Embarazo Ectópico

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

• Tercera causa de mortalidad materna
• 1%–2% de todos los embarazos
• Se diagnostica en aproximadamente el 10% de las pacientes que presentan una hemorragia vaginal y dolor abdominal al principio del embarazo.

Etiología

El embarazo ectópico (EE) puede producirse cuando el óvulo fecundado no entra en la cavidad uterina a través de la trompa de Falopio antes del quinto o sexto día de gestación.

• Causado por:
  • Paso anormal del embrión por la trompa de Falopio
  • El paso por las trompas puede verse afectado por:
    • Anomalías congénitas
    • Obstrucciones tubáricas adquiridas (e.g., adherencias)
    • Alteraciones de la actividad ciliar o de la motilidad de las trompas.
• Factores de riesgo:
  • Enfermedad inflamatoria pélvica (50% de los casos, aumenta el riesgo 3 veces)
  • Adherencias después de una operación de trompas (25% de los casos)
  • Reproducción asistida (e.g., fecundación in vitro (FIV))
  • EE anterior
  • Endometrio anormal (e.g., endometriosis o fibromas)
  • Malformación congénita del útero (útero bicorne)
  • Tabaquismo
  • Edad avanzada (> 35 años)
  • Dispositivo intrauterino/anticonceptivos orales (si se produce un embarazo a pesar de su uso)
• Posibles lugares de implantación:
  • 90-95% dentro de la trompa de Falopio
  • 3% en el ovario
  • 1% en la cavidad peritoneal (abdominal)
  • 1% en cicatriz de cesárea
  • < 1% en el cuello uterino

Presentación Clínica

El embarazo ectópico puede presentarse antes, durante o después de la rotura. En un punto temprano (antes de la rotura), los síntomas pueden ser relativamente leves, como una ligera hemorragia o cólicos. Si el embarazo no se interrumpe espontáneamente, acabará por romperse, provocando una hemorragia interna potencialmente masiva.

• Presentación común: sangrado vaginal y/o dolor pélvico en el contexto de una prueba de embarazo positiva (al principio del embarazo)
  • El sangrado suele ser leve.
  • Dolor:
    • Típicamente cólicos similares a los de la menstruación
    • Puede ser unilateral o difuso
• Signos de ruptura de un embarazo ectópico:
  • Abdomen agudo
    • Dolor abdominal o pélvico intenso
    • Rigidez abdominal
    • Sensibilidad de rebote y/o defensa
    • El dolor puede ser más difuso si hay sangre en la cavidad abdominal.
  • Inestabilidad hemodinámica: La rotura provoca una importante hemorragia interna y puede provocar un shock hipovolémico.
• Síntomas generales de embarazo:
  • Aumento de tamaño de los senos y sensibilidad
  • Amenorrea secundaria
  • Náuseas matutinas
• Examen pélvico:
  • Sensibilidad a la movilización cervical
  • Cérvix cerrado
  • Sensibilidad anexial
  • Se puede percibir una masa anexial en el 10%-20% de los casos.

Diagnóstico

El embarazo ectópico se diagnostica mediante una combinación de la fecha de la última menstruación (FUM), el nivel cuantitativo de gonadotropina coriónica humana (hCG) y los resultados del ultrasonido.

Laboratorios

• Muy importante: ¡Realice una prueba de embarazo a todas las mujeres en edad reproductiva que presenten dolor abdominal!
  • Por lo general, se comienza con una prueba rápida de hCG en orina.
  • Si la prueba rápida de hCG en orina es positiva y el individuo tiene síntomas (por ejemplo, sangrado, calambres), solicite una hCG cuantitativa en suero
• Tipo y tamizaje: tipo de sangre y factor Rh (si es negativo, se requiere RhoGam)
• Hemograma: para buscar anemia/evidencia de hemorragia
• Pruebas de función hepática (PFH), panel metabólico básico, análisis de orina: para evaluar otras causas de abdomen agudo y buscar contraindicaciones al metotrexato (un tratamiento para el embarazo ectópico)

Determine la edad gestacional en función de la fecha de última menstruación (FUM)

• Tras una prueba de embarazo en orina positiva, el primer paso es determinar la edad gestacional basándose en la FUM.
  • La fecha estimada de parto es la fecha que cae exactamente 40 semanas (280 días) después de la FUM.
  • A menudo se hace con una calculadora obstétrica digital.
• Conocer la edad gestacional aproximada es importante a la hora de interpretar un ultrasonido.

Estudios de diagnóstico

El ultrasonido es el modo de imagen de elección y el estándar de oro para evaluar embarazos tempranos.

Ultrasonido:

• Debe realizarse inmediatamente en todas las personas con una prueba de embarazo positiva y síntomas (e.g.o, sangrado, calambres) para determinar la localización y la viabilidad del embarazo.
• Embarazo normal:
  • A las 5-6 semanas de gestación, hay un saco gestacional y un saco vitelino dentro del útero.
  • Presencia de un polo fetal con frecuencia cardíaca: se observa alrededor de las 5,5- 6 semanas de gestación
• Hallazgos de embarazo ectópico:
  • Una cavidad uterina vacía sin saco amniótico o con un saco pseudogestacional (una colección de líquido dentro del útero que aparece debido al entorno hormonal de un embarazo ectópico; nunca contendrá un saco vitelino, que es una estructura embrionaria)
  • Masa anexial, especialmente cuando contiene una zona hipoecoica y está separada del ovario (Nota: las trompas de Falopio no suelen ser visibles en un ultrasonido).
  • Diagnóstico definitivo: visualización de un saco gestacional con un saco vitelino, un embrión o ambos fuera del útero (la mayoría no progresa hasta esta fase)
• En caso de ruptura de las trompas, hay líquido libre (sangre) en el saco de Douglas.
• Posibilidad de determinar si el embrión está vivo mediante la detección de un latido fetal

Tratamiento

Un EE debe ser vigilado de cerca. El manejo de un EE puede ser expectante, médico o quirúrgico dependiendo del estado de la paciente, la tendencia de la hCG y otros factores maternos y fetales.

Manejo de emergencias

En casos en los que el individuo está hemodinámicamente inestable debido a la ruptura de un embarazo ectópico:

• Evaluar y estabilizar el ABC (vía aérea, respiración, circulación, por sus siglas en inglés).
• Administrar líquidos intravenosos para compensar la pérdida de sangre
• Transfusión si la pérdida de sangre es importante
• Si la paciente tiene un tipo de sangre Rh negativo: administrar RhoGam para prevenir la incompatibilidad Rh en futuros embarazos
• Interconsulta urgente a cirugía

Tratamiento médico

• Reservado para pacientes hemodinámicamente estables y con una masa no rota y sin contraindicaciones
• Metotrexato (IM u, ocasionalmente, inyectado directamente en el embarazo ectópico) para inducir un aborto médico
• Debe monitorear los niveles de hCG de la paciente hasta llegar a 0.
• Efectos adversos del metotrexate:
  • Supresión de la médula ósea
  • Fibrosis pulmonar
  • Hepatotoxicidad
  • Insuficiencia renal
  • Úlceras gástrica

Manejo quirúrgico

• Indicaciones:
  • Inestabilidad hemodinámica
  • Síntomas de un embarazo ectópico roto
  • Contraindicaciones del metotrexato
  • Fracaso del metotrexato
  • La paciente prefiere la cirugía al metotrexato
  • Indicaciones para un procedimiento quirúrgico concurrente (e.g., la persona desea una esterilización tubárica)
• Se prefiere el enfoque laparoscópico (sobre el abierto)
• Las opciones incluyen:
  • Salpingectomía:
    • Extirpación de toda la trompa, incluido el PE
    • Tratamiento definitivo
  • Salpingotomía:
    • Apertura de la trompa y extracción sólo del embarazo.
    • Es posible que el tejido trofoblástico persista → La hCG debe seguirse hasta llegar a 0
• Discutir los pros y los contras de la salpingectomía frente a la salpingotomía con la persona antes de la cirugía, teniendo en cuenta que puede ser imposible salvar la trompa

Tratamiento expectante

• Solo para pacientes que cumplan los siguientes criterios:
  • Asintomática
  • No hay evidencia de saco/masa extrauterina en el ultrasonido.
  • hCG sérica baja y en disminución (evidencia de resolución espontánea)
  • Acepta un seguimiento estrecho
• Los pasos incluyen:
  • Monitorizar el patrón de los niveles seriados de hCG → dar seguimiento hasta que los niveles lleguen a 0
  • Dar instrucciones estrictas de seguimiento para garantizar el control de la hCG
  • Abandonar el tratamiento expectante si aparece un dolor abdominal importante o si la hCG aumenta o no disminuye

Diagnóstico Diferencial

Los embarazos ectópicos suelen presentarse con hemorragias y/o cólicos al principio del embarazo; por lo tanto, es fundamental diferenciar un embarazo ectópico de otros tipos de eventos anormales del embarazo, sobre todo las amenazas de aborto, los abortos fallidos, los inevitables, los incompletos y los completos. Además, el sangrado puede deberse a un embarazo molar o a causas no obstétricas. El dolor también puede deberse a causas no obstétricas.

Causas obstétricas y ginecológicas de sangrado transvaginal en el embarazo

Las causas más notables de hemorragia vaginal al principio del embarazo son:

• Embarazo ectópico
• Embarazos fallidos/fracasados:
  • Amenaza de aborto espontáneo
  • Aborto espontáneo fallido
  • Aborto espontáneo inevitable
  • Aborto espontáneo incompleto
  • Aborto espontáneo completo
• Embarazo molar
• Causas no obstétricas de sangrado (e.g., pólipos cervicales)

Tenga en cuenta que las amenazas de aborto espontáneo terminan por resolverse o progresar hacia otro diagnóstico:

• Puede evolucionar hacia un aborto espontáneo completo
• Puede identificarse posteriormente un hematoma subcoriónico en un ultrasonido (el embarazo puede continuar normalmente).
• Las hemorragias que se resuelven espontáneamente sin otros hallazgos anormales suelen atribuirse a una hemorragia de causa fisiológica, como una hemorragia de implantación.

Manejo de embarazos intrauterinos fallidos o fracasados (abortos espontáneos fallidos, inevitables, incompletos o completos):

• Expectante (i.e., esperar el paso espontáneo del POC)
• Manejo médico (e.g., misoprostol para inducir el paso del POC)
• Manejo quirúrgico, con evacuación uterina (e.g., dilatación y legrado por succión)

Causas no obstétricas de dolor pélvico/ cólicos en el embarazo

• Apendicitis: inflamación del apéndice causada por una obstrucción (e.g., por fecalitos o infección). Produce síntomas como dolor abdominal, vómitos y malestar general. Los hallazgos diagnósticos pueden incluir un recuento elevado de glóbulos blancos y una pared apendicular engrosada en la tomografía computarizada. El tratamiento recomendado es la cirugía, aunque algunos pacientes responden a los antibióticos. A diferencia de lo que ocurre en el embarazo ectópico, el ultrasonido puede revelar un diámetro apendicular agrandado y los niveles de hCG aumentarán adecuadamente.
• Cálculos renales: la orina puede sobresaturarse con sustancias solubles (e.g., oxalato de calcio), que cristalizan y forman cálculos que se depositan en todo el tracto urinario. Los pacientes pueden presentar dolor de costado o abdominal. Los estudios diagnósticos revelan hematuria, cálculos urinarios en la TC y/o hidronefrosis en el ultrasonido. El tratamiento consiste en el control del dolor y varía en función de la naturaleza química de los cálculos. Los niveles de hCG aumentarán de forma adecuada y, por lo demás, un embarazo temprano debería progresar con normalidad en el ultrasonido.
• Torsión ovárica: rotación total o parcial del ovario alrededor de sus ligamentos de soporte. Como resultado, se produce una lesión isquémica del tejido ovárico debido al compromiso del suministro de sangre. Se asocia a enfermedades que provocan el agrandamiento de los ovarios (e.g., quistes, tumores). Puede provocar dolor abdominal agudo y vómitos; la ecografía y las pruebas de embarazo pueden servir para distinguir esta afección del embarazo ectópico, aunque es importante tener en cuenta que la torsión puede producirse con embarazos intrauterinos normales. La detorsión quirúrgica urgente está indicada para preservar el ovario.