Gastroenterite

Descrição Geral

Epidemiologia

• A 2ª causa de morbilidade e mortalidade em todo o mundo
• 3 milhões de mortes anualmente (> 8,400 por dia)
• Afeta principalmente crianças pequenas em países em desenvolvimento
• Os viajantes internacionais são particularmente suscetíveis.
• Nos Estados Unidos da América:
  • 179 milhões de casos por ano (17 milhões de casos são de origem alimentar)
  • Aproximadamente 2 milhões de internamentos por ano

Etiologia

• Vírica:
  • Norovírus (comum)
  • Rotavírus (comum)
  • Adenovírus entérico
  • Astrovírus
  • Doentes imunocomprometidos:
    • Citomegalovírus
    • Enterovírus
• Bacteriana:
  • Salmonela (comum)
  • Campylobacter (comum)
  • Shigella
  • Escherichia coli ( E. coli )
  • Clostridium
  • Yersinia
• Parasita:
  • Giardia lamblia
  • Entamoeba histolytica
  • Cryptosporidium
  • Cyclospora

Patogénese

• Formas de infeção:
  • Transmitida por alimentos (acumulação de toxinas em produtos alimentares)
  • Fecal-oral (contaminação bacteriana)
  • Transmissão animal direta ou indireta
• O mecanismo da diarreia, os achados associados e a etiologia estão descritos na tabela abaixo.

Apresentação clínica

• Sintomas comuns:
  • Dor e cólicas abdominais
  • Diarreia (aquosa, mucoide ou sanguinolenta)
  • Vómitos
  • Febre
  • Anorexia
  • Cefaleia
  • Mialgia
• Evidência de desidratação grave:
  • Taquicardia
  • Hipotensão

Diagnóstico

• Exame das fezes:
  • A maioria dos doentes não necessita de exames de fezes.
  • Guiado pela história clínica e achados:
    • Sangue ou pus nas fezes
    • Febre persistente
    • Sintomas graves
    • Duração prolongada
    • Doentes de alto risco
  • Leucócitos fecais ou lactoferrina → diarreia inflamatória
  • Cultura de fezes e reação em cadeia da polimerase (PCR)
  • Ovos nas fezes e parasitas
  • Antigénio viral direto (raramente indicado)
  • Imunoensaio enzimático da toxina C. difficile
• Análises gerais:
  • Geralmente realizadas apenas na doença grave com evidência de desidratação
  • Painel metabólico básico → avalia lesão renal aguda e alterações eletrolíticas
  • Hemograma completo → pode ser observada leucocitose; a eosinofilia pode sinalizar uma infeção parasitária

O algoritmo a seguir resume a investigação da gastroenterite:

Tratamento

• Cuidados de suporte:
  • A maioria das infeções é autolimitada e requer apenas terapêutica de reidratação oral.
  • A hidratação com fluidos intravenosos (IV) pode ser necessária na doença grave.
  • As soluções orais e intravenosas devem conter eletrólitos de reposição.
• Agentes antidiarreicos (loperamida, salicilato de bismuto):
  • Reduzir a duração da diarreia
  • Podem retardar a excreção do agente patogénico ou das toxinas causadoras e estão contraindicados se:
    • Diarreia com febre
    • Fezes sanguinolentas ou mucoides
    • Diarreia causada por C. difficile e Shigella
• Terapêutica antibiótica:
  • Não usada rotineiramente
  • A decisão de usar antibióticos é muitas vezes empírica, porque o teste para agentes patogénicos entéricos nem sempre é conveniente.
  • Possíveis indicações:
    • Disenteria (passagem de fezes com sangue)
    • Febre >38°C (100.4°F)
    • Sintomas graves e hospitalização
    • Grupo populacional de alto risco (lactentes, idosos, imunocomprometidos, doentes com comorbidades)
    • Infeção por C. difficile
  • Contraindicado se existir suspeita de E. coli produtora de toxina Shiga (risco de síndrome hemolítico-urémico (SHU))
  • Antibióticos frequentemente usados:
    • Fluoroquinolonas
    • Azitromicina
    • Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX, pela sigla em inglês)
    • Cefalosporinas de 3ª geração

Complicações

• Durante a infeção:
  • Choque hipovolémico
  • Desidratação severa
  • Lesão renal aguda
  • Acidose metabólica
  • Desequilíbrios eletrolíticos
  • Morte
• As complicações pós-diarreicas estão resumidas na tabela abaixo:

Campylobacter

Agente patogénico

• Campylobacter jejuni são bastonetes curvados, gram-negativos, oxidase-positivos com flagelos polares.
• Características distintas:
  • Exige um ambiente rico em CO₂
  • Cresce a 42.0°C (107.6°F)
  • Pode aparecer em forma de S ou na forma de asas de gaivota devido à sua estrutura helicoidal
• É o agente patogénico mais frequentemente responsável pela gastroenterite de origem alimentar nos Estados Unidos
• Altamente contagioso

Transmissão

• Fecal-oral
• De origem alimentar (carne de aves mal cozida e leite não pasteurizado) e água contaminada
• Contacto direto com animais infetados (gatos, cães, porcos) ou produtos de origem animal

Patogénese

• Invade a mucosa do intestino → produz endotoxinas, enterotoxinas e citotoxinas → destrói a superfície da mucosa → sangue e pus nas fezes (diarreia inflamatória)
• Raramente penetra para causar septicémia

Apresentação clínica

• Diarreia aguda aquosa e sanguinolenta
• Febre
• Dor abdominal grave no quadrante inferior direito semelhante a apendicite (“pseudoapendicite”)
• Cefaleia
• Mialgias

Tratamento

• A maioria dos casos terá uma resolução espontânea.
• Macrólidos e fluoroquinolonas
• Nas infeções extraintestinais podem ser administradas cefalosporinas de 3ª geração, imipenem, ampicilina ou gentamicina.

Complicações

• Síndrome de Guillain-Barré (reação cruzada entre anticorpos C. jejuni e gangliosídeos humanos)
• Artrite reativa (em doentes positivos para HLA-B27)
• Anemia hemolítica
• Endocardite e miopericardite
• Meningite

Salmonela não Tifoide

Agente patogénico

• A S. enteritidis e S. typhimurium são bactérias gram-negativas não fermentadoras de lactose.
• Produzem sulfeto de hidrogénio e são móveis (ao contrário de Shigella)
• É o segundo agente patogénico mais frequentemente responsável pela gastroenterite bacteriana transmitida por alimentos

Transmissão

• Infeção bacteriana transmitida por alimentos (aves, ovos crus, leite)
• Reservatório: trato intestinal de humanos e animais domésticos (tartarugas, répteis, galinhas)
• A salmonela é sensível ao ácido estomacal. A redução da acidez estomacal (antiácidos ou gastrectomia) aumenta o risco de infeção.
• Outros fatores de risco:
  • Condições hemolíticas (anemia falciforme, malária)
  • Esplenectomia
  • Cirrose
  • Leucemia e linfoma
  • Infeção por VIH

Patogénese

• As bactérias invadem a mucosa na região ileocecal e são libertadas na lâmina própria → influxo de neutrófilos → inflamação → ↑ prostaglandinas e AMPc → diarreia e necrose da mucosa superior
• A septicémia não é comum (< 5%) com S. enteritidis , mas pode ocorrer com outros subtipos.

Apresentação clínica

• Período de incubação de 8 a 72 horas, dura 3 a 7 dias
• Diarreia aquosa inflamatória (ocasionalmente sanguinolenta)
• Febre, calafrios
• Cefaleia
• Mialgias
• Vómitos graves
• Cólica abdominal

Tratamento

• Tratamento de suporte
• Antibióticos:
  • Não são necessários na maioria dos casos não complicados
  • Prolonga a excreção fecal do agente patogénico
  • Indicado apenas se manifestações sistémicas ou diarreia grave:
    • Fluoroquinolonas (ciprofloxacina)
    • TMP-SMX
    • Azitromicina
    • Cefalosporinas de 3ª geração (ceftriaxona)

Complicações

• Bacteriemia
• Artrite reativa
• Osteomielite (particularmente em doentes com doença de células falciformes)
• Meningite
• Miocardite, endocardite

Shigella

A Shigella causa disenteria bacilar, também conhecida como shigelose.

Agente patogénico

• A S. dysenteriae, a S. flexneri, a S. sonnei e a S. boydii são bastonetes gram-negativos.
• Resistente ao ácido gástrico
• S. dysenteriae tipo 1 produz a toxina Shiga (enterotoxina).

Transmissão

• Fecal-oral
• Os seres humanos são o único reservatório natural.
• As moscas são vetores.
• De origem alimentar (produtos lácteos não pasteurizados e vegetais crus e não lavados)
• Água contaminada
• Altamente contagioso

Patogénese

• A Shigella invade as células M através da macropinocitose → captada pelos macrófagos → escapa ao seu fagossoma → atinge o citoplasma epitelial e replica-se → induz resposta inflamatória → morte das células epiteliais e imunes
• Os filamentos de actina polimerizados são usados para se disseminar célula a célula sem a necessidade de reentrar no meio extracelular.
• Libertação de toxina Shiga por S. dysenteriae:
  • Possui 3 propriedades: neurotóxica, citotóxica, enterotóxica
  • Causa secreção intestinal de solutos e água
  • Pode induzir SHU
• Efeitos resultantes:
  • Diarreia aquosa
  • Secreção de muco
  • Infiltração de leucócitos
  • Úlceras superficiais
  • Raramente causa invasão de vasos sanguíneos

Apresentação clínica

• Período de incubação de 0-48 horas, dura 2-7 dias
• Febre
• Cólica abdominal
• Tenesmo (urgência para defecar)
• Diarreia inflamatória com muco, pus e sangue

Antibióticos

• Geralmente resolve-se espontaneamente
• Pode ser necessária reidratação e reposição de eletrólitos.
• Os antibióticos encurtam a duração dos sintomas e a eliminação de agentes patogénicos nas fezes:
  • Fluoroquinolonas
  • Azitromicina
  • Cefalosporinas de 3ª geração
• Evitar fármacos antimotilidade, pois podem agravar os sintomas e causar megacólon tóxico.

Complicações

• SHU → devido à toxina Shiga, frequentemente observada em crianças
• Perda sanguínea aguda → ulcerações da mucosa
• Complicações intestinais:
  • Megacólon tóxico
  • Perfuração do cólon
  • Obstrução intestinal
  • Proctite
  • Prolapso retal → por tenesmo
• Artrite reativa
• Embora invasiva, a Shigella raramente causa septicemia.

Vibrio

A cólera é uma forma grave de gastroenterite causada pelo Vibrio cholerae ( V. cholerae ) .

Agente patogénico

• A V. cholerae é um bastonete gram-negativo, oxidase-positivo, curvo com flagelos polares.
• Cresce em meio alcalino
• Característica distintiva: motilidade em “estrela cadente” inativada por soro específico
• Produz a toxina da cólera

Transmissão

• Habitante de águas costeiras em estuários
• Disseminação fecal-oral
• Frutos do mar mal cozidos ou água contaminada
• Sensível ao ácido estomacal; requer uma dose alta para infeção
• Os surtos tendem a ocorrer durante os meses quentes.
• Endémica em áreas da Ásia, África, Oriente Médio, América Central e do Sul e Costa do Golfo dos EUA
• A suscetibilidade aumenta em:
  • Doentes com sangue tipo O
  • Uso de antiácidos, anti-histamínicos ou inibidores da bomba de protões

Patogénese

• A motilidade, a mucinase e o pili co-regulado por toxina (TCP, pela sigla em inglês) auxiliam na fixação à mucosa intestinal.
• Leva à colonização do revestimento intestinal sem invasão da parede intestinal
• A enterotoxina da cólera é libertada: ativa a adenilato ciclase → ↑ AMPc → efluxo de eletrólitos e água pela mucosa do intestino delgado no duodeno e jejuno

Apresentação clínica

• O período de incubação é de 1 a 3 dias.
• Alguns doentes podem ser assintomáticos ou apresentar apenas sintomas leves.
• Fezes profusas de “água de arroz”
• Dor abdominal e náusea são menos proeminentes do que noutras formas de gastroenterite.
• Pode levar, rapidamente, a desidratação grave e depleção de eletrólitos em poucas horas:
  • Sede
  • Oligúria
  • Cãibras musculares
  • ↓ Turgor da pele
• Casos graves podem levar a alteração do estado mental, necrose tubular renal e colapso circulatório.

Tratamento

• A reposição urgente de fluidos e eletrólitos é a primeira prioridade.
• Os antibióticos são usados na doença grave e podem diminuir a diarreia e a descamação:
  • Doxiciclina
  • Azitromicina (eritromicina, em crianças)
  • Ciprofloxacina

Complicações

• Desidratação severa
• Insuficiência renal
• Choque hipovolémico

Infeções por Vibrio não-cólera

A tabela a seguir resume brevemente as formas mais ligeiras de gastroenterite causadas por espécies de Vibrio não-cólera:

Yersinia

Agente patogénico

• A Yersinia enterocolitica é um cocobacilos gram-negativo e oxidase-negativo.
• Anaeróbio facultativo
• Bactéria pleomórfica que pertence a Enterobacteriaceae
• Agente patogénico obrigatório
• Características distintas:
  • Móvel a 25.0°C (77°F), imóvel a 37.0°C (98.6°F)
  • Crescimento a frio

Transmissão

• Alimentar (carne de porco crua ou mal cozida, leite não pasteurizado)
• Produtos sanguíneos
• Água contaminada
• Contato direto ou indireto com um animal infetado (gado, coelhos, roedores)

Patogénese

• Adere às células epiteliais no íleo → invade a parede intestinal, provavelmente através das células M → coloniza o tecido linfóide (placas de Peyer)
• Pode invadir gânglios mesentéricos e disseminar
• Produção de enterotoxina semelhante à ETEC
• Leva à ulceração da mucosa no íleo terminal
• Os estados de sobrecarga de ferro aumentam a patogenicidade.

Apresentação clínica

• O período de incubação é de cerca de 4 a 6 dias; a duração é de 1-2 semanas.
• Diarreia sanguinolenta inflamatória
• Febre
• Náuseas e vómitos
• Dor abdominal
• Faringite (aproximadamente 20%)

Tratamento

• Geralmente requer apenas cuidados de suporte
• Antibióticos podem ser usados com base na gravidade, mas o benefício clínico é questionável:
  • Fluoroquinolonas
  • TMP-SMX
  • Cefalosporinas de 3ª geração

Complicações

• Artrite reativa
• Eritema nodoso
• Infeção sistémica
• Abdominal (raro):
  • Linfadenite mesentérica (“pseudoapendicite” com dor no quadrante inferior direito)
  • Trombose da veia mesentérica (pode levar à necrose intestinal)
  • Perfuração intestinal
  • Megacólon tóxico
  • Colangite
  • Peritonite

Clostridium

A enterocolite por Clostridium perfringens será discutida aqui.

Agente patogénico

• Os Clostridium perfringens tipo A são bastonetes gram-positivos, anaeróbios, formadores de esporos.
• Características distintivas:
  • Imóvel
  • Anaeróbio: “fermentação tempestuosa” em meios lácteos
  • Zona dupla de hemólise em ágar sangue

Transmissão

• De origem alimentar (carne mal cozida ou mal refrigerada, pratos de carne reaquecidos, legumes)
• Os esporos podem sobreviver às temperaturas atingidas ao cozinhar.
• Prolifera em alimentos que são armazenados inadequadamente

Patogénese

• Os esporos germinam em condições anaeróbicas.
• A enterotoxina é produzida no intestino → interrompe o transporte de iões → diarreia aquosa, cólicas

Apresentação clínica

• Período de incubação de 6 a 24 horas, desaparece em 24 a 48 horas (geralmente < 24 horas)
• Cólicas abdominais severas
• Diarreia aquosa não inflamatória
• Vómitos e febre são incomuns.

Tratamento

• Tratamento de suporte
• Geralmente é uma doença autolimitada

Outras manifestações patológicas

• Gangrena gasosa
• Celulite e fasceíte
• Enterocolite necrosante (de estirpes do tipo C):
  • A beta-toxina produz necrose segmentar do intestino.
  • Apresenta-se com diarreia sanguinolenta, dor abdominal e vómitos
  • Tratamento:
    • Antibióticos (penicilina G, metronidazol)
    • Possível cirurgia se falha de resposta, perfuração ou obstrução

Rotavírus

Agente patogénico

• O rotavírus é um reovírus de RNA de fita dupla sem evelope, segmentado.
• É a causa mais comum de diarreia grave entre bebés e crianças em todo o mundo

Transmissão

• Via fecal-oral
• Apenas é necessário um pequeno inócuo para a transmissão.
• Comum durante os meses de inverno

Fisiopatologia

• Penetra nas células das vilosidades do intestino delgado → produção de proteína semelhante à toxina da cólera → destruição e aplanamento das microvilosidades → interrompe a absorção de eletrólitos e água
• ↓ Atividade da dissacaridase → má absorção de lactose e D-xilose → influxo osmótico no intestino
• Desenvolvem-se fezes aquosas devido à secreção ativa de água e absorção prejudicada.

Apresentação clínica

• O período de incubação é < 48 horas e a duração é de 4 a 5 dias.
• Febre
• Mal-estar
• Dor abdominal
• Vómitos
• Diarreia aquosa não inflamatória, não sanguinolenta: pode ser grave e levar à desidratação grave

Gestão e prevenção

• A doença é autolimitada.
• Reidratação oral
• Fluidos IV em doentes com desidratação grave
• Vacina viva atenuada:
  • Dado a todas as crianças antes dos 8 meses de idade
  • Contraindicações:
    • Doença de imunodeficiência combinada grave (SCID, pela sigla em inglês)
    • História de intussuscepção

Complicações

• Convulsões
• Encefalopatia
• Encefalite

Norovírus

Agente patogénico e epidemiologia

• O norovírus (também conhecido como vírus Norwalk) é um calicivírus de RNA sem envelope.
• Os surtos comunitários (asilos, hospitais, navios de cruzeiro, etc.) são comuns.
• Causa o tipo mais comum de gastroenterite em adultos

Transmissão

• O vírus é altamente virulento.
• Via fecal-oral através de alimentos, água ou superfícies contaminadas
• Contacto pessoa a pessoa
• Aerossolizado

Patogénese

• O mecanismo não é totalmente compreendido.
• O esvaziamento gástrico retardado leva a náuseas e vómitos.
• A biópsia jejunal mostra aplanamento das microvilosidades, mas a mucosa está de resto intacta.
• A vacuolização citoplasmática é observada juntamente com infiltrados mononucleares de tecido.
• O vírus parece diminuir as enzimas da bordadura em escova, causando má absorção.

Apresentação clínica

• O período de incubação é de 24 a 60 horas.
• Início abrupto de náuseas e vómitos
• Diarreia aquosa e não sanguinolenta
• Cólicas abdominais
• Cefaleia
• Mialgias
• Mal-estar

Diagnóstico e tratamento

• O diagnóstico geralmente é baseado na suspeita clínica.
• O tratamento inclui reidratação com fluidos orais ou IV.