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Gonorreia

A gonorreia é uma infeção sexualmente transmissível (IST) causada pela bactéria gram-negativa Neisseria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae). Esta patologia pode ser assintomática, mas frequentemente manifesta-se como cervicite ou uretrite, bem como com apresentações menos comuns, como proctite, conjuntivite ou faringite. Na ausência de tratamento com antibióticos, podem ocorrer complicações. Nos homens, as complicações podem incluir epididimite, prostatite, balanite e abscesso periuretral. No caso das mulheres, estas podem desenvolver doença inflamatória pélvica, que pode causar peri-hepatite e altreações da fertilidade. A infeção gonocócica disseminada associa-se a febre, dermatite, tenossinovite, artrite sética e (raramente) endocardite ou meningite. O diagnóstico de gonorreia é feito por microscopia, cultura ou testes de amplificação dos ácidos nucleicos. O tratamento envolve geralmente ceftriaxona, mas deve ser realizado tratamento com doxiciclina quando uma coinfecção por Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) não puder ser excluída.

Última atualização: 30 Mar, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

  • 2ª DST bacteriana mais comum (a clamídia é a mais comum)
  • Incidência anual no mundo: aproximadamente 80-100 milhões de pessoas:
    • Maior incidência em países em desenvolvimento, incluindo a África e o Pacífico Ocidental
    • Novos casos nos Estados Unidos em 2018: aproximadamente 600.000
    • A incidência parece estar a aumentar globalmente.
  • Diferenças de género: homens > mulheres (particularmente em homens que fazem sexo com homens (HSH))
  • Faixas etárias mais comuns:
    • Homens: 20-29 anos
    • Mulheres: 15-24 anos
  • Fatores que mantém a gonorreia na população:
    • A tendência recente de reversão nas práticas sexuais seguras
    • Casos assintomáticos
    • Estirpes resistentes a antibióticos
  • A gonorreia é uma doença de notificação obrigatória.

Etiologia

A gonorreia é causada pelo patogénio Neisseria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae):

  • Bactéria gram-negativa, imóvel, não formadora de esporos
  • Diplococos (cresce aos pares)
  • Caraterísticas da cultura e bioquímicas:
    • Cresce melhor em condições aeróbias, mas pode crescer em condições anaeróbias
    • Meio: ágar de Thayer-Martin modificado (MTM, pela sigla em inglês) numa atmosfera com 5% de CO 2:
      • Ágar enriquecido em chocolate
      • São utilizados agentes antimicrobianos para favorecer o crescimento seletivo de Neisseria, inibindo o crescimento de fungos e outras bactérias.
    • Oxidase e catalase positivos:
      • Oxida apenas a glicose
      • Produz ácido, não gás (não fermentador)

Fatores de risco:

  • Novos ou múltiplos parceiros sexuais
  • Sexo desprotegido
  • Abuso de substâncias
  • Baixo nível de educação
  • Baixo estatuto socioeconómico
  • HSH
  • História prévia de IST
  • A gonorreia é um fator independente para a transmissão do VIH.

Fisiopatologia

Transmissão

  • Contacto sexual com o pénis, vagina, boca ou ânus de um indivíduo infetado
  • Perinatal (durante o parto vaginal)

Fatores de virulência

  • Variação antigénica:
    • Permite a expressão de antigénios de superfície distintos
    • Impede o reconhecimento pelo sistema imune do hospedeiro
  • Pili (fímbrias):
    • Apêndices longos, semelhantes a pelos, na superfície da bactéria
    • Capazes de alongar e retrair
    • Iniciam a ligação às células hospedeiras
    • Promovem a resistência à fagocitose
    • Fornecem a variação antigénica entre as diferentes estirpes
  • Proteínas de opacidade:
    • Proteínas da membrana externa
    • Auxiliam na ligação aos recetores da célula hospedeira
  • Proteína do envelope de lipooligossacarídeo (LOS, pela sigla em inglês):
    • Endotoxina
    • Oligossacarídeo com um componente lipídico A
    • Ajuda na evasão às defesas do hospedeiro:
      • Pode mimetizar os glicoesfingolipídeos do hospedeiro
      • Capaz de fornecer variação antigénica
    • Responsável pela toxicidade ao causar:
      • Febre
      • Perda de cílios
      • Morte das células da mucosa
  • Proteína Por (porina):
    • A proteína de superfície mais abundante
    • Forma canais aquosos
    • Torna algumas estirpes resistentes à ativação e deposição do complemento
    • Interfere com a fusão fagossoma-lisossoma e pode prevenir a morte intracelular provocada pelos neutrófilos
  • Protease de IgA:
    • Cliva e inativa a imunoglobulina IgA-1
    • Reduz a defesa imunológica do hospedeiro

Patogénese

  • A bactéria adere ao epitélio da mucosa → compete com a microbiota → coloniza e invade o epitélio via transcitose com a ajuda dos pili e proteínas de opacidade
  • O LOS é libertado → ativa a sinalização do recetor do tipo toll (TLR, pela sigla em inglês) e da proteína que contém o domínio de oligomerização de ligação a nucleotídeos (NOD, pela sigla em inglês) em:
    • Células epiteliais
    • Macrófagos
    • Células dendríticas
  • Produção de citocinas e quimiocinas → influxo de neutrófilos → fagocitose das bactérias nocivas → exsudado purulento rico em neutrófilos
  • Como a N. gonorrhoeae possui mecanismos de defesa de resistência à morte, os neutrófilos “carregados” de bactérias atuam como agentes de transmissão para outro hospedeiro.
Gonorréia neisseria gonorrhoeae patogênese

Patogénese da N. gonorrhoeae :
DC: célula dendrítica
LOS: lipooligossacarídeo
TLR: receptor tipo toll
NOD: proteína que contém o domínio de oligomerização de ligação a nucleotídeos
NLR: receptor tipo NOD

Imagem por Lecturio.

Resistência antimicrobiana

  • A resistência à penicilina e às tetraciclinas ocorre pela aquisição do fator R (plasmídeo) que codifica:
    • B-lactamase (penicilinase) →altera a estrutura interna da penicilina
    • Proteína TetM → impede que as tetraciclinas se liguem ao seu alvo na subunidade ribossómica 30S
  • A resistência às quinolonas ocorre a partir de alterações na girase de ADN e na topoisomerase IV.
  • A resistência aos macrólidos (por exemplo, azitromicina) pode resultar de:
    • Alterações no alvo de ligação ribossomal
    • Sub e sobre-expressão de sistemas de influxo e efluxo
  • Cefalosporinas de 3ª geração (por exemplo, ceftriaxona):
    • Permanecem altamente eficazes como dose única, mas já foram isoladas estirpes resistentes no Japão e na Europa
    • As estirpes resistentes podem ter mutações no:
      • Gene PenA → codifica uma proteína de ligação à penicilina
      • Gene regulador de resistência múltipla transferível (mtrR, pela sigla em inglês) → ↑ efluxo de fármacos
      • Gene PenB → ↓ influxo de fármacos através de proteínas por

Apresentação Clínica

Infeção urogenital nos homens

  • Período de incubação: 2-7 dias
  • A maioria é sintomático.
  • Uretrite aguda (apresentação mais comum):
    • Corrimento uretral:
      • Mucopurulento
      • Abundante
    • Disúria
    • Adenopatia regional
  • Complicações:
    • Epididimite:
      • Tumefação testicular unilateral
      • Dor
    • Prostatite:
      • Aumento de tamanho da próstata
      • Dor e desconforto
    • Balanite (inflamação da glande do pénis):
      • Dor e prurido
      • Úlcera
      • Tumefação do prepúcio
      • Fimose
    • Abcesso periuretral:
      • Dor
      • Desconforto
      • Massa flutuante
    • Inflamação ou abcesso da glândula de Cowper (bulbouretral):
      • Febre
      • Dor e desconforto à palpação do períneo
    • Vesiculite seminal:
      • Disúria
      • Febre
      • Dor perineal
      • Ejaculação de material purulento
Uretrite por gonorreia

Corrimento peniano purulento numa infeção urogenital por gonorreia

Imagem : “4065” pelo CDC. Licença: Public Domain

Infeção urogenital nas mulheres

  • Período de incubação: < 10 dias
  • Até 70% das mulheres são assintomáticas.
  • Cervicite:
    • Prurido vaginal
    • Corrimento vaginal mucopurulento
    • Exame objetivo:
      • Pode ser normal
      • Corrimento cervical mucopurulento
      • Mucosa cervical friável
  • Uretrite:
    • Disúria
    • Urgência miccional e polaquiúria
  • Complicações:
    • Infeção das glândulas de Bartholin ou Skene:
      • Tumefação das glândulas
      • Pode haver excreção de pus pelos orifícios.
    • Doença inflamatória pélvica (DIP):
      • Ocorre em 10%–20% das mulheres com gonorreia cervical
      • Dor pélvica
      • Dor e desconforto no abdómen inferior
      • Hemorragia vaginal anormal
      • Dispareunia
      • Febre
      • Desconforto com a mobilização cervical
      • Desconforto anexial
    • Peri-hepatite (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis):
      • Ocorre em 4% das mulheres infetadas; associa-se com a DIP
      • Inflamação da cápsula hepática

Infeções extragenitais

  • Gonorreia ocular (conjuntivite):
    • Geralmente causada por autoinoculação a partir de um local primário de infeção em adultos
    • As manifestações variam na gravidade, desde assintomáticas até ameaçadoras da acuidade visual.
    • Sinais e sintomas:
      • Edema da pálpebra
      • Conjuntiva hiperemiada
      • Quemose
      • Secreção purulenta
      • Fotofobia
      • Dor
    • Complicações graves:
      • Úlcera da córnea
      • Perfuração
      • Cegueira
  • Gonorreia faríngea (faringite):
    • Devido à exposição sexual orogenital
    • Frequentemente coexiste com infeção genital
    • Geralmente ligeira ou assintomática
    • Sinais e sintomas:
      • Odinofagia
      • Exsudados faríngeos
      • Adenopatia cervical
    • A maioria dos casos resolve espontaneamente.
  • Gonorreia anorretal (proctite):
    • Nas mulheres:
      • Na maioria das vezes ocorre concomitantemente com cervicite
      • Geralmente assintomática
    • Nos homens:
      • Mais frequentemente associada a HSH
      • Maior probabilidade de apresentar sintomas
    • Sintomas possíveis:
      • Dor e sensação de plenitude retal
      • Prurido
      • Tenesmo
      • Corrimento purulento
      • Hemorragia retal
Infecção ocular por gonorreia

Hiperemia, quemose e secreção purulenta por conjuntivite gonocócica:
O doente desenvolveu cegueira parcial em resultado da infeção.

Imagem :  “Eye infection due to gonorrhea” pelo CDC/Arthur E. Kaye. Licença: Public Domain

Infeção gonocócica disseminada

  • Bacteriemia:
    • Febre
    • Arrepios
  • Artrite purulenta:
    • Início abrupto
    • Mono ou oligoartrite
    • Dor e tumefação
    • Articulações distais (por exemplo, joelhos, punhos, tornozelos)
  • Síndrome artrite-dermatite :
    • Ocorre 2 a 3 semanas após a infeção geniturinária
    • Poliartralgia:
      • Articulações pequenas ou grandes
      • Assimétrica
      • Migratória
    • Tenossinovite: frequentemente envolve as articulações distais (por exemplo, dedos, pés, punhos e tornozelos)
    • Dermatite
      • Indolor
      • Pustular
      • Podem ocorrer máculas ou pápulas hemorrágicas
  • Manifestações raras:
    • Endocardite (comum antes da existência dos antibióticos)
    • Miopericardite
    • Meningite
    • Osteomielite
Lesão gonocócica na pele

Vista aproximada de uma lesão gonocócica cutânea no braço de um doente:
Uma pústula cinzenta associada a infeção gonocócica disseminada

Imagem : “2038” pelo CDC/Emory University, Dr. Thomas F. Sellers. Licença: Public Domain

Apresentação clínica em crianças

Infeções no recém-nascido:

  • Causadas pela exposição a secreções cervicais infetadas no nascimento
  • Oftalmia neonatal:
    • Conjuntivite purulenta
    • Úlceras da córnea
    • Panoftalmite
    • Cegueira
  • Outros locais de infeção da mucosa (geralmente assintomáticos):
    • Vaginite
    • Infeção anorretal
    • Infeção faríngea
  • Infeção gonocócica disseminada:
    • Febre
    • Letargia
    • Recusa alimentar
    • Vómitos
    • Artrite (recusa em mover o membro afetado)
    • Abcessos do couro cabeludo
Oftalmia gonocócica neonatal

Recém-nascido com oftalmia gonocócica neonatal, causada por uma infeção gonocócica transmitida pela mãe.

Imagem : “Gonococcal ophthalmia neonatorum” pelo CDC/J. Pledger. Licença: Public Domain

Após o período neonatal:

  • Suspeitar de abuso sexual perante o diagnóstico de gonorreia (ou qualquer outra DST).
  • A vulvovaginite é a manifestação mais comum.
  • Infeções anorretais e faríngeas também são comuns, mas geralmente são assintomáticas.

Diagnóstico

Avaliação laboratorial

  • Teste de amplificação do ácido nucleico:
    • O teste de escolha
    • > 95% sensível e específico
    • Amplifica sequências de ADN ou ARN de N. gonorrhoeae
    • Amostras:
      • Zaragatoa endocervical ou vaginal (somente em mulheres)
      • Zaragatoa uretral (somente em homens)
      • Zaragatoa da orofaringe
      • Zaragatoa retal
      • Amostras de urina do primeiro jato podem também ser analisadas para a presença de Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) concomitante.
    • Não fornece informações acerca da suscetibilidade a antibióticos
  • Coloração de Gram:
    • A sensibilidade varia consoante o local de colheita da amostra:
      • > 90% em exsudados uretrais de homens
      • 50% para exsudados endocervicais
      • < 10% para fluido articular
      • A coloração de Gram não é útil para amostras da orofaringe ou retais, uma vez que a Neisseria não patogénica coloniza frequentemente estes locais.
    • Achados: diplococos intracelulares gram-negativos
  • Culturas:
    • Fornecem dados acerca da suscetibilidade a antibióticos
    • Útil na suspeita de falência do tratamento
    • Sensibilidade:
      • 72%–95% nos doentes sintomáticos
      • 50%–85% nos doentes assintomáticos
  • Os doentes também devem ser avaliados para outras ISTs:
    • C. trachomatis
    • Sífilis
    • VIH
    • HSV
    • Hepatites B e C

Avaliação da infeção gonocócica disseminada

Além das avaliações laboratoriais acima mencionadas, podem ser realizados os seguintes testes em doentes com suspeita de infeção gonocócica disseminada:

  • Hemoculturas:
    • Uma cultura positiva é diagnóstica.
    • Positiva mais frequentemente na síndrome artrite-dermatite do que na artrite purulenta
  • Fluido sinovial:
    • A contagem leucocitária é geralmente > 50.000 células/μL.
    • ↓ Glicose
    • Culturas:
      • Positivas em apenas 50% dos casos
      • Menos provável ser positiva na síndrome artrite-dermatite
    • O teste de amplificação do ácido nucleico pode ser utilizado e é mais sensível.

Tratamento

Tratamento da infeção gonocócica não complicada

Tratamento com antibióticos:

  • Dose única de ceftriaxona IM
  • O tratamento duplo com ceftriaxona e azitromicina já não está recomendado, devido ao aumento da resistência.
  • A doxiciclina deve ser adicionada se a coinfecção por C. trachomatis não tiver sido excluída.

Medidas adicionais:

  • Infeções da faringe:
    • Mais difíceis de tratar
    • Reavaliar para confirmar que o tratamento foi eficaz.
  • Gonorreia ocular:
    • Avaliação oftalmológica
    • Fluoroquinolonas tópicas
    • Irrigação salina
  • Epididimite e proctite: A ceftriaxona é seguida por um curso de doxiciclina.

Tratamento da infeção gonocócica disseminada

  • Ceftriaxona IV
  • Realizar drenagem articular em doentes com artrite séptica.

Tratamento dos parceiros sexuais

  • Todos os indivíduos que tiveram um contacto sexual com o doente nos últimos 60 dias devem ser notificados para avaliação e tratamento.
  • Terapêutica acelerada do parceiro (EPT, pela sigla em inglês):
    • A cefixima é prescrita para parceiros sexuais sem avaliação formal.
    • Limitada aos contactos heterossexuais
    • Depende de cada país e dos regulamentos do estado
    • Não recomendado para HSH devido ao alto risco de:
      • Infeções coexistentes (especialmente VIH)
      • Falência do tratamento (especialmente na infeção faríngea)

Prevenção e redução de riscos

  • Os preservativos de látex são uma das medidas preventivas mais eficazes.
  • Testar a presenta de ISTs todos os anos se:
    • Vários parceiros sexuais
    • História de IST
  • Educação acerca da forma de transmissão da gonorreia para outras superfícies mucosas.

Complicações

  • Infertilidade
  • Dor pélvica crónica
  • Morte fetal
  • Gravidez ectópica
  • Estenoses uretrais
  • Aumento do risco de transmissão do VIH

Diagnóstico Diferencial

  • Doença inflamatória pélvica não gonocócica: infeção ascendente mono ou polimicrobiana causada por C. trachomatis (mais comum), Mycoplasma genitalium (M. genitalium), microorganismos anaeróbios, bacilos entéricos gram-negativos, estreptococos, micoplasmas genitais e Gardnerella vaginalis. As doentes podem ter corrimento cervical, hemorragia vaginal, dor abdominal inferior e febre. Testes de amplificação de ácido nucleico e culturas do endocolo auxiliam no diagnóstico, mas o tratamento é geralmente feito com antibioterapia empírica.
  • Cervicite não gonocócica: outras causas infecciosas agudas incluem a Trichomonas vaginalis (T. vaginalis), C. trachomatis ou M. genitalium. A cervicite crónica tem geralmente uma causa não infecciosa, na maioria das vezes por irritação mecânica ou química (por exemplo, tampão, diafragma ou látex). As doentes podem apresentar corrimento vaginal, hemorragia e eritema e friabilidade do colo. A etiologia pode ser diagnosticada por testes de amplificação de ácido nucleico: a coloração de Gram e a cultura não são tão sensíveis. O tratamento envolve antibióticos dirigidos ao organismo causador.
  • Uretrite não gonocócica em homens: A uretrite gonocócica (UG) é geralmente mais grave do que a uretrite não gonocócica, que inclui aquelas causadas por C. trachomatis e M. genitalium. No entanto, a maioria dos casos de uretrite nos Estados Unidos não é causada por gonorreia nem por clamídia. O diagnóstico de UG é feito com a coloração de Gram e testes de amplificação de ácido nucleico. Outros possíveis patogénios, que podem ser diferenciados através de exames laboratoriais específicos, incluem a Neisseria meningitidis, T. vaginalis, HSV e sífilis.
  • Epididimite: A epididimite aguda é geralmente infecciosa. Os organismos mais commumente responsáveis por esta patologia em homens< 35 anos são a N. gonorrhoeae e a C. trachomatis . Os coliformes (por exemplo, Escherichia coli) e espécies de Pseudomonas são mais frequentes em homens mais velhos. Causas víricas e micóticas de epididimite são raras. Testes de amplificação de ácido nucleico e culturas devem ser realizados para o diagnóstico. O tratamento depende da etiologia, mas pode incluir antibióticos, elevação escrotal, gelo e analgésicos.
  • Infeção do trato urinário: uma infeção (geralmente causada por bactérias) do sistema urinário. As doentes podem desenvolver polaquiúria, urgência e/ou dor suprapúbica. As infeções do trato urinário não apresentam geralmente corrimento vaginal, mas podem apresentar febre e dor no flanco se houver atingimento renal. Os testes de amplificação de ácido nucleico, exame microscópico e culturas de amostras de urina ajudam a diagnosticar a doença. O tratamento inclui a antibioterapia com uma cobertura adequada para o organismo causador.
  • Conjuntivite: A conjuntivite aguda tem geralmente uma etiologia vírica, mas as causas bacterianas incluem Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus e C. trachomatis. Os doentes podem apresentar irritação ocular, hiperemia e secreções. O diagnóstico de conjuntivite é clínico. O tratamento é geralmente empírico com antibióticos tópicos e/ou sistémicos.

Referências

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