Fracturas de Radio Distal

Anatomía del Radio Distal

• El radio es el hueso lateral del antebrazo. Este hueso es responsable de la gran mayoría de la carga axial.
• El radio distal:
  • Tiene aproximadamente 20 grados de inclinación radial y 5–10 grados de inclinación volar
  • Se articula con el cúbito distal a través de la articulación radiocubital distal
  • Se articula con los huesos escafoides y semilunar de la muñeca en la articulación radiocarpiana
• La articulación radiocubital distal:
  • Es la principal responsable de la pronación y supinación de la muñeca
  • Contiene un complejo ligamentoso, el complejo fibrocartilaginoso triangular, que puede lesionarse en asociación con una fractura de radio distal

Descripción General

Epidemiología

• Prevalencia:
  • Fracturas de radio distal: 17,5% de todas las fracturas en adultos
  • Las fracturas de mano y antebrazo representan el 1,5% de las visitas a la sala de emergencias.
  • Fracturas de radio y/o cúbito: 44% de las fracturas de mano y antebrazo
• Características:
  • Edades en que más comúnmente se presentan:
    • De mediana edad a anciana por mecanismos de baja energía (caída sobre la mano extendida) como consecuencia del aumento de la fragilidad ósea
    • Individuos jóvenes debido a mecanismos de alta energía (e.g., accidentes automovilísticos, lesiones deportivas)
  • Más común en mujeres (proporción M:H es 2–3:1)

Etiología

• En ancianos: la caída sobre la mano extendida es el mecanismo más frecuente.
• En personas más jóvenes:
  • Trauma de alta energía directamente al hueso
  • Carga de compresión que impulsa el escafoides o el semilunar hacia el radio distal (e.g., al golpear una superficie dura)

Presentación Clínica y Diagnóstico

Presentación clínica

Antecedentes:

• El individuo a menudo informa:
  • Caída sobre una mano extendida
  • Dolor de muñeca con inflamación y deformidad asociadas
• Evaluar fracturas por fragilidad previas, así como el grado de energía involucrada en la lesión.

Examen físico:

• Evaluar en busca de deformidad y la integridad de la piel:
  • Deformidad en tenedor: angulación dorsal, desplazamiento e impactación del segmento distal del radio
  • La ausencia de esta deformidad no excluye la fractura.
• Evaluación de la muñeca:
  • Rango de movimiento: supinación, pronación, flexión y extensión
  • Palpación del cúbito y superficies radiales en busca de áreas de sensibilidad y desplazamiento
  • Palpación de tabaquera anatómica para evaluar fractura de escafoides
• Examen neurovascular cuidadoso:
  • Pulsos radiales y cubitales con relleno capilar
  • Evaluación de la función sensorial y muscular de los nervios mediano, cubital y radial
  • Siempre se deben evaluar las sensaciones del índice y el pulgar debido al mayor riesgo de lesión del nervio mediano con fractura del radio distal
• Evaluar en busca de lesiones asociadas:
  • Fractura/dislocaciones del carpo
  • Lesiones de la articulación radiocubital distal
  • Lesiones del ligamento carpiano
  • Lesiones de los tendones de los dedos

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico; sin embargo, se necesita imagenología para confirmar y evaluar la gravedad.

• Radiografías:
  • Anteroposterior y lateral, con oblicua opcional
  • Evalúa las seis A:
    • Anatomy involved (anatomía involucrada, en inglés)
    • Involvement of Articular surface (compromiso de la superficie articular, en inglés)
    • Alignment of the fragments (alineamiento de los fragmentos, en inglés)
    • Degree of Angulation (grados de angulación, en inglés)
    • Apex (vértice, en inglés)
    • Presence of Apposition (presencia de aposición, en inglés)
  • Adquirir imágenes de las articulaciones por encima y por debajo de la lesión; la imagenología se debe repetir después de la reducción, si se realiza.
  • Hallazgos sugestivos de fractura:
    • Acortamiento radial de ≥ 5 mm
    • Cambio de inclinación radial de ≥ 5 grados
    • Desalineamiento articular de ≥ 2 mm
    • Inclinación volar con angulación dorsal de ≥ 5 grados
• Tomografía computarizada (TC):
  • Puede usarse para evaluar la afectación intraarticular
  • Útil para la planificación quirúrgica
• Clasificación de Frykman de las fracturas de radio distal:
  • Tipos I/II: no involucran la articulación; las complicaciones son raras una vez tratadas
  • Tipos III/IV: involucran la articulación radiocarpiana
  • Tipos V/VI: involucran la articulación radiocubital distal
  • Tipos VII/VIII: involucran tanto la articulación radiocarpiana como la radiocubital distal; tienden a ser muy inestables

Ejemplos específicos de fracturas de radio distal

• Fractura de Colles:
  • Fractura común del radio distal, a menudo de baja energía
  • Generalmente extraarticular y desplazada dorsalmente
• Fractura de Smith:
  • Considerada una fractura de Colles inversa
  • La angulación del radio distal es en dirección palmar.
  • A menudo se ve si la caída ocurre con la muñeca flexionada
• Fractura die-punch:
  • Fractura del radio distal resultante de una fuerza de carga axial
  • Fractura intraarticular de la fosa semilunar del radio distal
• Fractura de Barton:
  • Fractura/subluxación intraarticular que involucra el borde dorsal o palmar del radio distal
  • A menudo aparece como un fragmento triangular de la estiloides radial distal en la radiografía
• Fractura de Hutchinson (fractura del chofer):
  • Fractura a través de la base de la estiloides radial
  • Ocurre con hiperextensión forzada de la muñeca

Tratamiento

El tratamiento, ya sea quirúrgico o no quirúrgico, se basa en el tipo de fractura (basado en el compromiso y el desplazamiento articular) y la edad y el nivel de actividad del individuo.

Tratamiento no quirúrgico

• Entablillado:
  • A menudo se usa inicialmente para permitir que la inflamación disminuya antes de colocación de yeso
  • Se puede hacer una férula simple (estilo volar o estilo sugar tong) para fracturas con desplazamiento mínimo o nulo o después de una reducción cerrada adecuada (se deben evaluar las radiografías antes y después de la reducción)
  • En una férula estilo sugar tong, el codo se flexiona a 90 grados, con una posición neutra de la muñeca
• Tratamiento de la inflamación y el dolor:
  • El enyesado circunferencial no debe hacerse en el contexto agudo porque la inflamación continua puede contribuir a la lesión neurovascular (la isquemia distal y el síndrome del túnel carpiano son los más comunes).
  • La elevación y el hielo son útiles para reducir la inflamación y ayudar a controlar el dolor en una fractura reducida adecuadamente o no desplazada.
  • Se permite y fomenta el rango de movimiento activo del hombro y los dedos.
  • El tratamiento del dolor debe adaptarse a las necesidades del individuo, utilizando la menor cantidad posible del medicamento menos potente.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico está indicado en presencia de:

• Desplazamiento significativo o compromiso articular sustancial demostrado por:
  • Desplazamiento intraarticular del radio distal
  • Inclinación dorsal aumentada
  • Pérdida de longitud radial
• Compromiso neurovascular sin resolución tras reducción
• Reducción inadecuada
• Inestabilidad asociada

Pronóstico

• El pronóstico es favorable.
• La mayoría de las personas retoman su nivel anterior de actividad.
• Algunas personas tienen como resultado pérdida de movimiento, inestabilidad y enfermedad articular degenerativa postraumática.

Diagnóstico Diferencial

• Fracturas de escafoides: una caída sobre una mano extendida se asocia con lesiones en los huesos del carpo. Los médicos deben evaluar específicamente las fracturas de escafoides palpando el área de la tabaquera anatómica de la muñeca. El rango de movimiento no suele estar restringido y la inflamación/deformidad de la muñeca suele ser mínima. El diagnóstico es clínico, combinado con hallazgos radiográficos. El tratamiento varía según la gravedad, desde la fijación quirúrgica hasta la inmovilización con un yeso corto en espiga del pulgar con la muñeca en ligera extensión durante 4–6 semanas.
• Lesión del complejo fibrocartilaginoso triangular: articulación ligamentosa que estabiliza la unión radiocubital y comúnmente se lesiona con caídas sobre la mano extendida. Los síntomas incluyen dolor en la cara cubital de la muñeca, que aumenta con la rotación del antebrazo y la desviación cubital. El tratamiento es principalmente no quirúrgico e incluye antiinflamatorios no esteroideos (AINE), hielo y férulas.
• Esguince de muñeca: término común para una distensión de los ligamentos radiocarpianos. La presentación suele ser con dolor agudo en la muñeca con mínima restricción de movimiento, generalmente después de un traumatismo. El tratamiento es conservador y de soporte solamente. Un esguince de muñeca solo puede ser un diagnóstico de exclusión, después de que se hayan descartado todos los demás procesos patológicos.
• Fracturas del carpo: lesiones comunes que a menudo ocurren como consecuencia de caídas. Las fracturas del hueso grande, semilunar y trapezoide generalmente se presentan con inflamación, sensibilidad y reducción del rango de movimiento de la muñeca. La reparación quirúrgica puede estar indicada, según el hueso fracturado.