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Gravidez Ectópica

A gravidez ectópica refere-se à implantação de um óvulo fertilizado (embrião) fora da cavidade uterina. As doentes afetadas podem sofrer de dor abdominal aguda à medida que o embrião em desenvolvimento aumenta de tamanho e/ou ter hemorragia vaginal: se houver rutura da gravidez, a hemorragia interna pode ser significativa e levar a instabilidade hemodinâmica e choque hemorrágico. O diagnóstico envolve a medição dos níveis de gonadotrofina coriónica humana (hCG, pela sigla em inglês) sérica e ecografia transvaginal; muitas vezes, são necessárias avaliações seriadas ao longo de vários dias para estabelecer o diagnóstico correto. O tratamento pode ser expectante, clínico ou cirúrgico, dependendo da situação clínica. Os casos graves que envolvem a rutura da trompa de Falópio e hemorragia são considerados uma emergência médica e requerem cirurgia imediata.

Última atualização: Jul 27, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

  • 3.ª causa de mortalidade materna
  • 1%–2% de todas as gestações
  • Diagnosticada em aproximadamente 10% das doentes que apresentam hemorragia vaginal e dor abdominal no início da gravidez

Etiologia

A gravidez ectópica (GE) pode ocorrer quando o óvulo fertilizado não entra na cavidade uterina atarvés da trompa de Falópio no 5º ao 6º dia de gestação.

  • Causada por:
    • Alteração da passagem do embrião através da trompa de Falópio
    • A passagem tubária pode ser afetada por:
      • Anomalias congénitas
      • Obstruções tubárias adquiridas (por exemplo, aderências)
      • Interrupção da atividade ciliar ou da motilidade da trompa.
  • Fatores de risco:
    • Doença inflamatória pélvica (50% dos casos, aumenta 3 vezes o risco)
    • Aderências após cirurgia tubária (25% dos casos)
    • Reprodução assistida (por exemplo, fertilização in vitro (FIV))
    • GE anterior
    • Endométrio anormal (por exemplo, endometriose ou miomas)
    • Malformação congénita do útero (útero bicórneo)
    • Tabagismo
    • Idade avançada (> 35 anos)
    • Dispositivo intrauterino/contracetivos orais (se ocorrer gravidez apesar do seu uso)
  • Possíveis locais de implantação:
    • 90%-95% dentro da trompa de Falópio
    • 3% no ovário
    • 1% na cavidade peritoneal (abdominal)
    • 1% numa cicatriz de cesariana
    • < 1% no colo do útero
Tipos de gravidez ectópica

Diferentes tipos de GE de acordo com a localização

Imagem por Lecturio.

Apresentação Clínica

A gravidez ectópica pode apresentar-se antes, durante ou após a rutura. Sintomas precoces (antes da rutura) podes ser relativamente ligeiros, como hemorragia ligeira ou dores tipo menstruais (em cólica). Se a gravidez não resultar em aborto espontâneo, eventualmente irá romper, levando a potencial hemorragia interna massiva.

  • Apresentação comum: hemorragia vaginal e/ou dor pélvica num cenário de um teste de gravidez positivo (numa fase precoce da gravidez)
    • A hemorragia muitas vezes é ligeira
    • Dor:
      • Tipicamente tipo dor menstrual (em cólica)
      • Pode ser unilateral ou difusa
  • Sinais de rutura de gravidez ectópica:
    • Abdómen agudo:
      • Dor abdominal baixa ou pélvica grave
      • Rigidez abdominal
      • Dor à descompressão e/ou defesa
      • A dor pode ser mais difusa se houver sangue na cavidade abdominal
    • Instabilidade hemodinâmica: A rutura causa hemorragia interna significativa e pode levar a choque hipovolémico.
  • Sintomas gerais da gravidez:
    • Aumento e sensibilidade das mamas
    • Amenorreia secundária
    • Enjoo matinal
  • Exame pélvico:
    • Dor à mobilização cervical
    • Colo do útero fechado
    • Dor anexial
    • Pode sentir-se uma massa anexial em 10%-20% dos casos

Diagnóstico

Estudo analítico

  • Muito importante: Fazer um teste de gravidez em todas as mulheres em idade reprodutiva que apresentem dor abdominal!
    • Tipicamente começa-se com um teste rápido de hCG urinário
    • Se o teste rápido de hCG urinário for positivo e o indivíduo tiver sintomas (por exemplo, hemorragia, dor em cólica), pede-se um teste quantitativo de hCG sérico.
  • Rasteio e tipagem: tipo sanguíneo e fator Rh (se negativo, é necessário RhoGam)
  • Hemograma completo: para procurar anemia/evidência de hemorragia
  • Testes de função hepática, estudo bioquímico, análise à urina: para avaliar outras causas de abdómen agudo e procurar contraindicações ao metotrexato (um tratamento da GE)

Datação da gravidez com base na data da última menstruação (DUM)

  • Após um teste de gravidez urinário positivo, o 1.º passo é determinar a idade gestacional com base na DUM.
    • A data estimada do parto é a data que calha exatamente 40 semanas (280 dias) após a DUM.
    • Usa-se frequentemente um calculador obstétrico digital
  • Saber a idade gestacional aproximada é importante na interpretação da ecografia.

Investigação diagnóstica

A ecografia é o método de imagem de eleição e o gold standard para avaliar as fases iniciais da gravidez.

Ecografia:

  • Deve ser feita imediatamente em todos os indivíduos com um teste de gravidez positivo e sintomas (por exemplo, hemorragia, dor em cólica) para determinar a localização e viabilidade da gravidez.
  • Gravidez normal:
    • Às 5-6 semanas de gestação, estão presentes um saco gestacional e um saco vitelino no útero.
    • Presença de uma massa fetal com batimento cardíaco: vista por volta das 5,5-6 semanas de idade gestacional.
  • Achados da GE:
    • Uma cavidade uterina vazia sem saco amniótico ou com pseudo-saco gestacional (uma coleção de fluído no útero que aparece por causa do meio hormonal de uma gravidez ectópica; nunca irá conter um saco vitelino, que é uma estrutura embrionária)
    • Massa anexial, especialmente se contiver uma área hipoecoica e estiver separada do ovário (Nota: as trompas de Falópio normalmente não ão visíveis na ecografia).
    • Diagnóstico definitivo: visualização de um saco gestacional com um saco vitelino, embrião ou ambos fora do útero (a maioria não progride para este estádio)
  • No caso de rutura tubária, o líquido livre (sangue) está presente na bolsa de Douglas.
  • É possível determinar se o embrião está vivo pela deteção de um batimento cardíaco fetal.

Tratamento

Uma GE deve ser vigiada de perto. O tratamento de uma GE pode ser expectante, clínico ou cirúrgico, dependendo da condição da doente, da tendência da hCG e de fatores maternos e fetais adicionais.

Tratamento de Emergência

Em casos em que o indivíduo está hemodinamicamente instável devido a uma rutura de gravidez ectópica:

  • Avaliar e estabilizar ABCs (vias aéreas, respiração, circulação).
  • Dar fluidos intravenosos para compensar a perda de sangue.
  • Transfusão, se a perda de sangue for significativa
  • Se a doente tiver um tipo sanguíneo Rh negativo: Administrar RhoGam para evitar a incompatibilidade Rh em futuras gestações.
  • Avaliação cirúrgica urgente

Tratamento médico

  • Reservado para doentes hemodinamicamente estáveis com uma massa sem rutura e sem qualquer contraindicação.
  • Metotrexato (IM ou, ocasionalmente, injetado diretamente na GE) para induzir um aborto
  • Deve-se monitorizar os níveis de HCG do doente até atingir 0
  • Efeitos adversos do metotrexato:
    • Supressão da medula óssea
    • Fibrose pulmonar
    • Cirrose hepática
    • Insuficiência renal
    • Úlceras gástricas

Tratamento cirúrgico

  • Indicações:
    • Instabilidade hemodinâmica
    • Sintomas de rutura de uma gravidez ectópica
    • Contraindicações para metotrexato
    • Falência do metotrexato
    • Preferência do doente por cirurgia em vez do metotrexato
    • Indicação para procedimento cirúrgico concomitante (por exemplo, o indivíduo deseja laqueação tubária)
  • A via laparoscópica é preferida (à via aberta)
  • As opções incluem:
    • Salpingectomia:
      • Remoção da trompa completa, incluindo a GE
      • Tratamento definitivo
    • Salpingotomia
      • Abertura da trompa e remoção apenas do produto de conceção
      • Possível persistência de tecido trofoblástico → deve haver seguimento da hCG até 0.
  • Discutir os prós e os contras de salpingectomia vs. salpingotomia com o indivíduo anteriormente à cirurgia realçando que pode ser impossível salvar a trompa.

Atitude expectante

  • Apenas para doentes que cumpram aos seguintes critérios:
    • Assintomática
    • Sem evidência de saco/massa extrauterina na ecografia
    • HCG sérico baixo e decrescente (evidência de resolução espontânea)
    • Permite acompanhamento de perto
  • As etapas incluem:
    • Monitorização do padrão de níveis seriados de HCG → seguimento dos níveis até 0
    • Dar instruções rigorosas de retorno para acompanhamento, para garantir que a HCG seja monitorizada
    • Abandonar a conduta expectante se ocorrer dor abdominal significativa, ou aumento ou não diminuição de HCG

Vídeos recomendados

Diagnóstico Diferencial

As GE tipicamente apresentam-se com hemorragia e/ou dor em cólica numa fase precoce da gravidez; assim, é essencial diferenciar uma GE de outros tipos de eventos anormais de uma gravidez, em particular ameaças de aborto e abortos espontâneos retidos, inevitáveis, incompletos ou completos. Além disso, a hemorragia pode dever-se a uma gravidez molar ou a causas não obstétricas. A doe também se pode dever a causas não obstétricas.

Causas obstétricas e ginecológicas de hemorragia vaginal na gravidez

As principais causas de hemorragia vaginal na fase inicial da gravidez incluem:

  • Gravidez ectópica
  • Gravidezes falhadas/a falhar:
    • Ameaça de aborto
    • Aborto retido
    • Aborto inevitável
    • Aborto incompleto
    • Aborto espontâneo completo
  • Gravidez molar
  • Causas de hemorragia não obstétricas (por exemplo, pólipos cervicais)
Tabela: Diagnóstico de hemorragia vaginal no início da gravidez
Diagnóstico Padrão de hemorragia típico Colo do útero Dor pélvica em cólica Produtos de conceção (PC)
Ameaça de aborto Ligeira Fechado Sim PC visíveis no útero na ecografia (dependendo das datas)
Aborto retido Nenhuma ou ligeira Fechado Possível PC visíveis na ecografia sem batimento cardíaco fetal
Aborto inevitável Abundante Dilatado Sim PC visíveis no útero ou colo do útero na ecografia (dependendo das datas)
Aborto incompleto Abundante Dilatado Sim Expulsão parcial dos PC; os PC podem ser visíveis no os
Aborto completo Ligeira Fechado Sim
  • História de expulsão de PC
  • Sem PC visíveis no útero na ecografia
Gravidez ectópica Ligeira Fechado Sim
  • Sem PC intrauterinos (apesar de poder estar presente um pseudo-saco gestacional)
  • Massa anexial dolorosa, que pode mostrar um saco vitelino e possivelmente uma massa fetal com ou sem atividade cardíaca
Gravidez molar com hemorragia Abundante Dilatado Sim
  • Expulsão parcial dos PC que se assemelham a uvas
  • Sem evidência de um feto
Causas não obstétricas de hemorragia vaginal Variável Fechado Muitas vezes não
  • Os achados ecográficos mostram achados embriológicos/fetais apropriados à idade gestacional
  • Pode identificar-se outras patologias do colo do útero, vaginais ou uterinas (por exemplo, pólipos cervicais)

Note que ameaças de aborto vão em útima instância resolver ou progredir para outro diagnóstico:

  • Podem progredir para aborto espontâneo
  • Subsequentemente pode identificar-se um hematoma subcrónico na ecografia (a gravidez pode continuar normalmente)
  • Hemorragia que resolve espontaneamente sem outros achados anormais é tipicamente atribuída a hemorragia por causas fisiológicas, como sangramento de implantação.

Tratamento de gravidezes intrauterinas que falharam ou estão nesse processo (abortos espontâneos retidos, inevitáveis, incompletos ou completos):

  • Expectante (ou seja, esperar pela passagem espontânea de produtos de conceção)
  • Tratamento médico (por exemplo, misoprostol para induzir a passagem dos produtos de conceção)
  • Tratamento cirúrgico com evacuação intrauterina (por exemplo, dilatação por sucção e curetagem)

Causas não obstétricas de dor/cólica abdominal na gravidez

  • Apendicite: inflamação do apêndice causada por obstrução (por exemplo, por fecalitos ou infeção). Produz sintomas como dor abdominal, vómitos e mal-estar. Os achados diagnósticos podem incluir uma contagem elevada de leucócitos e parede do apêndice espessada na TC. A cirurgia é o tratamento recomendado, embora algumas doentes possam responder aos antibióticos. Ao contrário da GE, a ecografia pode revelar um aumento do diâmetro apendicular e os níveis de hCG aumentam de forma adequada.
  • Litíase renal: a urina pode ficar supersaturada com substâncias solúveis (por exemplo, oxalato de cálcio), que cristalizam e formam pedras que se depositam ao longo de todo o trato urinário. As doentes podem apresentar cólica no flanco ou dor abdominal. Os estudos diagnósticos revelam hematúria, cálculos urinários na TC e/ou hidronefrose na ecografia. O tratamento consiste no controlo da dor e varia de acordo com a natureza química dos cálculos. Os níveis de hCG aumentam apropriadamente e uma gravidez em fase inicial deve ter uma progressão normal na ecografia.

Referências

  1. Tulandi, T. (2022). Ectopic pregnancy: clinical manifestations and diagnosis. UpToDate. Retrieved July 13, 2022, from https://www.uptodate.com/contents/ectopic-pregnancy-clinical-manifestations-and-diagnosis 
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  4. Sherwood, L. Human Physiology: From Cells to Systems. (9th ed., pp. 753, 756). Cengage Learning. 
  5. Marion, L. L., & Meeks, G. R. (2012). Ectopic pregnancy: History, incidence, epidemiology, and risk factors. Clinical obstetrics and gynecology55(2), 376–386. https://doi.org/10.1097/GRF.0b013e3182516d7b
  6. Farquhar C. M. (2005). Ectopic pregnancy. Lancet (London, England)366(9485), 583–591. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(05)67103-6
  7. Scibetta, E. W., & Han, C. S. (2019). Ultrasound in Early Pregnancy: Viability, Unknown Locations, and Ectopic Pregnancies. Obstetrics and gynecology clinics of North America46(4), 783–795. https://doi.org/10.1016/j.ogc.2019.07.013
  8. World Health Organization. (2017). Managing complications in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors (2nd ed.). Retrieved July 8, 2022, from https://www.who.int/publications/i/item/9789241565493 

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