Gravidez Ectópica

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

• 3.ª causa de mortalidade materna
• 1%–2% de todas as gestações
• Diagnosticada em aproximadamente 10% das doentes que apresentam hemorragia vaginal e dor abdominal no início da gravidez

Etiologia

A gravidez ectópica (GE) pode ocorrer quando o óvulo fertilizado não entra na cavidade uterina atarvés da trompa de Falópio no 5º ao 6º dia de gestação.

• Causada por:
  • Alteração da passagem do embrião através da trompa de Falópio
  • A passagem tubária pode ser afetada por:
    • Anomalias congénitas
    • Obstruções tubárias adquiridas (por exemplo, aderências)
    • Interrupção da atividade ciliar ou da motilidade da trompa.
• Fatores de risco:
  • Doença inflamatória pélvica (50% dos casos, aumenta 3 vezes o risco)
  • Aderências após cirurgia tubária (25% dos casos)
  • Reprodução assistida (por exemplo, fertilização in vitro (FIV))
  • GE anterior
  • Endométrio anormal (por exemplo, endometriose ou miomas)
  • Malformação congénita do útero (útero bicórneo)
  • Tabagismo
  • Idade avançada (> 35 anos)
  • Dispositivo intrauterino/contracetivos orais (se ocorrer gravidez apesar do seu uso)
• Possíveis locais de implantação:
  • 90%-95% dentro da trompa de Falópio
  • 3% no ovário
  • 1% na cavidade peritoneal (abdominal)
  • 1% numa cicatriz de cesariana
  • < 1% no colo do útero

Apresentação Clínica

A gravidez ectópica pode apresentar-se antes, durante ou após a rutura. Sintomas precoces (antes da rutura) podes ser relativamente ligeiros, como hemorragia ligeira ou dores tipo menstruais (em cólica). Se a gravidez não resultar em aborto espontâneo, eventualmente irá romper, levando a potencial hemorragia interna massiva.

• Apresentação comum: hemorragia vaginal e/ou dor pélvica num cenário de um teste de gravidez positivo (numa fase precoce da gravidez)
  • A hemorragia muitas vezes é ligeira
  • Dor:
    • Tipicamente tipo dor menstrual (em cólica)
    • Pode ser unilateral ou difusa
• Sinais de rutura de gravidez ectópica:
  • Abdómen agudo:
    • Dor abdominal baixa ou pélvica grave
    • Rigidez abdominal
    • Dor à descompressão e/ou defesa
    • A dor pode ser mais difusa se houver sangue na cavidade abdominal
  • Instabilidade hemodinâmica: A rutura causa hemorragia interna significativa e pode levar a choque hipovolémico.
• Sintomas gerais da gravidez:
  • Aumento e sensibilidade das mamas
  • Amenorreia secundária
  • Enjoo matinal
• Exame pélvico:
  • Dor à mobilização cervical
  • Colo do útero fechado
  • Dor anexial
  • Pode sentir-se uma massa anexial em 10%-20% dos casos

Diagnóstico

Estudo analítico

• Muito importante: Fazer um teste de gravidez em todas as mulheres em idade reprodutiva que apresentem dor abdominal!
  • Tipicamente começa-se com um teste rápido de hCG urinário
  • Se o teste rápido de hCG urinário for positivo e o indivíduo tiver sintomas (por exemplo, hemorragia, dor em cólica), pede-se um teste quantitativo de hCG sérico.
• Rasteio e tipagem: tipo sanguíneo e fator Rh (se negativo, é necessário RhoGam)
• Hemograma completo: para procurar anemia/evidência de hemorragia
• Testes de função hepática, estudo bioquímico, análise à urina: para avaliar outras causas de abdómen agudo e procurar contraindicações ao metotrexato (um tratamento da GE)

Datação da gravidez com base na data da última menstruação (DUM)

• Após um teste de gravidez urinário positivo, o 1.º passo é determinar a idade gestacional com base na DUM.
  • A data estimada do parto é a data que calha exatamente 40 semanas (280 dias) após a DUM.
  • Usa-se frequentemente um calculador obstétrico digital
• Saber a idade gestacional aproximada é importante na interpretação da ecografia.

Investigação diagnóstica

A ecografia é o método de imagem de eleição e o gold standard para avaliar as fases iniciais da gravidez.

Ecografia:

• Deve ser feita imediatamente em todos os indivíduos com um teste de gravidez positivo e sintomas (por exemplo, hemorragia, dor em cólica) para determinar a localização e viabilidade da gravidez.
• Gravidez normal:
  • Às 5-6 semanas de gestação, estão presentes um saco gestacional e um saco vitelino no útero.
  • Presença de uma massa fetal com batimento cardíaco: vista por volta das 5,5-6 semanas de idade gestacional.
• Achados da GE:
  • Uma cavidade uterina vazia sem saco amniótico ou com pseudo-saco gestacional (uma coleção de fluído no útero que aparece por causa do meio hormonal de uma gravidez ectópica; nunca irá conter um saco vitelino, que é uma estrutura embrionária)
  • Massa anexial, especialmente se contiver uma área hipoecoica e estiver separada do ovário (Nota: as trompas de Falópio normalmente não ão visíveis na ecografia).
  • Diagnóstico definitivo: visualização de um saco gestacional com um saco vitelino, embrião ou ambos fora do útero (a maioria não progride para este estádio)
• No caso de rutura tubária, o líquido livre (sangue) está presente na bolsa de Douglas.
• É possível determinar se o embrião está vivo pela deteção de um batimento cardíaco fetal.

Tratamento

Uma GE deve ser vigiada de perto. O tratamento de uma GE pode ser expectante, clínico ou cirúrgico, dependendo da condição da doente, da tendência da hCG e de fatores maternos e fetais adicionais.

Tratamento de Emergência

Em casos em que o indivíduo está hemodinamicamente instável devido a uma rutura de gravidez ectópica:

• Avaliar e estabilizar ABCs (vias aéreas, respiração, circulação).
• Dar fluidos intravenosos para compensar a perda de sangue.
• Transfusão, se a perda de sangue for significativa
• Se a doente tiver um tipo sanguíneo Rh negativo: Administrar RhoGam para evitar a incompatibilidade Rh em futuras gestações.
• Avaliação cirúrgica urgente

Tratamento médico

• Reservado para doentes hemodinamicamente estáveis com uma massa sem rutura e sem qualquer contraindicação.
• Metotrexato (IM ou, ocasionalmente, injetado diretamente na GE) para induzir um aborto
• Deve-se monitorizar os níveis de HCG do doente até atingir 0
• Efeitos adversos do metotrexato:
  • Supressão da medula óssea
  • Fibrose pulmonar
  • Cirrose hepática
  • Insuficiência renal
  • Úlceras gástricas

Tratamento cirúrgico

• Indicações:
  • Instabilidade hemodinâmica
  • Sintomas de rutura de uma gravidez ectópica
  • Contraindicações para metotrexato
  • Falência do metotrexato
  • Preferência do doente por cirurgia em vez do metotrexato
  • Indicação para procedimento cirúrgico concomitante (por exemplo, o indivíduo deseja laqueação tubária)
• A via laparoscópica é preferida (à via aberta)
• As opções incluem:
  • Salpingectomia:
    • Remoção da trompa completa, incluindo a GE
    • Tratamento definitivo
  • Salpingotomia
    • Abertura da trompa e remoção apenas do produto de conceção
    • Possível persistência de tecido trofoblástico → deve haver seguimento da hCG até 0.
• Discutir os prós e os contras de salpingectomia vs. salpingotomia com o indivíduo anteriormente à cirurgia realçando que pode ser impossível salvar a trompa.

Atitude expectante

• Apenas para doentes que cumpram aos seguintes critérios:
  • Assintomática
  • Sem evidência de saco/massa extrauterina na ecografia
  • HCG sérico baixo e decrescente (evidência de resolução espontânea)
  • Permite acompanhamento de perto
• As etapas incluem:
  • Monitorização do padrão de níveis seriados de HCG → seguimento dos níveis até 0
  • Dar instruções rigorosas de retorno para acompanhamento, para garantir que a HCG seja monitorizada
  • Abandonar a conduta expectante se ocorrer dor abdominal significativa, ou aumento ou não diminuição de HCG

Diagnóstico Diferencial

As GE tipicamente apresentam-se com hemorragia e/ou dor em cólica numa fase precoce da gravidez; assim, é essencial diferenciar uma GE de outros tipos de eventos anormais de uma gravidez, em particular ameaças de aborto e abortos espontâneos retidos, inevitáveis, incompletos ou completos. Além disso, a hemorragia pode dever-se a uma gravidez molar ou a causas não obstétricas. A doe também se pode dever a causas não obstétricas.

Causas obstétricas e ginecológicas de hemorragia vaginal na gravidez

As principais causas de hemorragia vaginal na fase inicial da gravidez incluem:

• Gravidez ectópica
• Gravidezes falhadas/a falhar:
  • Ameaça de aborto
  • Aborto retido
  • Aborto inevitável
  • Aborto incompleto
  • Aborto espontâneo completo
• Gravidez molar
• Causas de hemorragia não obstétricas (por exemplo, pólipos cervicais)

Note que ameaças de aborto vão em útima instância resolver ou progredir para outro diagnóstico:

• Podem progredir para aborto espontâneo
• Subsequentemente pode identificar-se um hematoma subcrónico na ecografia (a gravidez pode continuar normalmente)
• Hemorragia que resolve espontaneamente sem outros achados anormais é tipicamente atribuída a hemorragia por causas fisiológicas, como sangramento de implantação.

Tratamento de gravidezes intrauterinas que falharam ou estão nesse processo (abortos espontâneos retidos, inevitáveis, incompletos ou completos):

• Expectante (ou seja, esperar pela passagem espontânea de produtos de conceção)
• Tratamento médico (por exemplo, misoprostol para induzir a passagem dos produtos de conceção)
• Tratamento cirúrgico com evacuação intrauterina (por exemplo, dilatação por sucção e curetagem)

Causas não obstétricas de dor/cólica abdominal na gravidez

• Apendicite: inflamação do apêndice causada por obstrução (por exemplo, por fecalitos ou infeção). Produz sintomas como dor abdominal, vómitos e mal-estar. Os achados diagnósticos podem incluir uma contagem elevada de leucócitos e parede do apêndice espessada na TC. A cirurgia é o tratamento recomendado, embora algumas doentes possam responder aos antibióticos. Ao contrário da GE, a ecografia pode revelar um aumento do diâmetro apendicular e os níveis de hCG aumentam de forma adequada.
• Litíase renal: a urina pode ficar supersaturada com substâncias solúveis (por exemplo, oxalato de cálcio), que cristalizam e formam pedras que se depositam ao longo de todo o trato urinário. As doentes podem apresentar cólica no flanco ou dor abdominal. Os estudos diagnósticos revelam hematúria, cálculos urinários na TC e/ou hidronefrose na ecografia. O tratamento consiste no controlo da dor e varia de acordo com a natureza química dos cálculos. Os níveis de hCG aumentam apropriadamente e uma gravidez em fase inicial deve ter uma progressão normal na ecografia.