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Gravidez Múltipla

Gravidez Múltipla

A gravidez múltipla, ou gestação multifetal, é uma gravidez com mais de 1 feto. A gravidez múltipla com mais de 2 fetos é referida como uma gravidez múltipla de ordem superior ("higher-order") e o tipo mais comum de gravidez múltipla é a gravidez gemelar. Devido à idade materna avançada e à evolução da tecnologia de reprodução assistida, as taxas de gestações múltiplas aumentaram continuamente nas últimas 3 décadas. No entanto, estas taxas estabilizaram lentamente com o aumento da transferência de embrião único. As taxas de mortalidade e morbilidade perinatal de gestações gemelares são 3 a 7 vezes maiores do que as gestações únicas, principalmente devido às taxas mais altas de parto prematuro. As gestações múltiplas também apresentam um risco maior de complicações obstétricas, como anomalias congénitas, pré-eclâmpsia e diabetes gestacional. As gestações múltiplas são classificadas como de alto risco e requerem cuidados obstétricos especiais.

Última atualização: May 27, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Conteúdo

Descrição Geral

Definição

A gravidez múltipla é uma gravidez com mais de 1 feto.

Tabela: Terminologia importante da gravidez múltipla
Termo Definição
Zigotia Refere-se à composição genética de uma gravidez gemelar
Gémeos monozigóticos
  • Resulta da divisão de um único zigoto
  • Compartilha o mesmo material genético
  • Gémeos idênticos
Gémeos dizigóticos
  • Resulta de 2 óvulos separados fertilizados por 2 espermatozoides separados
  • Compartilha aproximadamente 50% do material genético
  • Gémeos fraternos
Corionicidade O número de córions (igual ao número de placentas)
Amnionicidade O número de âmnios que cercam os fetos

Epidemiologia

Estatísticas dos Estados Unidos:

  • Os nascimentos de gémeos representam:
    • 3% dos nados vivos
    • 97% dos nascimentos múltiplos
    • Gémeos dizigóticos: 70% de todas as gestações gemelares na ausência de tecnologia de reprodução assistida
    • ↑ Taxa de gémeos monozigóticos com reprodução assistida
  • Trigémeos e nascimentos múltiplos de ordem superior:
    • 87.7 por 100.000 nascimentos
    • Aproximadamente 80% estão associados à conceção medicamente assistida.

Fatores de risco

  • História prévia de gestações múltiplas
  • História de gémeos na família materna
  • Peso e altura maternos: Mulheres com IMC ≥ 30 kg/m 2 e ≥ 165 cm têm ↑ risco de nascimento de gémeos dizigóticos.
  • ↑ Idade materna
  • ↑ Paridade
  • Variação racial e étnica:
    • ↑ Na Nigéria
    • ↓ No Japão
  • Tecnologia de reprodução assistida ou fármacos de indução da ovulação

Vídeos recomendados

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Twinning – Week 2 of Embryogenesis
1:48
Twins in the Uterus – Embryo Folding, Embryonic Cavities and Placenta

Classificação e Diagnóstico

Classificação

  • Gémeos dizigóticos são sempre bicoriónicos-diamnióticos.
  • Gémeos monozigóticos são classificados com base no momento da clivagem após a fertilização (o momento da clivagem determina a corionicidade e a amnionicidade).
Tabela: Classificação de gémeos monozigóticos
Tempo de clivagem após a fertilização Classificação Prevalência
1-3 dias Dicoriónico-diamniótico 20%–25%
4-8 dias Monocoriónico-diamniótico 70%–75%
9-12 dias Monocoriónico-monoamniótico 1%–5%
≥ 13 dias Monocoriónico-monoamniótico (gémeos siameses) Muito raro
Types of monozygotic twins

Tipos de gémeos monozigóticos:
A imagem ilustra vários tipos de gémeos monozigóticos com base no tempo de clivagem. A corionicidade e a amnionicidade dependem do momento da clivagem após a fertilização.

Imagem : “Placentation. Illustrates various types of chorionicity and amniosity (how the baby’s sac looks) in monozygotic (one egg/identical) twins as a result of when the blastocyst or embryo splits.” por K. Dufendach. Licença: CC BY 3.0
Conjoined twins

Gémeos siameses: resultado de um tempo de clivagem ≥ 13 dias

Imagem : “Conjoined twin” por Ambar S. S., Halkati P. C., Patted S. V., Yavagal S. Licença: CC BY 2.0

Diagnóstico

Sinais e sintomas:

  • Sintomas exagerados no início da gravidez (por exemplo, hiperemese gravídica)
  • A altura sínfise púbica-fundo uterino é maior do que o esperado para a idade gestacional.
  • ↑ Perímetro abdominal
  • ↑ Ganho de peso em comparação com gestações únicas

Achados da ecografia:

  • ≥ 2 fetos e ≥ 2 atividades cardíacas
  • Dicoriónico-diamniótico:
    • Sinal lambda: saliência espessa e triangular de tecido prévia à membrana intergemelar
    • Membrana intergemelar espessa
    • 2 placentas separadas
  • Monocoriónico-diamniótico:
    • Sinal T: interface entre 2 membranas amnióticas
    • Membrana intergemelar fina
    • Placenta única
  • Monocoriónico-monoamniótico:
    • Sem membrana intergemelar
    • Placenta única
Ultrasound picture of trichorionic-triamniotic triplets

Imagem de ecografia de trigémeos tricoriónicos-triamnióticos:
Cada feto (1, 2 e 3) tem uma placenta e um saco amniótico. As pontas de seta indicam o sinal lambda.

Imagem : “Ultrasound picture of a trichorionic trio at 12 weeks gestational age” por Lamb et al. Licença: CC BY 4.0
Ultrasound picture of a dichorionic-triamniotic triplet pregnancy

Imagem ecográfica de uma gravidez de trigémeos dicoriónicos-triamnióticos:
A seta indica as membranas amnióticas (sinal T) dos fetos 2 e 3, que são um par monocoriónico-diamniótico. O sinal lambda indica a placenta do feto 1.

Imagem : “Ultrasound picture of a dichorionic, triamniotic trio at 13 weeks gestational age”  por Lamb et al. Licença: CC BY 4.0
Monoamniotic twins at 15 weeks

Imagem de ecografia de gémeos monocoriónicos-monoamnióticos:
Compartilham uma única placenta e saco amniótico.

Imagem: “Monoamniotic twins at 15 weeks” por Mikael Häggström. Licença: CC0 1.0

Vídeos recomendados

6:08
Twinning and Fetal Membranes

Tratamento

Cuidados gerais

A gravidez múltipla é considerada uma gravidez de alto risco.

  • O cuidado pré-natal requer:
    • Consultas pré-natais mais frequentes
    • Ecografias mais frequentes para monitorizar o crescimento fetal
    • Nutrição materna adequada
    • Monitorização de complicações maternas (por exemplo, diabetes gestacional e pré-eclâmpsia)
    • Monitorização de complicações fetais (por exemplo, anomalias congénitas)
  • A determinação da corionicidade é essencial no 1º trimestre:
    • Auxilia no aconselhamento adequado dos riscos associados
    • Torna-se menos preciso após o início do 2º trimestre

Tipo de parto

  • Depende de vários fatores, incluindo:
    • História obstétrica prévia
    • História obstétrica atual
    • A apresentação fetal do gémeo mais próximo do canal de parto (apresentação cefálica ou cefálica é favorável para um parto vaginal)
    • A experiência do obstetra
  • Gestações múltiplas com > 2 fetos quase sempre são realizadas cesariana.
  • A gravidez de trigémeos pode ser realizada por via vaginal por obstetras experientes.

Tempo de parto em casos não complicados

Para gémeos, o momento do parto depende da corionicidade e amnionicidade:

  • Dicoriónico-diamniótico: 38 0/7 semanas–38 6/7 semanas
  • Monocoriónico-diamniótico: 34 0/7 semanas–37 6/7 semanas
  • Monocoriónico-monoamniótico: 32 0/7 semanas – 34 0/7 semanas

Complicações Maternas

A gravidez múltipla apresenta maior risco de desenvolver complicações como:

  • Hiperemese gravídica
  • Diabetes mellitus gestacional
  • Distúrbios hipertensivos da gravidez (por exemplo, pré-eclâmpsia)
  • Anemia
  • Ganho de peso excessivo
  • Hemorragia pós-parto (devido a atonia uterina ou lacerações)
  • Abortos
  • Anomalias placentárias (por exemplo, placenta prévia)
  • Aumento do risco de cesariana

Complicações Fetais

Afeta todas as gestações múltiplas

  • Trabalho de parto e nascimento prematuro:
    • Resulta em prematuridade e complicações associadas como:
      • Insuficiência respiratória
      • Hemorragia intracraniana
      • Sépsis
      • Paralisia cerebral
    • Mulheres com gestação multifetal são 6x mais propensas a parto pré-termo.
  • Anomalias congénitas
  • Baixo peso ao nascimento
  • Crescimento discordante
  • Morte neonatal

Gémeos monocoriónicos

Síndrome de transfusão feto-fetal:

  • Ocorre em 10%–15% dos gémeos monocoriónicos
  • Devido a anastomose arteriovenosa com fluxo sanguíneo desequilibrado
  • O sangue flui numa direção fixa de 1 feto (doador) para outro (recetor)
  • Gémeo doador:
    • Anemia
    • Restrição de crescimento
    • Oligoâmnios
  • Gémeo recetor:
    • Policitemia
    • Polidrâmnios
  • 5 estádios (cada estádio é progressivamente pior)
  • O tratamento depende do estádio e da gravidade do comprometimento, e pode incluir:
    • Monitorização
    • Amnioredução
    • Oclusão fetoscópica a laser de vasos placentários
    • Feticídio seletivo de 1 gémeo

Sequência de anemia–policitemia em gémeos (TAPS, pela sigla em inglês):

  • Forma de síndrome de transfusão gemelar crónica atípica
  • Devido a anastomoses vasculares dispersas
  • Caracterizado por:
    • Grande diferença nos níveis de hemoglobina e reticulócitos entre os gémeos
    • Ausência de oligoâmnios e polidrâmnios
  • Pode ocorrer tanto:
    • Espontaneamente
    • Iatrogenicamente (após tratamento a laser para síndrome de transfusão feto-fetal)
  • Tratamento: Na ausência de fatores de mau prognóstico, é apropriado tratamento expectante.

Perfusão arterial reversa dupla (TRAP, pela sigla em inglês):

  • Aproximadamente 1% dos gémeos monocoriónicos
  • Ocorre quando um gémeo com coração ausente/rudimentar é perfundido pelo outro gémeo através de anastomoses placentárias anormais (shunt artéria-artéria)
  • Gémo doador:
    • Também chamado “pump twin”
    • Sofre de insuficiência cardíaca de alto débito (por exemplo, polidrâmnios e cardiomegalia)
  • Gémeo recetor:
    • Também chamado “acardiac twin”
    • Parte inferior do corpo com desenvolvimento normal, parte superior do corpo subdesenvolvida
  • Tratamento:
    • Centra-se em maximizar o funcionamento estrutural normal do “pump twin”.
    • O parto é recomendado se sinais de comprometimento cardíaco.
Twin-twin transfusion syndrome (ttts)

Síndrome de transfusão feto-fetal:
A imagem mostra um gémeo recetor maior à esquerda e um doador menor e mais pálido à direita.

Imagem : “Twin to twin transfusion syndrome” por K. Dufendach. Licença: CC BY 3.0
An acardiac fetus

Feto acardíaco (semelhante a um gémeo de perfusão arterial reversa (TRAP, pela sigla em inglês)) com uma parte inferior do corpo normalmente desenvolvida e uma parte superior do corpo subdesenvolvida

Imagem : “An acardiac foetus” por R. J. Gladstone. Licença: Public Domain

Gémeos monoamnióticos

  • Cordão umbilical entrelaçado
  • Gémeos siameses:
    • Muito raros: aproximadamente 1 por 50.000–100.000 nascimentos
    • Requer cuidados especializados durante a gravidez e após o parto
    • A separação após o nascimento pode ser viável, mas está associada a morbilidade e mortalidade significativas.

Referências

  1. Gabbe, S. G. (2017). Obstetrics: normal and problem pregnancies. (7th ed.). Elsevier. 
  2. Resnik, R., et al. (2019). Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine: Principles and practice. Elsevier.
  3. Cunningham, F. G. (2018). Williams obstetrics. New York: McGraw Hill Medical.
  4. Chasen, S. (2021). Twin pregnancy: Overview. In Barss, V.A. (Ed.), UpToDate. Retrieved August 22, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/twin-pregnancy-overview
  5. Mandy, G. T. (2020). Neonatal complications, outcome, and management of multiple births. In Kim, M.S. (Ed.), UpToDate. Retrieved August 24, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/neonatal-complications-outcome-and-management-of-multiple-births 
  6. Hayes, E. J. (2021). Triplet pregnancy. In Barss, V.A. (Ed.), UpToDate. Retrieved September 15, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/triplet-pregnancy
  7. Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher-Order Multifetal Pregnancies (2021). Obstetrics & Gynecology, 137(6). Retrieved September 15, 2021, from doi:10.1097/aog.0000000000004397 
  8. Moldenhauer, J. S. (2021). Multifetal pregnancy. MSD Manual Professional Version. Retrieved September 15, 2021, from https://www.msdmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/abnormalities-and-complications-of-labor-and-delivery/multifetal-pregnancy

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