Gonorrea

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

• Segunda ITS bacteriana más común (la clamidia es la más común)
• Incidencia anual en el mundo: aproximadamente 80–100 millones de personas:
  • Mayor incidencia en los países en vía de desarrollo, incluyendo África y el Pacífico Occidental
  • Estados Unidos nuevos casos en 2018: aproximadamente 600 000
  • La incidencia parece estar aumentando en todo el mundo.
• Diferencias de género: hombres > mujeres (especialmente en hombres que tienen sexo con hombres (HSH))
• Grupos de edad más comunes:
  • Hombres: 20–29 años
  • Mujeres: 15–24 años
• Factores que mantienen la gonorrea en la población:
  • Una tendencia reversiva reciente en las prácticas sexuales seguras
  • Casos asintomáticos
  • Cepas resistentes a los antibióticos
• La gonorrea es una enfermedad de declaración obligatoria.

Etiología

La gonorrea está causada por el patógeno Neisseria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae):

• Bacteria gram-negativa, no móvil, no formadora de esporas
• Diplococo (crece en parejas)
• Cultivo y características bioquímicas:
  • Crece mejor en condiciones aeróbicas, pero puede crecer en condiciones anaeróbicas
  • Medio: agar Thayer-Martin modificado (MTM) en atmósfera de CO₂ al 5%:
    • Agar chocolate enriquecido
    • Los agentes antimicrobianos se utilizan para favorecer selectivamente el crecimiento de Neisseria, inhibiendo el crecimiento de hongos y otras bacterias.
  • Oxidasa y catalasa positivas:
    • Solo oxida la glucosa
    • Produce ácido, no gas (no fermenta)

Factores de riesgo:

• Nuevas o múltiples parejas sexuales
• Sexo sin protección
• Abuso de sustancias
• Bajo nivel educativo
• Bajo nivel socioeconómico
• HSH
• Antecedentes de ITS
• La gonorrea es un factor independiente para la transmisión del VIH.

Fisiopatología

Transmisión

• Contacto sexual con el pene, la vagina, la boca o el ano de un individuo infectado
• Perinatal (durante el parto vaginal)

Factores de virulencia

• Variación antigénica:
  • Permite la expresión de antígenos de superficie distintos.
  • Impide el reconocimiento por parte del sistema inmunitario del huésped.
• Pili (fimbrias):
  • Apéndices largos, parecidos a cabellos, en la superficie de la bacteria
  • Capaces de alargarse y retraerse
  • Inician la adhesión a las células del huésped.
  • Proporcionan resistencia a la fagocitosis.
  • Proporcionan variación antigénica entre diferentes cepas.
• Proteína asociada a la opacidad:
  • Proteína de la membrana externa
  • Ayuda a la adhesión a los receptores de la célula huésped.
• Proteína lipooligosacárida (LOS) de envoltura:
  • Endotoxina
  • Un oligosacárido con un componente lipídico A
  • Ayuda a evadir las defensas del huésped:
    • Puede imitar los glicoesfingolípidos del huésped
    • Capaz de proporcionar variación antigénica
  • Responsable de la toxicidad al causar:
    • Fiebre
    • Pérdida ciliar
    • Muerte de las células de la mucosa
• Proteína porina (Por):
  • La proteína de superficie más abundante
  • Proporciona canales acuosos.
  • Hace que algunas cepas sean resistentes a la activación y deposición del complemento.
  • Interfiere en la fusión fagosoma-lisosoma y puede impedir la muerte intracelular por parte de los neutrófilos.
• Proteasa IgA:
  • Corta e inactiva la inmunoglobulina IgA-1.
  • Reduce las defensas inmunitarias del huésped.

Patogénesis

• La bacteria se adhiere al epitelio de la mucosa → compite con la microbiota → coloniza e invade el epitelio a través de la transcitosis con la ayuda de pili y proteínas asociadas a la opacidad.
• La LOS se libera → activa la señalización del receptor tipo Toll (TLR, por sus siglas en inglés) y de la proteína que contiene el dominio de oligomerización de nucleótidos (NOD, por sus siglas en inglés) en:
  • Células epiteliales
  • Macrófagos
  • Células dendríticas
• Producción de citoquinas y quimioquinas → afluencia de neutrófilos → fagocitosis de bacterias dañinas → exudado purulento rico en neutrófilos
• Como la N. gonorrhoeae tiene mecanismos de defensa para resistirse a la eliminaión, los neutrófilos cargados de bacterias actúan como agentes de transmisión a otro huésped.

Resistencia antimicrobiana

• La resistencia a la penicilina y a la tetraciclina se produce por la adquisición del factor R (plásmido) que codifica:
  • B-lactamasa (penicilinasa) → altera la estructura interna de la penicilina.
  • Proteína TetM → impide que la tetraciclina se una a su sitio objetivo de la subunidad ribosomal 30S.
• La resistencia a las quinolonas se produce por alteraciones en la ADN girasa y la topoisomerasa IV.
• La resistencia a los macrólidos (por ejemplo, la azitromicina) puede deberse a cualquiera de los 2 factores:
  • Alteraciones en el lugar de unión ribosomal
  • Subexpresión y sobreexpresión de los sistemas de influjo y eflujo
• Cefalosporinas de tercera generación (por ejemplo, ceftriaxona):
  • Sigue siendo muy eficaz como dosis única, pero se han aislado cepas resistentes en Japón y en Europa.
  • Las cepas resistentes pueden tener mutaciones en:
    • El genPenA → codifica una proteína de unión a la penicilina.
    • Gen regulador de la resistencia múltiple transferible (mtrR) → ↑ eflujo de fármacos
    • GenPenB → ↓ afluencia de fármacos a través de proteínas porinas

Presentación Clínica

Infección urogenital en los hombres

• Periodo de incubación: 2–7 días
• La mayoría serán sintomáticos.
• Uretritis aguda (presentación más común):
  • Secreción uretral:
    • Mucopurulento
    • Copioso
  • Disuria
  • Linfadenopatía regional
• Complicaciones:
  • Epididimitis:
    • Inflamación testicular unilateral
    • Dolor
  • Prostatitis:
    • Agrandamiento de la próstata
    • Dolor y sensibilidad a la palpación
  • Balanitis (inflamación del glande del pene):
    • Dolor y prurito
    • Ulceración
    • Prepucio inflamado
    • Fimosis
  • Absceso periuretral:
    • Dolor
    • Sensibilidad
    • Masa fluctuante
  • Inflamación o absceso de la glándula de Cowper (bulbouretral):
    • Fiebre
    • Dolor y sensibilidad a la palpación del perineo
  • Vesiculitis seminal:
    • Disuria
    • Fiebre
    • Dolor perineal
    • Eyaculación de material purulento

Infección urogenital en la mujer

• Periodo de incubación: < 10 días
• Hasta el 70% de las mujeres son asintomáticas.
• Cervicitis:
  • Prurito vaginal
  • Flujo vaginal mucopurulento
  • Examen físico:
    • Puede ser normal
    • Secreción cervical mucopurulenta
    • Mucosa cervical friable
• Uretritis:
  • Disuria
  • Urgencia y frecuencia urinaria
• Complicaciones:
  • Infección de las glándulas de Bartolino o de Skene:
    • Glándulas inflamadas
    • El pus puede salir de los orificios.
  • Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP):
    • Ocurre en 10%–20% de las mujeres con gonorrea cervical.
    • Dolor pélvico
    • Dolor y sensibilidad en la parte baja del abdomen
    • Sangrado vaginal anormal
    • Dispareunia
    • Fiebre
    • Sensibilidad al movimiento cervical
    • Sensibilidad anexial
  • Perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis):
    • Ocurre en el 4% de las mujeres infectadas; se asocia a la EIP.
    • Inflamación de la cápsula hepática

Infecciones extragenitales

• Gonorrea ocular (conjuntivitis):
  • Generalmente causada por autoinoculación desde un sitio primario de infección en adultos
  • Las manifestaciones varían en gravedad desde asintomáticas hasta posible pérdida de vision.
  • Signos y síntomas:
    • Edema del párpado
    • Conjuntiva hiperémica
    • Quemosis
    • Secreción purulenta
    • Fotofobia
    • Dolor
  • Complicaciones graves:
    • Ulceración de la córnea
    • Perforación
    • Ceguera
• Gonorrea faríngea (faringitis):
  • Debido a la exposición sexual orogenital
  • A menudo coexiste con la infección genital
  • Suele ser leve o asintomática.
  • Signos y síntomas:
    • Dolor de garganta
    • Exudados faríngeos
    • Linfadenopatía cervical
  • La mayoría de los casos se resuelven espontáneamente.
• Gonorrea anorrectal (proctitis):
  • En las mujeres:
    • La mayoría de las veces ocurre simultáneamente con la cervicitis.
    • Generalmente asintomática
  • En los hombres:
    • Se asocia más a menudo con los HSH.
    • Más probabilidades de presentar síntomas
  • Posibles síntomas:
    • Dolor y llenura rectal
    • Prurito
    • Tenesmo
    • Secreción purulenta
    • Sangrado rectal

Infección gonocócica diseminada

• Bacteriemia:
  • Fiebre
  • Escalofríos
• Artritis purulenta:
  • Inicio abrupto
  • Mono o oligoartritis
  • Dolor e inflamación
  • Articulaciones distales (por ejemplo, rodillas, muñecas, tobillos)
• Síndrome de artritis-dermatitis:
  • Se produce 2–3 semanas después de la infección genitourinaria.
  • Poliartralgia:
    • Articulaciones pequeñas o grandes
    • Asimétrico
    • Migratorio
  • Tenosinovitis: A menudo afecta a las articulaciones distales (por ejemplo, dedos de las manos, dedos de los pies, muñecas, tobillos).
• Manifestaciones raras:
  • Endocarditis (común antes de que antibióticos estuvieran disponibles)
  • Miopericarditis
  • Meningitis
  • Osteomielitis

Presentación clínica en niños

Infecciones en los recién nacidos:

• Causada por la exposición a secreciones cervicales infectadas en el parto
• Oftalmia neonatal:
  • Conjuntivitis purulenta
  • Ulceraciones corneales
  • Panoftalmitis
  • Ceguera
• Otros focos de infección en las mucosas (generalmente asintomáticos):
  • Vaginitis
  • Infección anorrectal
  • Infección faríngea
• Infección gonocócica diseminada:
  • Fiebre
  • Letargo
  • Mala alimentación
  • Vómitos
  • Artritis (rechazo a mover el miembro afectado)
  • Abscesos del cuero cabelludo

Después del periodo neonatal:

• Sospecha de abuso sexual si se diagnostica gonorrea (o cualquier otra ITS).
• La vulvovaginitis es la manifestación más común.
• Las infecciones anorrectales y faríngeas también son frecuentes, pero suelen ser asintomáticas.

Diagnóstico

Laboratorios

• Prueba de amplificación de ácidos nucleicos:
  • La prueba de elección
  • > 95% de sensibilidad y especificidad
  • Amplifica secuencias de ADN o ARN de N. gonorrhoeae
  • Especímenes:
    • Hisopo endocervical o vaginal (solo mujeres)
    • Hisopo uretral (solo para hombres)
    • Hisopo de orofaringe
    • Hisopo rectal
    • Las muestras de primera orina también pueden analizarse para detectar la presencia de Chlamydia trachomatis (C. trachomatis).
  • No proporciona información sobre la susceptibilidad a los antibióticos.
• Tinción de Gram:
  • La sensibilidad varía según los sitios:
    • > 90% en exudados uretrales de hombres
    • 50% para exudados endocervicales
    • < 10% para el líquido articular
    • La tinción de Gram no es útil para las muestras de orofaringe o de recto, ya que la Neisseria no patógena suele colonizar estos lugares.
  • Hallazgos: diplococos intracelulares gram-negativos
• Cultivos:
  • Proporciona datos de susceptibilidad a los antibióticos
  • Útil si se sospecha que el tratamiento ha fracasado
  • Sensibilidad:
    • 72%-95% en pacientes sintomáticos
    • 50%–85% en pacientes asintomáticos
• Los pacientes también deben ser evaluados para otras ITS:
  • C. trachomatis
  • Sífilis
  • VIH
  • VHS
  • Hepatitis B y C

Evaluación de la infección gonocócica diseminada

Además de las evaluaciones de laboratorio mencionadas anteriormente, en los pacientes en los que se sospecha una infección gonocócica diseminada se pueden realizar las siguientes pruebas:

• Hemocultivos:
  • Un cultivo positivo es un diagnóstico.
  • Resultado positivo más común en el síndrome artritis-dermatitis que en la artritis purulenta
• Líquido sinovial:
  • Los glóbulos blancos suelen ser > 50 000 células/μL.
  • ↓ Glucosa
  • Cultivos:
    • Positivo solo en el 50% de los casos
    • Menos probabilidades de ser positivo en el síndrome de artritis-dermatitis
  • Se puede utilizar la prueba de amplificación del ácidos nucleóticos y es más sensible.

Tratamiento

Gestión de la infección gonocócica sin complicaciones

Tratamiento con antibióticos:

• Dosis única IM de ceftriaxona
• El tratamiento dual con ceftriaxona y azitromicina no es recomendado debido al aumento de la resistencia.
• Se debe añadir doxiciclina si no se ha excluido la coinfección o por C. trachomatis.

Medidas adicionales:

• Infecciones faríngeas:
  • Más difíciles de curar
  • Volver a hacer la prueba para confirmar que el tratamiento ha sido eficaz
• Gonorrea ocular:
  • Evaluación oftalmológica
  • Fluoroquinolonas tópicas
  • Irrigación salina
• Epididimitis y proctitis: La ceftriaxona va seguida de un curso de doxiciclina.

Tratamiento de la infección gonocócica diseminada

• Ceftriaxona IV
• Realizar drenajes articulares en pacientes con artritis séptica

Tratamientos para las parejas sexuales

• Todas las personas que hayan tenido contacto sexual en los últimos 60 días con el paciente deben ser notificadas para su evaluación y tratamiento.
• Terapia de pareja acelerada (EPT, por sus siglas en inglés):
  • Se proporciona una prescripción de cefixima para las parejas sexuales sin una evaluación formal.
  • Limitada a contactos heterosexuales
  • Depende de la normativa de cada país y de cada estado
  • No se recomienda para los HSH debido al alto riesgo de:
    • Infecciones coexistentes (especialmente VIH)
    • Fracaso del tratamiento (especialmente para la infección faríngea)

Prevención y reducción de riesgos

• Los preservativos de látex son una de las medidas preventivas más eficaces.
• Pruebas de ITS cada año si:
  • Múltiples parejas sexuales
  • Antecedentes de ITS
• Educar sobre la transmisión de la gonorrea a otras superficies mucosas

Complicaciones

• Infertilidad
• Dolor pélvico crónico
• Pérdida fetal
• Embarazo ectópico
• Estrechez uretral
• Mayor riesgo de transmisión de VIH

Diagnóstico Diferencial

• Enfermedad inflamatoria pélvica no gonocócica: Una infección ascendente mono o polimicrobiana causada por C. trachomatis (la más común), Mycoplasma genitalium (M. genitalium), organismos anaeróbicos, bacilos entéricos gram-negativos, estreptococos, micoplasmas genitales y Gardnerella vaginalis. Las pacientes pueden presentar flujo cervical, sangrado vaginal, dolor abdominal bajo y fiebre. Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos y los cultivos del endocérvix ayudan al diagnóstico, pero el tratamiento suele ser con antibióticos empíricos.
• Cervicitis no goncocócica: Otras causas de infecciosas agudas son Trichomonas vaginalis (T. vaginalis), C. trachomatis o M. genitalium. La cervicitis crónica suele tener una causa no infecciosa, casi siempre una irritación mecánica o química (por ejemplo, tampón, diafragma o látex). Las pacientes pueden presentar flujo vaginal, sangrado y un cuello uterino eritematoso y friable. La etiología puede diagnosticarse mediante pruebas de amplificación de ácidos nucleicos: Las tinciones de Gram y los cultivos no son tan sensibles. El tratamiento implica la administración de antibióticos para el organismo causante.
• Uretritis no gonocócica en el hombre: La uretritis gonocócica (UG) suele ser más grave que la uretritis no gonocócica, incluidas las causadas por C. trachomatis y M. genitalium. Sin embargo, la mayoría de los casos de uretritis en Estados Unidos no son causados ni por la gonorrea ni por la clamidia. El diagnóstico de la GU se realiza mediante la tinción de Gram y pruebas de amplificación de ácidos nucleicos. Otros posibles patógenos, que pueden diferenciarse mediante pruebas de laboratorio específicas, son Neisseria meningitidis, T. vaginalis, VHS y sífilis.
• Epididimitis: La epididimitis aguda suele ser infecciosa. Los organismos más comunes responsables de la epididimitis aguda en hombres < 35 años de edad son N. gonorrhoeae y C. trachomatis. Las especies coliformes (por ejemplo, Escherichia coli) y Pseudomonas son más frecuentes en los hombres mayores. Las causas virales y micóticas de la epididimitis son raras. Para el diagnóstico deben realizarse pruebas de amplificación de ácidos nucleicos y cultivos. El tratamiento depende de la etiología, pero puede incluir antibióticos, elevación del escroto, compresas de hielo y analgésicos.
• Infección del tracto urinario: Una infección (generalmente debida a bacterias) del sistema urinario. Los pacientes pueden desarrollar frecuencia urinaria, urgencia y/o dolor suprapúbico. Las infecciones urinarias no suelen presentar flujo vaginal, pero pueden presentar fiebre y dolor en el costado si los riñones están afectados. Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos, el exámen microscópico y los cultivos de muestras de orina ayudan a diagnosticar la enfermedad. El tratamiento incluye la cobertura antibiótica adecuada para el organismo responsable.
• Conjuntivitis: La conjuntivitis aguda suele tener una etiología viral, pero las causas bacterianas incluyen Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus y C. trachomatis. Los pacientes pueden experimentar irritación, hiperemia y secreción ocular. El diagnóstico de la conjuntivitis es clínico. El tratamiento suele ser empírico con antibióticos tópicos y/o sistémicos.