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Fraturas do Rádio Distal

A fratura do rádio distal é uma das mais comuns na prática clínica, associando-se muitas vezes à queda sobre a mão em hiperextensão. A sua frequência é maior em mulheres e pessoas mais velhas. Nesta população, há uma relação entre as fraturas e a instabilidade da marcha associada ao envelhecimento, bem como com a osteoporose. Nos jovens, as fraturas do rádio distal ocorrem sobretudo após traumatismos de alta energia. Os indivíduos apresentam-se frequentemente com dor e uma deformidade em garfo na parte distal do antebraço. O diagnóstico é clínico e confirmado com radiografias do punho. O tratamento pode ou não ser cirúrgico, dependendo da idade, do envolvimento articular e do grau de desvio ou angulação.

Última atualização: 17 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Anatomia do Rádio Distal

  • O rádio é o osso lateral do antebraço. Este osso é responsável pela maioria da carga axial.
  • O rádio distal:
    • Tem cerca de 20 graus de inclinação radial e 5–10 graus de inclinação volar
    • Articula-se com o cúbito distal através da articulação radiocubital distal (DRUJ, pela sigla em inglês)
    • Articula-se com os ossos escafoide e semilunar do punho na articulação radiocarpal
  • A DRUJ:
    • É a principal responsável pela pronação e supinação do punho
    • Contém um complexo ligamentar, o complexo de fibrocartilagem triangular (TFCC, pela sigla em inglês), que pode ser lesionado durante uma fratura do rádio distal

Descrição Geral

Epidemiologia

  • Prevalência:
    • Fraturas do rádio distal: 17,5% de todas as fraturas em adultos
    • 1,5% das idas ao serviço urgência são por fraturas da mão e antebraço.
    • Fraturas do rádio e/ou cúbito: 44% das fraturas da mão e antebraço
  • Características:
    • Idades com maior incidência de fraturas:
      • Da meia-idade a idosos por mecanismos de baixa energia (queda sobre a mão em hiperextensão), como resultado do aumento da fragilidade óssea
      • Em indivíduos jovens por mecanismos de alta energia (por exemplo, acidentes rodoviários, lesões desportivas)
    • Mais comum em mulheres (a proporção F:M é 2-3:1)

Etiologia

  • Em idosos: a queda sobre a mão em hiperextensão é o mecanismo mais comum.
  • Em indivíduos mais jovens:
    • Traumatismo de alta energia diretamente no osso
    • Carga por compressão, levando o escafoide ou semilunar para o rádio distal (por exemplo, dar um murro numa superfície dura)

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Apresentação Clínica e Diagnóstico

Apresentação clínica

História clínica:

  • Os indivíduos relatam frequentemente:
    • Queda sobre a mão em hiperextensão
    • Dor no punho com tumefação e deformidade associados
  • Avaliar a presença de fraturas de fragilidade anteriores, bem como o grau de energia envolvido na lesão atual.

Exame objetivo:

  • Avaliar a presença de deformidade e a integridade da pele:
    • Deformidade em garfo: angulação dorsal, desvio e impactação do segmento distal do rádio
    • A ausência desta deformidade não exclui a presença de fratura.
  • Avaliação do punho:
    • Amplitude de movimento: supinação, pronação, flexão e extensão
    • Palpação das superfícies radiais e cubitais à procura de desvios ósseos ou dor
    • Palpação da tabaqueira anatómica para avaliar a existência de uma fratura do escafoide
  • Exame neurovascular cuidadoso:
    • Pulsos radial e cubital, com avaliação do preenchimento capilar
    • Avaliar as funções sensitivas e motoras dos nervos mediano, cubital e radial
    • Deve avaliar-se sempre a sensibilidade no polegar e indicador, devido ao risco de lesão do nervo mediano numa fratura distal do rádio
  • Avaliar a presença de lesões associadas:
    • Fratura/luxação do carpo
    • Lesões da DRUJ
    • Lesões do ligamento do carpo
    • Lesões do tendão dos dedos
Fratura de colles

Fratura de Colles da mão esquerda:
Deformidade em garfo clássica com desvio posterior evidente.

Imagem: “Colles fracture of the left hand” por Sylvain Letuffe. Licença: Public Domain

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico; no entanto, a imagiologia é necessária para confirmá-lo e avaliar a gravidade.

  • Raio-X:
    • Nos planos ântero-posterior (AP) e lateral e, opcionalmente, no oblíquo
    • Avaliar os seis A’s:
      • Anatomy involved (envolvimento anatómico)
      • Involvement of Articular surface (envolvimento da superfície articular)
      • Alignment of the fragments (alinhamento dos fragmentos)
      • Degree of Angulation (grau de angulação)
      • Apex (apex)
      • Presence of Apposition (presença de “aposição”)
    • Devem ser obtidas radiografias das articulações acima e abaixo da lesão; o raio-X é repetido após a redução, se esta for necessária.
    • Achados sugestivos de fratura:
      • Encurtamento radial de ≥ 5 mm
      • Variação da inclinação radial ≥ 5 graus
      • Step-off articular de ≥ 2 mm
      • Inclinação volar com uma angulação dorsal ≥ 5 graus
  • TC:
    • Pode ser utilizada para avaliação do envolvimento intra-articular
    • Útil no planeamento cirúrgico
  • Classificação de Frykman das fraturas do rádio distal:
    • Tipos I/II: não envolvem a articulação; as complicações são raras quando as fraturas são tratadas
    • Tipos III/IV: envolvem a articulação radiocarpal
    • Tipos V/VI: envolvem a DRUJ
    • Tipos VII/VIII: envolvem tanto a radiocarpal quanto a DRUJ; tendem a ser muito instáveis
Frykman classification of distal radius fractures

Classificação de Frykman das fraturas do rádio distal

Imagem por Lecturio.

Exemplos específicos de fraturas do rádio distal

  • Fratura de Colles:
    • Uma fratura comum do rádio distal, geralmente de baixa energia
    • Normalmente é extra-articular e há um deslocamento dorsal
  • Fratura de Smith:
    • Considerada uma fratura de Colles reversa
    • A angulação do rádio distal é na direção palmar.
    • Ocorre frequentemente se a queda for sobre o punho fletido
  • Fratura Die-punch:
    • Fratura do rádio distal após a aplicação de uma carga axial
    • Fratura intra-articular da fossa semilunar do rádio distal
  • Fratura de Barton:
    • Fratura/subluxação intra-articular, envolvendo o bordo dorsal ou palmar do rádio distal
    • Manifesta-se no raio-X como um fragmento triangular do processo estiloide do rádio
  • Fratura de Hutchinson (fratura do motorista):
    • Fratura da base do processo estiloide do rádio
    • Ocorre com a hiperextensão forçada do punho

Tratamento

Quer o tratamento cirúrgico, quer o não cirúrgico, dependem do tipo de fratura (nomeadamente do envolvimento articular e desvio), da idade e do nível de atividade do indivíduo.

Tratamento não cirúrgico

  • Imobilização:
    • Utiliza-se frequentemente na fase inicial, para permitir que a tumefação diminua antes de colocar o gesso
    • Pode ser colocada uma tala simples (na modalidade volar ou sugar tong) para fraturas com mínimo/nenhum desvio ou após uma redução fechada adequada (devem ser realizadas radiografias antes e após a redução)
    • Na modalidade sugar tong, o cotovelo é fletido a 90 graus e o punho é mantido na posição neutra
  • Controlo da dor e tumefação:
    • O gesso não deve ser colocado de forma circunferencial na fase aguda, porque o aumento contínuo da tumefação pode contribuir para uma lesão neurovascular (o mais comum é ocorrer isquemia distal ou síndrome do túnel cárpico).
    • Numa fratura adequadamente reduzida ou sem desvio, a elevação do membro e a colocação de gelo são úteis na diminuição da tumefação e dor.
    • A movimentação ativa do ombro e dos dedos deve ser permitida e incentivada.
    • O tratamento da dor deve ser adaptado às necessidades do indivíduo, devendo ser utilizado o fármaco menos potente na menor dose possível.
Tala sugar tong no antebraço

Tala sugar tong no antebraço:
Uma tala simples, a tala sugar tong, está indicada nas fraturas não desviadas do rádio distal e cúbito. Esta impede a pronação/supinação e imobiliza a articulação do cotovelo.

Imagem por Lecturio.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico está indicado na presença de:

  • Desvio significativo ou envolvimento articular importante, conforme demonstrado por:
    • Step-off intra-articular do rádio distal
    • Inclinação dorsal aumentada
    • Perda de comprimento radial
  • Atingimento neurovascular que não resolve após a redução
  • Redução inadequada
  • Instabilidade associada

Prognóstico

  • O prognóstico é favorável.
  • A maioria dos indivíduos atinge o nível de atividade prévio.
  • Em alguns indivíduos existe perda de movimento articular, instabilidade e desenvolvimento de doença degenerativa pós-traumática.

Diagnóstico Diferencial

  • Fraturas do escafoide: As lesões dos ossos do carpo estão associadas a quedas sobre a mão em hiperextensão. As fraturas do escafoide devem ser procuradas através da palpação da tabaqueira anatómica. Geralmente não há alterações na amplitude de movimento e a tumefação/deformidade do punho é mínima. O diagnóstico é clínico, juntamente com achados radiográficos. O tratamento varia consoante a gravidade, desde fixação cirúrgica até imobilização com gesso na modalidade short-arm thumb spica, com o punho em extensão ligeira por 4–6 semanas.
  • Lesão do complexo de fibrocartilagem triangular: corresponde a um complexo ligamentar que estabiliza a articulação radiocubital e é frequentemente lesionado nas quedas sobre a mão em hiperextensão. Os sintomas incluem dor na face cubital do punho, que aumenta com a rotação do antebraço e o desvio cubital. O tratamento é primariamente não cirúrgico, envolvendo AINEs, gelo e imobilização.
  • Entorse do punho: corresponde ao termo popular para uma distensão dos ligamentos radiocarpais. Apresenta-se classicamente com dor aguda no punho e restrição mínima do movimento, ocorrendo geralmente após traumatismo. O tratamento é apenas conservador e de suporte. Corresponde a um diagnóstico de exclusão, após todas as outras patologias terem sido descartadas.
  • Fraturas do carpo: são lesões comuns, tipicamente secundárias a quedas. As fraturas do capitato, semilunar e trapezoide manifestam-se frequentemente com tumefação, dor e redução da amplitude de movimento do punho. O tratamento cirúrgico pode estar indicado, dependendo do osso fraturado.

Referências

  1. Meena, S., Sharma, P., Sambharia, A.K., Dawar, A. (2014). Fractures of distal radius: an overview. J Family Med Prim Care 3:325–332. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25657938/
  2. Chung, K.C., Spilson, S.V. (2001). The frequency and epidemiology of hand and forearm fractures in the United States. J Hand Surg Am 26:908–915. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11561245/
  3. Lawson, G.M., Hajducka, C., McQueen, M.M. (1995). Sports fractures of the distal radius—epidemiology and outcome. Injury 26:33–36. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7868207/
  4. O’Neill, T.W., UK Colles’ Fracture Study Group, et al. (2001). Incidence of distal forearm fracture in British men and women. Osteoporos Int 12:555–558. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11527052/
  5. Gutow, A.P. (2005). Avoidance and treatment of complications of distal radius fractures. Hand Clin 21:295–305. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16039441/
  6. Bozentka, D.J., et al. (2002). Digital radiographs in the assessment of distal radius fracture parameters. Clin Orthop Relat Res 397:409–413. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11953635/
  7. Lafontaine, M., Hardy, D., Delince, P. (1989). Stability assessment of distal radius fractures. Injury 20:208–210. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2592094/

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