Embarazo Ectópico

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

• Tercera causa de mortalidad materna
• 1%–2% de todos los embarazos
• Se diagnostica en aproximadamente el 10% de las pacientes que presentan una hemorragia vaginal y dolor abdominal al principio del embarazo.

Etiología

El embarazo ectópico (EE) puede producirse cuando el óvulo fecundado no entra en la cavidad uterina a través de la trompa de Falopio antes del quinto o sexto día de gestación.

• Causado por:
  • Trastornos del mecanismo de ovulación (e.g., como se observa en el síndrome de ovario poliquístico (SOP))
  • Obstrucción del paso tubárico del embrión: El paso por las trompas puede verse afectado por anomalías congénitas, obstrucciones tubáricas adquiridas y alteraciones de la actividad ciliar o de la motilidad de las trompas.
• Factores de riesgo:
  • Enfermedad inflamatoria pélvica (50% de los casos, aumenta el riesgo 3 veces)
  • Adherencias después de una operación de trompas (25% de los casos)
  • Reproducción asistida (e.g., fecundación in vitro (FIV))
  • EE anterior o aborto
  • Endometrio anormal (e.g., endometriosis o fibromas)
  • Malformación congénita del útero (útero bicorne)
  • Tabaquismo
  • Edad avanzada (> 35 años)
  • Dispositivo intrauterino/anticonceptivos orales (si se produce un embarazo a pesar de su uso)
• Posibles lugares de implantación:
  • 95% dentro de la trompa de Falopio
  • 3% en el ovario
  • 1% en la cavidad peritoneal (abdominal)
  • < 1% en el cuello uterino

Presentación Clínica

• Puede presentarse como un abdomen agudo
  • Dolor abdominal o pélvico intenso
  • El dolor puede ser más difuso si hay sangre en la cavidad abdominal.
  • Si el dolor se irradia hacia el hombro → signo de ruptura tubular
• Manchado o sangrado vaginal (puede provocar un shock hipovolémico)
• Síntomas generales de embarazo:
  • Aumento de tamaño de los senos y sensibilidad
  • Amenorrea secundaria
  • Náuseas matutinas

Diagnóstico

Antecedentes y examen clínico

• Las pacientes pueden informar de ausencia o irregularidad del último período menstrual.
• Abdomen: defensa a la palpación del hemiabdomen inferior
• Pelvis:
  • Sensibilidad al movimiento cervical (debe diferenciarse de la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI))
  • Cuello uterino cerrado
  • Sensibilidad anexial
  • En el 10%–20% de los casos se puede palpar una masa anexial.
• Signos vitales: taquicardia e hipotensión en caso de ruptura del EE

Laboratorios

• Muy importante: ¡Realice una prueba de embarazo a todas las mujeres en edad reproductiva que presenten dolor abdominal!
• Gonadotropina coriónica humana beta (HCG, por sus siglas en inglés) en orina o suero: Un nivel elevado confirma el embarazo.
• Tipo y tamizaje: tipo de sangre y factor Rh (si es negativo, se requiere RhoGam)
• Biometría hemática o hemograma: para buscar anemia/evidencia de hemorragia
• Pruebas de función hepática, panel metabólico básico, análisis de orina: para evaluar otras causas de abdomen agudo

Estudios de diagnóstico

• Ultrasonido:
  • Embarazo normal: A las 5-6 semanas de gestación, hay un saco gestacional y un saco vitelino dentro del útero.
  • Resultados del EE:
    • Una cavidad uterina vacía sin saco amniótico o con un saco pseudogestacional
    • Ampliación de la trompa de Falopio con una bolsa amniótica
  • En caso de ruptura de las trompas, hay líquido libre (sangre) en el saco de Douglas.
  • Posibilidad de determinar si el embrión está vivo mediante la detección de un latido fetal
• El diagnóstico puede confirmarse con una laparoscopia (o pelviscopia).

Tratamiento

Un EE debe ser vigilado de cerca. El manejo de un EE puede ser expectante, médico o quirúrgico dependiendo del estado de la paciente.

Manejo de emergencias

• Evaluar y estabilizar el ABC (vía aérea, respiración, circulación, por sus siglas en inglés).
• Administrar líquidos intravenosos para compensar la pérdida de sangre
• Transfusión si la pérdida de sangre es importante
• Si la paciente tiene un tipo de sangre Rh negativo: administrar RhoGam para prevenir la incompatibilidad Rh en futuros embarazos

Tratamiento médico

• Reservado para pacientes hemodinámicamente estables y con una bolsa de embarazo < 3,5 cm y sin actividad cardiaca fetal en el ultrasonido
• Metotrexato (IV o aplicado localmente) para inducir un aborto médico
• Debe monitorear los niveles de HCG de la paciente hasta llegar a 0.

Tratamiento expectante

• Solo para pacientes que cumplan los siguientes criterios:
  • Asintomática
  • No hay evidencia de saco/masa extrauterina en el ultrasonido.
  • HCG sérica baja y en disminución (≤ 200 mIU/mL)
  • Acepta un seguimiento estrecho
• Los pasos incluyen:
  • Controlar el patrón de los niveles seriados de HCG (embarazo normal: se duplica aproximadamente cada 48 horas; en el EE, los valores disminuirán)
  • Dar instrucciones estrictas de seguimiento para garantizar el control de la HCG
  • Abandonar el tratamiento expectante si aparece un dolor abdominal importante o si la HCG aumenta o no disminuye

Diagnóstico Diferencial

Hay muchos diagnósticos diferenciales de un embarazo ectópico. Estos diagnósticos pueden clasificarse en causas no ginecológicas y ginecológicas.

Causas no ginecológicas

• Abdomen agudo: Dolor abdominal severo de inicio agudo que puede poner en peligro la vida y, por lo tanto, requiere atención médica urgente. Las etiologías pueden ser de naturaleza gastrointestinal (e.g., hepatitis), vascular y/o genitourinaria. El diagnóstico suele realizarse mediante diversos estudios radiográficos. Dependiendo de la gravedad de la afección, puede ser necesaria una intervención quirúrgica. Puede distinguirse del EE mediante la beta HCG y el ultrasonido (US).
• Diverticulitis sigmoidea: Inflamación de los divertículos (salida de la mucosa por debilidad de las capas musculares de la pared del colon) del colon sigmoide. La erosión de la pared diverticular por las partículas de alimentos espesadas puede causar inflamación y dolor abdominal bajo. A menudo se diagnostica a través de una tomografía computarizada (TC), en la que se pueden ver los sacos salidos del colon y el engrosamiento de la pared. Se trata con antibióticos y/o cirugía en los casos graves.
• Apendicitis: Inflamación del apéndice causada por una obstrucción (e.g., por fecalitos o infección). Produce síntomas como dolor abdominal, vómitos y malestar. Los hallazgos diagnósticos pueden incluir un recuento elevado de glóbulos blancos y una pared apendicular engrosada en la TC. El tratamiento recomendado es la cirugía, aunque algunos pacientes responden a los antibióticos. A diferencia del EE, el ultrasonido puede revelar un diámetro apendicular aumentado.
• Cálculos renales: La orina puede sobresaturarse de sustancias solubles (e.g., oxalato de calcio), que se cristalizan y forman cálculos que se depositan en todo el tracto urinario. Los pacientes pueden presentar dolor de costado o abdominal con cólicos. Los estudios diagnósticos revelan hematuria, cálculos urinarios en la TC y/o hidronefrosis en el ultrasonido. El tratamiento consiste en el control del dolor y varía en función de la naturaleza química de los cálculos.
• Infección del tracto urinario (ITU): Iinfección de la uretra, la vejiga o el riñón causada generalmente por bacterias. A menudo se presenta con micción frecuente y dolorosa, hematuria, dolor abdominal bajo y fiebre. El diagnóstico se realiza con un análisis de orina que muestra leucocitos, sangre y nitritos, pero sin elevación de la HCG, lo que ayuda a diferenciar esta condición del EE. El tratamiento es conservador, con aumento de la ingesta de líquidos y, en los casos graves, antibióticos.

Causas ginecológicas

• EIP: Enfermedad infecciosa del tracto reproductor femenino superior (es decir, el útero, las trompas de Falopio y/o los ovarios) junto con sus tejidos circundantes. Las bacterias de transmisión sexual suelen ser la causa, por lo que en el examen puede haber una secreción mucopurulenta y un cuello uterino friable. Una prueba de embarazo negativa puede ayudar a distinguir esta condición del EE. La terapia antibiótica adaptada al agente causal es el tratamiento principal.
• Ruptura de quiste ovárico: Sacos llenos de líquido dentro de un ovario o en su superficie, que pueden formarse como resultado de la ovulación. Si un quiste se rompe, puede causar dolor intenso y hemorragia interna. Los hallazgos diagnósticos pueden incluir una masa anexial y líquido libre dentro de la pelvis en el ultrasonido, junto con una prueba de embarazo negativa. El tratamiento incluye la espera vigilante para los quistes no complicados y la cirugía para los quistes asociados a hemorragias.
• Torsión ovárica: Rotación total o parcial del ovario alrededor de sus ligamentos de soporte. Como resultado, se produce una lesión isquémica del tejido ovárico debido al compromiso del suministro de sangre. Asociado a condiciones que causan el agrandamiento de los ovarios (e.g., quistes, tumores). Puede provocar dolor abdominal agudo y vómitos; para distinguir esta afección del EE se puede recurrir a el ultrasonido y a las pruebas de embarazo. La detorsión quirúrgica urgente está indicada para preservar el ovario.
• Síndrome de ovario poliquístico (SOP): Trastorno endocrinológico multisistémico caracterizado por la disfunción ovulatoria y el hiperandrogenismo. Las pacientes pueden presentar obesidad y anomalías menstruales. Los criterios de Rotterdam (oligo o anovulación, signos de hiperandrogenismo y ovarios poliquísticos en el ultrasonido) se utilizan para hacer el diagnóstico. A diferencia del EE, el SOP se asocia a la infertilidad. El tratamiento depende de si la paciente desea embarazarse.
• Endometriosis: El tejido endometrial normal se implanta fuera del útero, desencadenando una respuesta inflamatoria. Los síntomas más comunes son el dolor pélvico, la dismenorrea y la menorragia. El diagnóstico se confirma mediante la evaluación histológica postquirúrgica de una lesión biopsiada. Suele asociarse a la infertilidad y a la dismenorrea crónica, lo que la distingue del EE. El tratamiento puede ser médico o quirúrgico, dependiendo de la gravedad de los síntomas.
• Hiperplasia endometrial: Proliferación anormal del endometrio uterino. Causado por el exceso de estrógenos sin oposición de progesterona, que provoca una hemorragia uterina anormal. El estándar de oro para el diagnóstico es el muestreo endometrial. Normalmente, se maneja mediante vigilancia, farmacoterapia o cirugía. Aunque la hiperplasia endometrial puede causar hemorragias anormales como en el EE, la afección tiende a producirse en mujeres perimenopáusicas y tiene una menor asociación con el dolor.
• Aborto involuntario y espontáneo: Pérdida del embarazo antes de las 20 semanas de gestación. Entre las causas se encuentran las anomalías de los órganos reproductores de la madre y las aberraciones cromosómicas. El sangrado y los cólicos son los síntomas más comunes. La beta HCG será positiva tanto en los abortos espontáneos como en el EE, pero el EE tiende a asociarse con menores cantidades de sangrado vaginal que los abortos espontáneos. El manejo es expectante, médico o quirúrgico, dependiendo del tipo de aborto.

Mnemotecnia

La mnemotecnia «HAIKU POEM» puede ayudarlo a recordar los numerosos diagnósticos diferenciales de un embarazo ectópico. (Un haiku es un poema tradicional japonés).

Causas no ginecológicas: HAIKU

• H: Hepatitis
• A: Acute abdomen (abdomen agudo)
• I: Intestinal inflammation (inflamación intestinal (apendicitis, diverticulitis sigmoidea))
• K: Kidney stone (cálculo renal)
• U: Urinary tract infection (infección del tracto urinario)

Causas ginecológicas: POEM

• P: Pelvic inflammatory disease (enfermedad inflamatoria pélvica)
• O: Ovarian disease (enfermedad ovárica (rotura de quiste, torsión, ovarios poliquísticos))
• E: Endometrial diseases (enfermedades del endometrio (endometriosis, hiperplasia))
• M: Miscarriage/spontaneous abortion (Aborto natural/espontáneo)