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Embarazo Múltiple

El embarazo múltiple, o gestación multifetal, es un embarazo con más de 1 feto. El embarazo múltiple con más de 2 fetos se conoce como embarazo múltiple de orden superior y el tipo más común de embarazo múltiple es un embarazo gemelar. Debido a la edad materna avanzada, así como la tecnología de reproducción asistida en evolución, las tasas de embarazos múltiples han aumentado constantemente durante las últimas 3 décadas. Aunque, de forma lenta, las tasas se han ido estabilizando con el aumento de la transferencia de un solo embrión. Las tasas de mortalidad y morbilidad perinatal de los embarazos gemelares son de 3–7 veces más altas que las de los embarazos únicos, principalmente debido a las tasas más altas de partos prematuros. Los embarazos múltiples también conllevan un mayor riesgo de complicaciones obstétricas como anomalías congénitas, preeclampsia y diabetes gestacional. Los embarazos múltiples se clasifican como de alto riesgo y requieren una hábil atención obstétrica.

Última actualización: Mar 23, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

El embarazo múltiple es un embarazo con más de 1 feto.

Tabla: Terminología importante del embarazo múltiple
Término Definición
Cigosidad Se refiere a la composición genética de un embarazo gemelar
Gemelos monocigóticos
  • Resultado de la división de un solo cigoto
  • Comparten el mismo material genético
  • Gemelos idénticos
Gemelos dicigóticos
  • Resultado de 2 óvulos separados fertilizados por 2 espermatozoides separados
  • Comparten aproximadamente el 50% del material genético
  • Gemelos fraternos
Corionicidad El número de coriones (igual al número de placentas)
Amnionicidad La número de amnios que rodean a los fetos

Epidemiología

Estadísticas de Estados Unidos:

  • Los nacimientos de gemelos representan:
    • 3% de los nacidos vivos
    • 97% de los nacimientos múltiples
    • Gemelos dicigóticos: 70% de todas las gestaciones gemelares en ausencia de tecnología de reproducción asistida
    • ↑ Tasa de gemelos monocigóticos con reproducción asistida
  • Trillizos y partos múltiples de orden superior:
    • 87,7 por 100 000 nacimientos
    • Aproximadamente el 80% están asociados con la concepción médicamente asistida.

Factores de riesgo

  • Antecedente previo de embarazos múltiples
  • Antecedente de embarazos gemelares en la familia materna
  • Peso y altura de la madre: las mujeres con un IMC ≥ 30 kg/m2 y ≥ 165 cm tienen ↑ riesgo de partos de gemelos dicigóticos.
  • ↑ Edad materna
  • ↑ Paridad
  • Variación racial y étnica:
    • ↑ En Nigeria
    • ↓ En Japón
  • Tecnología de reproducción asistida o medicamentos para la inducción de la ovulación

Clasificación y Diagnóstico

Clasificación

  • Los gemelos dicigóticos son siempre dicoriónicos-diamnióticos.
  • Los gemelos monocigóticos se clasifican según el momento de la división después de la fertilización (el momento de la división determina la corionicidad y la amnionicidad).
Tabla: Clasificación de gemelos monocigóticos
Momento de la división después de la fertilización Clasificación Prevalencia
1–3 días Dicoriónico-diamniótico 20%–25%
4–8 días Monocoriónico-diamniótico 70%–75%
9–12 días Monocoriónico-monoamniótico 1%–5%
≥ 13 días Monocoriónico-monoamniótico (siameses) Muy raro

Diagnóstico

Signos y síntomas:

  • Síntomas exagerados al inicio del embarazo (e.g., hiperemesis gravídica)
  • La altura del fondo uterino es mayor de lo esperado para la edad gestacional.
  • ↑ Circunferencia abdominal
  • ↑ Aumento de peso en comparación con embarazos de un solo feto

Hallazgos del ultrasonido:

  • ≥ 2 fetos y ≥ 2 actividades cardíacas
  • Dicoriónico-diamniótico:
    • Signo de Lambda: una protuberancia triangular gruesa de tejido que conduce a la membrana entre los fetos
    • Membrana gruesa entre los fetos
    • 2 placentas separadas
  • Monocoriónico-diamniótico:
    • Signo de la T: la interfaz entre 2 membranas amnióticas
    • Membrana fina entre los fetos
    • Placenta única
  • Monocoriónico-monoamniótico:
    • Sin membrana entre los fetos
    • Placenta única

Tratamiento

Cuidados generales

El embarazo múltiple se considera un embarazo de alto riesgo.

  • El cuidado prenatal requiere:
    • Consultas prenatales más frecuentes
    • Ultrasonidos más frecuentes para monitorizar el crecimiento fetal
    • Nutrición materna adecuada
    • Monitorización de las complicaciones maternas (e.g., diabetes gestacional y preeclampsia)
    • Monitorización de las complicaciones fetales (e.g., anomalías congénitas)
  • La determinación de la corionicidad es fundamental en el 1er trimestre:
    • Ayuda en el asesoramiento adecuado de los riesgos asociados
    • Se vuelve menos preciso después del comienzo del 2do trimestre

Vía del parto

  • Depende de varios factores, que incluyen:
    • Antecedentes obstétricos previos
    • Historia obstétrica actual
    • La presentación fetal del gemelo más cercano al canal del parto (la cefálica, o presentación de cabeza, es favorable para un parto vaginal)
    • La experiencia del proveedor obstétrico
  • Los embarazos múltiples con > 2 fetos casi siempre son partos por cesárea.
  • Los embarazos de trillizos pueden ser entregados por vía vaginal por obstetras experimentados.

Momento del parto en casos no complicados

En el caso de los gemelos, el momento del parto depende de la corionicidad y la amnionicidad:

  • Dicoriónico-diamniótico: 38 0/7 semanas–38 6/7 semanas
  • Monocoriónico-diamniótico: 34 0/7 semanas–37 6/7 semanas
  • Monocoriónico-monoamniótico: 32 0/7 semanas–34 0/7 semanas

Complicaciones Maternas

El embarazo múltiple presenta un mayor riesgo de desarrollar complicaciones como:

  • Hiperemesis gravídica
  • Diabetes mellitus gestacional
  • Trastornos hipertensivos del embarazo (e.g., preeclampsia)
  • Anemia
  • Aumento de peso excesivo
  • Hemorragia postparto (debida a atonía uterina o laceraciones)
  • Abortos espontáneos
  • Anomalías placentarias (e.g., placenta previa)
  • Mayor riesgo de parto por cesárea

Complicaciones Fetales

Complicaciones que afectan a todos los embarazos múltiples

  • Trabajo de parto y nacimiento pretérminos:
    • Dando como resultado la prematuridad y complicaciones asociadas como:
      • Insuficiencia respiratoria
      • Hemorragia intracraneal
      • Sepsis
      • Parálisis cerebral
    • Las mujeres con gestación multifetal tienen 6 veces más probabilidades de tener un parto pretérmino.
  • Anomalías congénitas
  • Bajo peso al nacer
  • Crecimiento discordante
  • Muerte neonatal

Gemelos monocoriónicos

Síndrome de transfusión de gemelo a gemelo:

  • Ocurre en el 10%–15% de los gemelos monocoriónicos
  • Por anastomosis arteriovenosa con desequilibrio del flujo sanguíneo
  • La sangre fluye en una dirección fija de un feto (donante) a otro (receptor)
  • Gemelo donante:
    • Anemia
    • Restricción de crecimiento
    • Oligohidramnios
  • Gemelo receptor:
    • Policitemia
    • Polihidramnios
  • 5 estadios (cada estadio es progresivamente peor)
  • El tratamiento depende del estadio y la gravedad del compromiso y puede incluir:
    • Monitorización
    • Amniorreducción
    • Oclusión fetoscópica de vasos placentarios con láser
    • Feticidio selectivo de 1 gemelo

Secuencia anemia-policitemia en gemelares:

  • Una forma de síndrome de transfusión de gemelo a gemelo atípica crónica
  • Debida a la escasez de anastomosis vasculares
  • Caracterizada por:
    • Gran diferencia en los niveles de hemoglobina y reticulocitos entre los gemelos
    • Ausencia de oligohidramnios y polihidramnios
  • Puede ocurrir:
    • Espontáneamente
    • Iatrogénicamente (después del tratamiento con láser para el síndrome de transfusión de gemelo a gemelo)
  • Tratamiento: en ausencia de factores de mal pronóstico, el tratamiento expectante es apropiado.

Secuencia perfusión arterial reversa:

  • Aproximadamente el 1% de los gemelos monocoriónicos
  • Ocurre cuando un gemelo con un corazón ausente/rudimentario es perfundido por el otro gemelo a través de anastomosis placentarias anormales (derivación de arteria a arteria)
  • Gemelo donante:
    • También llamado «gemelo bomba»
    • Sufre insuficiencia cardíaca de alto gasto (e.g., polihidramnios y cardiomegalia)
  • Gemelo receptor:
    • También llamado «gemelo acardíaco»
    • Parte inferior del cuerpo normalmente desarrollada, parte superior del cuerpo subdesarrollada
  • Tratamiento:
    • El objetivo es maximizar el resultado para el gemelo bomba estructuralmente normal.
    • Se recomienda el parto en caso de signos de compromiso cardíaco.

Gemelos monoamnióticos

  • Vueltas del cordón umbilical
  • Siameses:
    • Muy raro: aproximadamente 1 de cada 50 000–100 000 nacimientos
    • Requiere atención por expertos durante el embarazo y después del parto
    • La separación después del nacimiento puede ser factible, pero se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas.

Referencias

  1. Gabbe, SG (2017). Obstetrics: normal and problem pregnancies. (7th ed.). Elsevier.
  2. Resnik, R., et al. (2019). Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine: Principles and practice. Elsevier.
  3. Cunningham, F. G. (2018). Williams obstetrics. New York: McGraw Hill Medical.
  4. Chasen, S. (2021). Twin pregnancy: Overview. In Barss, V.A. (Ed.), UpToDate. Retrieved August 22, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/twin-pregnancy-overview
  5. Mandy, G. T. (2020). Neonatal complications, outcome, and management of multiple births. In Kim, M.S. (Ed.), UpToDate. Retrieved August 24, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/neonatal-complications-outcome-and-management-of-multiple-births
  6. Hayes, E. J. (2021). Triplet pregnancy. In Barss, V.A. (Ed.), UpToDate. Retrieved September 15, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/triplet-pregnancy
  7. Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher-Order Multifetal Pregnancies (2021). Obstetrics & Gynecology, 137(6). Retrieved September 15, 2021, from doi:10.1097/aog.0000000000004397
  8. Moldenhauer, J. S. (2021). Multifetal pregnancy. MSD Manual Professional Version. Retrieved September 15, 2021, from https://www.msdmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/abnormalities-and-complications-of-labor-and-delivery/multifetal-pregnancy

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