Gota

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

• Nos Estados Unidos, a prevalência é de aproximadamente 3%.
• O risco aumenta com o aumento do índice de massa corporal (IMC): a prevalência é de 1%–2% em indivídous com um IMC normal, e é de 5%–7% nos indivíduos com obesidade de grau II ou III
• Os homens na meia-idade e idosos e as mulheres na pós-menopausa são os indivíduos mais frequentemente afectados.
• Raro na infância, a menos que haja um defeito enzimático congénito ou uma doença maligna

Etiologia

• A hiperuricémia (valor plasmático > 6,8 mg/dL) é necessária mas não suficiente para o desenvolvimento da gota.
  • Apenas 10% dos indivíduos com hiperuricémia desenvolvem gota.
  • O ácido úrico (AU) elevado pode resultar de excreção reduzida (90%), excesso de produção, ou ambos.
• A gota pode ocorrer de forma primária ou secundária:
  • Gota primária (90%):
    • Defeitos enzimáticos desconhecidos: geralmente devido à diminuição da excreção de ácido úrico
    • Defeitos enzimáticos conhecidos: por exemplo, síndrome de Lesch-Nyhan e variantes de doenças do défice de hipoxantina-guanina fosforibosiltransferase (devido ao aumento da produção de purina); ou doenças de armazenamento de glicogénio (devido à diminuição da excreção de ácido úrico)
  • Gota secundária (10%):
    • Aumento do turnover de ácidos nucleicos (por exemplo, em leucemias), devido ao aumento da produção de ácido úrico
    • Doença renal crónica (devido à diminuição da excreção de ácido úrico)

Fatores de risco que aumentam os níveis de AU

• Dietas:
  • Ricas em carne e marisco
  • Bebidas açucaradas à base de fruta/com frutose, álcool
• Obesidade
• Condições médicas: hipertensão arterial não tratada, diabetes, síndrome metabólica, doenças cardíacas e renais
• Alguns medicamentos
  • Diuréticos tiazídicos
  • Ácido acetilsalicílico em baixa dose
  • Medicamentos imunossupressores utilizados no transplante de órgãos
• História familiar de gota
• Idade e sexo: maior prevalência em homens de meia-idade ou idosos, ainda que os níveis de AU nas mulheres pós-menopausa sejam semelhantes aos dos homens
• Cirurgia ou trauma recente
• Desidratação

Mnemónica

Drogas que promovem aparecimento agudo da gota: FACT

F: Diuréticos de Furosemida

A: Ácido Acetilsalicílico/Álcool

C: Medicamentos anti-cancerígenos (por exemplo, ciclosporina)

T: Diuréticos tiazídicos

Fisiopatologia

• Os compostos purínicos, sejam eles sintetizados no corpo ou provenientes do consumo de alimentos ricos em purina, podem aumentar os níveis de AU.
• O ácido úrico é excretado principalmente através dos rins.
• O aumento da produção ou diminuição da excreção (sendo esta última a causa mais comum) de AU pode levar à hiperuricémia → saturação → deposição de cristais de urato monossódico (UMS) nos tecidos
• Este UMS deposita no tecido mole e sinovial como cristais de UMS (tofos).
  • Pode afetar o osso, diminuindo a sua densidade, e danificar outros tecidos, como tendões e cartilagens.
  • Causa artrite monoarticular recorrente e artrite deformante crónica
• A relação precisa entre hiperuricémia e gota não é clara:
  • A maioria (90%) das pessoas com hiperuricémia não tem gota.
  • Níveis normais ou baixos de AU no sangue não excluem gota.
  • No entanto, todos os doentes com gota terão hiperuricémia (> 6,8 mg/dL) algures no tempo, ainda que os níveis possam variar.

Apresentação Clínica

Crises de gota

• Tipicamente monoarticulares (< 20% são poliarticulares)
• Ocorre normalmente nas extremidades inferiores, mais frequentemente na base do 1º dedo do pé (primeira articulação metatarsofalângica [MTP], ou podagra) ou no joelho.
• Sinais inflamatórios exuberantes, cursando com dor intensa, rubor, calor, edema e incapacidade.
• Pico normalmente em 12–24 horas e resolução (mesmo sem tratamento) em 3–10 dias
• Início predominantemente noturno

Períodos de gota intercríticos

Após a resolução de uma crise aguda de gota, os doentes passam por um período intercrítico (entre as crises).

• Na maioria das vezes, é totalmente assintomático
• Variável em duração
• Na maioria dos doentes não tratados desenvolver-se-ão crises recorrentes em 2 anos.
• Os cristais de urato de monossódio podem continuar a depositar-se como tofos em vários tecidos.

Gota tofácea crónica

• Depósito nodular de cristais de urato monossódico associados a uma inflamação crónica com reação de células gigantes a corpo estranho
• Encontrados em cartilagens, tecidos subcutâneos e periarticulares, tendões (por exemplo, tendão de Aquiles), na bursa do olecrânio, na hélice auricular, no rim, entre outros
• Pode causar destruição do osso e dos tecidos moles

Complicações renais associadas

• Nefrolitíase
• Nefropatia crónica da ureia

Diagnóstico

• O diagnóstico é estabelecido através da microscopia do aspirado articular, que demonstrará:
  • Cristais de UMS, que são negativamente birrefringentes (amarelos quando paralelos ao filtro compensador) e tem uma forma semelhante a agulhas
  • Leucócitos > 2.000/μL com > 50% de neutrófilos (líquido sinovial inflamatório agudo)
• Raios-X:
  • Sem alterações no início da doença
  • À medida que a doença progride, desenvolvem-se erosões perfuradas com uma borda saliente de osso cortical.
• Na avaliação laboratorial podem aparecer:
  • Hiperuricémia (que pode estar normal durante uma crise, pelo que deve ser reavaliada às 2 semanas após esta)
  • Leucocitose
  • Elevação da velocidade de sedimentação (VS)

Tratamento

O tratamento da doença é diferente se trata de doença aguda ou crónica.

Gota aguda/crises

O principal objetivo terapêutico é reduzir a inflamação.

• Anti-inflamatórios não-esteróides (AINE): são contraindicados se existir úlcera péptica ativa, função renal diminuída, insuficiência cardíaca, ou um INR (“international normalized ratio”) elevado.
• Colchicina: contraindicada na doença renal ou hepática grave
• Glucocorticóides: podem ser administrados por via IV, IM, oral ou intra-articular . Deve-se excluir artrite séptica antes de administrar corticosteróides.
• Os medicamentos hipouricemiantes (alopurinol e febuxostat) são geralmente contraindicados/não recomendados numa crise aguda, dado poderem precipitar a doença.

Gota crónica

O objectivo da abordagem terapêutica é minimizar a deposição de urato nos tecidos.

Medidas gerais

• Perda de peso, procurando atingir IMC < 25
• Evitar alimentos com alto teor de purina (por exemplo, marisco, carne, álcool [varies among different beverages])
• Evitar medicamentos hiperuricemiantes
  • Os diuréticos aumentam a reabsorção de urato e diminuem a sua secreção.
  • O alopurinol é frequentemente administrado para controlar a gota se o doente tiver necessidade de tomar um diurético.

Tratamento médico

• Indicações para iniciar o tratamento medicamentoso de gota crónica são as seguintes: crises recorrentes (> 1/ano), tofos, ou cálculos renais de urato.
• Medicamentos hipouricemiantes (alopurinol e febuxostat) diminuem a produção de ácido úrico, inibindo a xantina oxidase (uma enzima envolvida na síntese endógena da purina).
• Os medicamentos uricosúricos (probenecid) raramente são usados.
• Deve ser prescrita colchicina profilática/AINE antes de iniciar tratamento com medicamentos hipouricemiantes para evitar crises.
• Novas abordagens medicamentosas: a pegloticase, uma peguilase recombinante (ou seja, ligada à metoxi polietilenoglicol) uricase.

Diagnóstico Diferencial

As seguintes patologias são diagnósticos diferenciais de gota:

• Artrite séptica: infecção de uma articulação com uma contagem extremamente alta de leucócitos no líquido sinovial (> 100.000 células/mL) apoia o diagnóstico de artrite séptica. Para o diagnóstico realiza-se uma colheita do líquido sinovial com coloração de Gram e cultura.
• Doença da deposição de cristais de pirofosfato de cálcio (DPPC, pseudogota): cristais do líquido sinovial positivamente birrefringentes. A doença da deposição de cristais de pirofosfato de cálcio tem também como achado radiográfico característico o aspeto de condrocalcinose.
• Trauma: uma fratura de stress ou um processo traumático no osso ou na articulação pode mimetizar uma crise de gota.
• Celulite: uma infecção bacteriana da pele comum e dolorosa, que afecta as camadas mais profundas da derme e do tecido subcutâneo. Estão presentes sinais típicos de inflamação aguda (rubor, dor, calor, torpor), mas a mobilidade articular está geralmente preservada.
• Artrite reumatóide: uma poliartrite inflamatória autoimune. Podem-se confundir os tofos com nódulos reumatóides, mas a apresentação clínica e imagiológica, bem como a ausência de cristais nos nódulos, podem distinguir as 2 patologias.
• Dactilite: inflamação bacteriana grave das articulações dos dedos e dos pés que pode mimetizar gota tofácea agudizada. Esta doença pode ser distinguida da gota com base na história pregressa e nos achados do exame objetivo.
• Osteomielite: uma infecção (geralmente bacteriana) do osso. O diagnóstico é feito pela existência de dor óssea profunda e sinais clínicos sugestivos de inflamação sistémica aguda; um hemograma e a ressonância magnética (RM) são úteis quando os restantes achados radiológicos não permitem o diagnóstico definitivo.
• Doença por depósito de cristais de fosfato básico de cálcio (FBC) (hidroxiapatita [HA] doença de deposição de cristais): periartrite ou artrite dolorosa e provavelmente subdiagnosticada que ocorre devido à deposição de cristais de FBC no líquido sinovial. Pode causar lesões articulares graves, como as observáveis na síndrome do ombro de Milwaukee, que ocorre principalmente em mulheres idosas.