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Gravidez Ectópica

A gravidez ectópica refere-se à implantação de um óvulo fertilizado (embrião) fora da cavidade uterina. A principal causa é a rutura da anatomia normal da trompa de Falópio. Consequentemente, as doentes afetadas podem sofrer de dor abdominal aguda à medida que o embrião em desenvolvimento aumenta de tamanho. A gravidez ectópica pode ser diagnosticada rapidamente através de ecografia e análise laboratorial. O tratamento pode ser expectante, clínico ou cirúrgico. Os casos graves que envolvem a rutura da trompa de Falópio e hemorragia são considerados uma emergência médica e requerem cirurgia imediata.

Última atualização: 14 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

  • 3ª causa de mortalidade materna
  • 1%–2% de todas as gestações
  • Diagnosticada em aproximadamente 10% das doentes que apresentam hemorragia vaginal e dor abdominal no início da gravidez

Etiologia

A gravidez ectópica (EP, pela sigla em inglês) pode ocorrer quando o óvulo fertilizado não entra na cavidade uterina atarvés da trompa de Falópio no 5º ao 6º dia de gestação.

  • Causada por:
    • Distúrbios do mecanismo de ovulação (por exemplo, como visto na síndrome do ovário poliquístico (PCOS, pela sigla em inglês))
    • Bloqueio da passagem tubária do embrião: a passagem tubária pode ser afetada por anomalias congénitas, obstruções tubárias adquiridas e interrupção da atividade ciliar ou motilidade da trompa.
  • Fatores de risco:
    • Doença inflamatória pélvica (50% dos casos, aumenta 3 vezes o risco)
    • Aderências após cirurgia tubária (25% dos casos)
    • Reprodução assistida (por exemplo, fertilização in vitro (FIV))
    • EP anterior ou aborto
    • Endométrio anormal (por exemplo, endometriose ou miomas)
    • Malformação congénita do útero (útero bicorno)
    • Tabagismo
    • Idade avançada (> 35 anos)
    • Dispositivo intrauterino/contracetivos orais (se ocorrer gravidez apesar do seu uso)
  • Possíveis locais de implantação:
    • 95% dentro da trompa de Falópio
    • 3% no ovário
    • 1% na cavidade peritoneal (abdominal)
    • < 1% no colo do útero
Tipos de gravidez ectópica

Diferentes tipos de EP de acordo com a localização

Imagem por Lecturio.

Apresentação Clínica

  • Pode apresentar-se com um quadro de abdómen agudo
    • Dor abdominal ou pélvica grave
    • A dor pode ser mais difusa se houver sangue na cavidade abdominal.
    • Se a dor irradia para o ombro → sinal de rutura tubular
  • Spotting ou hemorragia vaginal (pode levar a choque hipovolémico)
  • Sintomas gerais da gravidez:
    • Aumento e sensibilidade das mamas
    • Amenorreia secundária
    • Enjoo matinal

Diagnóstico

História clínica e exame objetivo

  • As doentes podem mencionar um último período menstrual ausente ou irregular
  • Abdómen: defesa à palpação do abdómen inferior
  • Pélvis:
    • Desconforto à mobilidade cervical (ajuda a diferenciar de doença inflamatória pélvica (PID, pela sigla em inglês))
    • Colo do útero fechado
    • Desconforto à palpação anexial
    • Pode ser palpada uma massa anexial em 10%–20% casos.
  • Sinais vitais: taquicardia e hipotensão no caso de rutura da EP

Estudo analítico

  • Muito importante: Fazer um teste de gravidez em todas as mulheres em idade reprodutiva que apresentem dor abdominal!
  • Doseamento da gonadotrofina coriónica humana beta (HCG) sérica ou na urina: O nível elevado confirma a gravidez.
  • Rasteio e tipagem: tipo sanguíneo e fator Rh (se negativo, é necessário RhoGam)
  • Hemograma completo (CBC, pela sigla em inglês): para procurar anemia/evidência de hemorragia
  • Testes de função hepática (LFTs, pela sigla em inglês), estudo bioquímico (BMP, pela sigla em inglês), análise à urina (UA, pela sigla em inglês): para avaliar outras causas de abdómen agudo

Investigação diagnóstica

  • Ecografia:
    • Gravidez normal: Com 5 a 6 semanas de gestação, estão presentes um saco gestacional e um saco vitelino no útero.
    • Achados do EP:
      • Cavidade uterina vazia sem saco amniótico ou com saco pseudogestacional
      • Alargamento da trompa de Falópio com um saco amniótico
    • No caso de rutura tubária, o líquido livre (sangue) está presente na bolsa de Douglas.
    • Pela deteção de um batimento cardíaco fetal, é possível determinar se o embrião está vivo
  • O diagnóstico pode ser confirmado por laparoscopia (ou pelvoscopia).

Tratamento

Um EP deve ser vigiada de perto. O tratamento de uma EP pode ser expectante, clínico ou cirúrgico, dependendo da condição da doente.

Tratamento de Emergência

  • Avaliar e estabilizar ABCs (vias aéreas, respiração, circulação).
  • Dar fluidos intravenosos para compensar a perda de sangue.
  • Transfusão, se a perda de sangue for significativa
  • Se a doente tiver um tipo sanguíneo Rh negativo: Administrar RhoGam para evitar a incompatibilidade Rh em futuras gestações.

Tratamento médico

  • Reservado para doentes hemodinamicamente estáveis, com saco gestacional < 3,5 cm e sem atividade cardíaca fetal na ecografia
  • Metotrexato (IV ou aplicado localmente) para induzir um aborto
  • Deve-se monitorizar os níveis de HCG do doente até atingir 0

Atitude expectante

  • Apenas para doentes que cumpram aos seguintes critérios:
    • Assintomática
    • Sem evidência de saco/massa extrauterina na ecografia
    • HCG sérico baixo e decrescente (≤ 200 mIU/mL)
    • Permite acompanhamento de perto
  • As etapas incluem:
    • Monitorização do padrão de níveis seriados de HCG (gravidez normal: duplica aproximadamente a cada 48 horas; em EP, os valores diminuem)
    • Dar instruções rigorosas de retorno para acompanhamento, para garantir que o HCG seja monitorizado
    • Abandonar a conduta expectante se ocorrer dor abdominal significativa, ou aumento ou não diminuição de HCG

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Diagnóstico Diferencial

Existem muitos diagnósticos diferenciais de uma gravidez ectópica. Estes diagnósticos podem ser categorizados em causas não ginecológicas e ginecológicas.

Causas não ginecológicas

  • Abdómen agudo: dor abdominal intensa de início agudo que pode ser fatal e, portanto, requer atenção médica urgente. As etiologias podem ser de natureza gastrointestinal (por exemplo, hepatite), vascular e/ou genitourinária. O diagnóstico é muitas vezes feito através de vários estudos radiográficos. Dependendo da gravidade da condição, a cirurgia pode ser necessária. Pode ser distinguido de EP pelos níveis de beta HCG e ecografia (US, pela sigla em inglês).
  • Diverticulite sigmoide: inflamação dos divertículos (evasão da mucosa devido à fraqueza das camadas musculares da parede do cólon) do cólon sigmóide. A erosão da parede diverticular por partículas de alimentos espessadas pode causar inflamação e dor abdominal inferior. Frequentemente diagnosticado através de tomografia computadorizada (TC), na qual podem ser observados desprendimentos cólicos e espessamento da parede. Tratada com antibióticos e/ou cirurgia em casos graves.
  • Apendicite: inflamação do apêndice causada por obstrução (por exemplo, por fecalitos ou infeção). Produz sintomas como dor abdominal, vómitos e mal-estar. Os achados diagnósticos podem incluir uma contagem elevada de leucócitos e parede do apêndice espessada na TC. A cirurgia é o tratamento recomendado, embora algumas doentes possam responder aos antibióticos. Ao contrário da EP, a US pode revelar um aumento do diâmetro apendicular.
  • Litíase renal: a urina pode ficar supersaturada com substâncias solúveis (por exemplo, oxalato de cálcio), que cristalizam e formam pedras que se depositam ao longo de todo o trato urinário. As doentes podem apresentar cólica no flanco ou dor abdominal. Os estudos diagnósticos revelam hematúria, cálculos urinários na TC e/ou hidronefrose na US. O tratamento consiste no controlo da dor e varia de acordo com a natureza química dos cálculos.
  • Infeção do trato urinário (ITU): infeção da uretra, bexiga ou rim mais frequentemente causada por bactérias. Tipicamente apresenta-se com micção frequente e dolorosa, hematúria, dor abdominal inferior e febre. O diagnóstico é com UA que mostra leucócitos, sangue e nitritos, mas sem aumento de HCG, o que ajuda a distinguir esta condição da EP. O tratamento é conservador, com aumento da ingestão de líquidos e, em casos graves, antibióticos.

Causas ginecológicas

  • PID: doença infecciosa do trato reprodutivo feminino superior (isto é, útero, trompas de Falópio e/ou ovários) juntamente com os tecidos circundantes. A causa é geralmente por bactérias sexualmente transmissíveis, portanto, ao exame pode estar presente um corrimento mucopurulento e colo do útero friável. Um teste de gravidez negativo pode ajudar a distinguir esta condição da EP. O principal tratamento é a antibioterapia adaptada ao agente causador.
  • Rutura de quisto ovárico: bolsas cheias de líquido dentro de um ovário ou na sua superfície, que podem-se formar como resultado da ovulação. Se um quisto romper, pode causar dor intensa e hemorragia interna. Os achados diagnósticos podem incluir uma massa anexial e líquido livre dentro da pelve na US, juntamente com um teste de gravidez negativo. O tratamento inclui vigilância de quistos não complicados e cirurgia para quistos associados a hemorragia.
  • Torção ovárica: rotação completa ou parcial do ovário em torno dos seus ligamentos de suporte. Como resultado, ocorre lesão isquémica do tecido ovárico devido ao comprometimento do suprimento sanguíneo. Associado a condições que causam aumento ovárico (por exemplo, quistos, tumores). Pode causar dor abdominal aguda e vómitos; podem ser usados US e testes de gravidez para distinguir esta condição da EP. A distorção cirúrgica urgente é indicada para preservar o ovário.
  • Síndrome do ovário poliquístico (PCOS, pela sigla em inglês): distúrbio endocrinológico multissistémico caracterizado por disfunção ovulatória e hiperandrogenismo. As doentes podem apresentar obesidade e anomalias menstruais. Os critérios de Rotterdam (oligo ou anovulação, sinais de hiperandrogenismo e ovários poliquísticos na US) são usados para fazer o diagnóstico. Ao contrário da EP, a PCOS está associada à infertilidade. O tratamento está dependente da vontade da doente em prosseguir com uma gravidez futura.
  • Endometriose: o tecido endometrial normal é implantado fora do útero, desencadeando uma resposta inflamatória. Os sintomas comuns incluem dor pélvica, dismenorreia e menorragia. O diagnóstico é confirmado pela avaliação histológica pós-cirúrgica de uma lesão biopsiada. Tende a estar associada à infertilidade e à dismenorreia crónica, o que a distingue da EP. O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico, dependendo da gravidade dos sintomas.
  • Hiperplasia endometrial: proliferação anormal do endométrio uterino. Causada pelo excesso de estrogénio sem oposição da progesterona, que causa hemorragia uterina anormal. O gold standard para o diagnóstico é a biópsia endometrial. Normalmente, o tratamento inclui vigilância, farmacoterapia ou cirurgia. Embora a hiperplasia endometrial possa causar hemorragia anormal como na EP, esta condição tende a ocorrer em mulheres na perimenopausa e tem uma menor associação com a dor.
  • Aborto espontâneo: perda da gravidez antes das 20 semanas de gestação. As causas incluem anomalias dos órgãos reprodutivos maternos e aberrações cromossómicas. Os sintomas mais comuns são a hemorragia e cólicas. A beta HCG será positiva em ambos os abortos e EP, mas a EP tende a estar associada a menores quantidades de hemorragia vaginal comparativamente aos abortos. O tratamento é expectante, clínico ou cirúrgico, dependendo do tipo de aborto.

Mnemónica

A mnemónica “HAIKU POEM” pode ajudar a memorizar os muitos diagnósticos diferenciais de uma gravidez ectópica. (O HAIKU é um poema tradicional japonês.)

Causas não ginecológicas: HAIKU

  • H: Hepatite
  • A: Abdómen Agudo
  • I: Inflamação Intestinal (apendicite, diverticulite de sigmoide)
  • K: Litíase renal (Kidney stone)
  • U: Infeção do Trato Urinário

Causas ginecológicas : POEM

  • P: Doença Inflamatória Pélvica
  • O: Doença Ovárica (rutura de quisto, torção, ovários poliquísticos)
  • E: Doenças Endometriais (endometriose, hiperplasia)
  • M: Aborto (Miscarriage)

Referências

  1. Tulandi, T. (2020). Ectopic pregnancy: Expectant management. UpToDate. Retrieved November 22, 2020, from Tulandi, T. (2020). Ectopic pregnancy: Expectant management. UpToDate. Retrieved November 22, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/ectopic-pregnancy-expectant-management?search=ectopic%20pregnancy%20expectant%20management&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 
  2. Sherwood, L. Human Physiology: From Cells to Systems. (9th ed., pp. 753, 756). Cengage Learning. 
  3. Marion, L. L., & Meeks, G. R. (2012). Ectopic pregnancy: History, incidence, epidemiology, and risk factors. Clinical obstetrics and gynecology55(2), 376–386. https://doi.org/10.1097/GRF.0b013e3182516d7b
  4. Farquhar C. M. (2005). Ectopic pregnancy. Lancet (London, England)366(9485), 583–591. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(05)67103-6
  5. Scibetta, E. W., & Han, C. S. (2019). Ultrasound in Early Pregnancy: Viability, Unknown Locations, and Ectopic Pregnancies. Obstetrics and gynecology clinics of North America46(4), 783–795. https://doi.org/10.1016/j.ogc.2019.07.013

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