ausência de visualização direta de herniação na TAC
    • Ausência de achados ao exame físico de elevação da PIC (ou seja, papiledema, anisocoria Anisocoria Unequal pupil size, which may represent a benign physiologic variant or a manifestation of disease. Pathologic anisocoria reflects an abnormality in the musculature of the iris (iris diseases) or in the parasympathetic or sympathetic pathways that innervate the pupil. Physiologic anisocoria refers to an asymmetry of pupil diameter, usually less than 2mm, that is not associated with disease. Pupil: Physiology and Abnormalities)
    • Ausência de elevação da PIC na neuromonitorização (ou seja, <30 mm Hg)
• Deve ser monitorizado numa UCI neurológica
• É necessária monitorização contínua da PIC.
• As TACs TACs Primary headache disorders that show symptoms caused by the activation of the autonomic nervous system of the trigeminal nerve. These autonomic features include redness and tearing of the eye, nasal congestion or discharge, facial sweating and other symptoms. Most subgroups show unilateral cranial pain. Cluster Headaches de crânio seriadas devem ser realizadas a cada 6–8 horas por 36 horas.
• O hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception pode desaparecer ou sofrer reabsorção gradual ao longo de semanas.
• Ocasionalmente, a HED persiste e não resolve espontaneamente:
  • Pode ocorrer calcificação/ossificação.
  • A HED persistente é uma indicação para evacuação neurocirúrgica.

Tratamento cirúrgico

• Pode ser apropriado se:
  • Indivíduos clinicamente instáveis:
    • Pontuação ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG) <9
    • Redução da pontuação na ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG) em ≥ 2 desde o momento da lesão até o momento da avaliação
    • Presença de paralisia pupilar
  • Grandes hematomas:
    • Espessura do coágulo> 15 mm
    • Volume da HED estimado> 30 mL
  • Presença do “sinal de redemoinho”
  • Desvio da linha média na TAC em> 5 mm, independentemente da pontuação na ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG)
  • PIC> 30 mm Hg
  • HED persistente que não reabsorve espontaneamente ao longo de semanas
• Deve ser realizado assim que clinicamente viável para os indivíduos afetados que cumpram esses critérios (dentro de 1–2 horas do início da deterioração neurológica)
• Técnicas cirúrgicas:
  • A craniotomia com evacuação do hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception é a técnica cirúrgica mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente realizada.
  • Trepanação
  • Craniectomia descompressiva
• A identificação do vaso sangrante e o tamponamento podem ser realizados simultaneamente:
  • Tamponamento tradicional com ligaduras
  • Embolização endovascular da artéria meníngea média

Prognóstico

• Taxa de mortalidade:
  • Aproximadamente 5%–10% se:
    • Pontuação ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG)> 8 à apresentação
    • A intervenção cirúrgica é imediata (1–2 horas a partir do momento da lesão).
  • Até 55% se a intervenção cirúrgica for atrasada
• Recuperação favorável em 6 meses em 50%–90% dos casos se:
  • Pontuação ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG)> 8 à apresentação
  • A intervenção cirúrgica é imediata (1–2 horas a partir do momento da lesão).
• Indicadores de mau prognóstico:
  • Baixa pontuação na ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG) na avaliação inicial
  • Presença de paralisia pupilar
  • Idade avançada
  • Intervenção cirúrgica atrasada
  • Elevação da PIC no período pós-operatório
  • Grande volume de hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception
  • Grande desvio da linha média
  • Presença do “sinal de redemoinho”
  • Patologia intracraniana comórbida:
    • Lesão do parênquima
    • Outros sangramentos intracranianos (e.g., hemorragia subaracnoide (HSA), hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception subdural (HSD))
    • Contusão cerebral
    • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema cerebral

Diagnóstico Diferencial

• Acidente vascular cerebral isquémico: enfarte isquémico do parênquima cerebral causado pela oclusão de uma artéria cerebral por lesões ateroscleróticas ou êmbolos cardioembólicos. O AVC isquémico apresenta-se com défices neurológicos e/ou alteração do estado mental/nível de consciência que depende do tamanho e localização do enfarte. O diagnóstico é clínico e confirmado por neuroimagem. O tratamento inclui estabilização inicial, possível intervenção cerebrovascular, tratamento de etiologias subjacentes identificáveis (hipertensão grave, embolia) e controlo de fatores de risco cardiovascular.
• Outras condições hemorrágicas cerebrais: dissecção da artéria carótida/cerebral, hemorragia intraparenquimatosa e hemorragia subdural são outras manifestações hemorrágicas da vasculatura cerebral que podem apresentar défices neurológicos e/ou estado mental alterado/nível de consciência alterado. O diagnóstico é clínico e confirmado por neuroimagem. O tratamento depende da etiologia hemorrágica e inclui estabilização inicial, consulta de neurocirurgia/endovascular, controlo da PIC e monitorização numa UCI neurológica.
• Encefalopatia hipertensiva: défices neurológicos e/ou alteração do estado mental/nível de consciência que se apresentam no contexto de hipertensão grave. O diagnóstico é baseado na pressão arterial elevada e nos sinais/sintomas neurológicos. A neuroimagem é útil para descartar acidentes cerebrovasculares isquémicos ou hemorrágicos.