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Fluidoterapia Intravenosa

A fluidoterapia intravenosa (FIV) é uma das intervenções mais comuns na prática médica utilizada com o objetivo de se conseguir uma aproximação aos fluidos corporais fisiológicos. A fluidoterapia intravenosa pode dividir-se em 2 categorias: soluções cristalóides e colóides. A fluidoterapia intravenosa está indicada em inúmeras situações, incluindo para expansão do volume intravascular, correção de distúrbios de eletrólitos e fluidoterapia de manutenção. Os cristalóides e os colóides têm diferentes composições, que afetam a sua distribuição pelos diferentes compartimentos corporais e orientam o seu uso clínico. As soluções cristalóides são normalmente utilizadas em pacientes hipovolémicos, desidratados ou com perda contínua de fluidos. As soluções colóides podem ser utilizadas em casos de diminuição da pressão oncótica. Deve escolher-se o tipo de fluidoterapia com base na situação clínica e nas melhores evidências disponíveis. Todos os pacientes a quem se administra fluidoterapia intravenosa devem ser monitorizados de forma apertada para determinar o objetivo e o estado da fluidoterapia.

Última atualização: 5 Jul, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Visão Geral

Compartimentos corporais de fluidos

  • Fluído intracelular (FIC):
    • Todo o fluído está contido nas células através das membranas plasmáticas
    • Cerca de 60%–65% (⅔) da água corporal total (ACT)
    • O volume do fluido tende a ser bastante estável dado que a quantidade de água nas células vivas é regulada de forma rigorosa.
  • Fluido extracelular (FEC):
    • Fluido fora das células
    • 2 constituintes principais:
      • Plasma (o componente liquido do sangue): cerca de 10% da ACT
      • Fluido intersticial (FI) envolvendo todas as células: cerca de 25% da ACT
  • ACT = 60% do peso corporal total = LIC + LEC
Distribuição da água corporal total

Distribuição da água corporal total (ACT):
⅔ da água corporal corresponde ao fluido intracelular (FIC) e ⅓ corresponde ao fluido extracelular (FEC). Do FEC, ¾ é fluido intersticial e apenas ¼ é fluido intravascular.

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Movimento da água nos compartimentos

  • Do plasma para o FI:
    • Ocorre através das forças de Starling que atuam ao longo da membrana capilar
    • A pressão capilar (Pc) empurra o fluido para fora dos capilares.
    • A pressão do fluido intersticial (Pfi) empurra o fluido para os capilares.
    • A pressão coloide osmótica (oncótica) plasmática (πc) puxa o fluido para dentro dos capilares.
    • A pressão coloide osmótica do fluido intersticial (πfi) puxa o fluido para fora dos capilares.
  • Do LIC para o LEC:
    • Ocorre por osmose através da membrana celular de permeabilidade seletiva
    • Fluxo de água: da solução menos concentrada para a mais concentrada
Forças de starling e equação das trocas transcapilares

Forças de Starling nas trocas transcapilares:
As forças externas incluem a pressão hidrostática do sangue no capilar (Pc) e a pressão coloide osmótica do fluido intersticial (πfi). As forças internas incluem a pressão hidrostática do fluido intersticial (Pfi) e a pressão osmótica coloide plasmática (πc) do capilar.

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Osmolaridade, osmolalidade e tonicidade

  • Osmose:
    • Movimento espontâneo da água através de uma membrana semipermeável
    • A água move-se de uma região com ↓ concentração de solutos → uma região de ↑ concentração de solutos
    • Tende a equalizar as concentrações de solutos em ambos os lados da membrana
  • Pressão osmótica: é necessária a pressão hidrostática para contrariar o processo de osmose.
  • Osmolaridade e osmolaridade:
    • Concentração osmolar de uma solução
    • Na medicina, os termos osmolaridade e osmolalidade podem ser utilizados indistintamente:
      • Não é necessariamente igual a tonicidade
      • Valores normais: 275–295 mOsm/kg
    • 80% da osmolaridade total do FI e plasma deve-se aos iões de Na e Cl.
    • ½ da osmolaridade total do FIC deve-se aos iões de K; o restante é devido a outras substâncias intracelulares.
  • Gradiente osmótico: diferença na osmolaridade entre 2 soluções de cada lado de uma membrana semipermeável
  • Tonicidade:
    • A medição do gradiente osmótico efetivo entre 2 fluidos separados por uma membrana semipermeável
    • Considera apenas solutos osmoticamente ativos (não conseguem atravessar uma membrana semipermeável)
    • A glicose é osmoticamente ativa, mas o efeito é temporário:
      • A glicose é rapidamente metabolizada na célula → remove a atividade osmótica
      • O resultado final é a adição de água sem soluto.
      • As osmoles temporárias de glicose não são consideradas na tonicidade final da solução.
    • Exemplos de dessincronização entre osmolaridade/osmolalidade e tonicidade:
      • dextrose 5% em água: iso-osmolar, mas hipotónico
      • dextrose 5%-NaCl 0,9%: hiperosmolar, mas isotónico
      • dextrose 5%-NaCl 0,45%: hiperosmolar, mas hipotónico
Tonicity the movement of water

Tonicidade: o movimento da água devido à osmose de uma célula (apresentado em 3 soluções diferentes):
Na solução hipertónica, a água move-se para fora da célula. Na solução isotónica, não há um movimento efetivo da água. Na solução hipotónica, a água move-se para dentro da célula.

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Fluidos Cristaloides

  • FIV mais utilizada em ambiente hospitalar
  • Consiste em soluções eletrolíticas aquosas
  • Não atravessa prontamente as membranas plasmáticas, mas atravessa as membranas capilares
  • Permanece apenas no FEC e não se distribuiu para o FIC
  • No FEC, a distribuição é de ¼ no volume intravascular e ¾ no espaço intersticial.

Solução salina normal (NaCl 0,9%)

  • A osmolaridade aproxima-se do plasma normal (275–295 mmol/L) :
    • 0,9% = 9 g NaCl em 1.000 g H2O (igual a 1 L de H2O )
    • 154 mmol/L Na + 154 mmol/L Cl = 308 mmol/L no total
  • Plasma isotónico a normal

Lactato de Ringer (RL)

  • A osmolaridade aproxima-se do plasma normal
  • Plasma isotónico a normal
  • Contém:
    • 130 mmol/L de Na
    • 109 mmol/L de Cl
    • 4 mmol/L de K
    • 3 mmol/L de Ca2
    • 28 mmol/L de lactato
  • Distribui-se por todos os compartimentos de fluido tal como uma solução salina normal

Plasma-Lyte© (PL)

  • A osmolaridade aproxima-se do plasma normal
  • Plasma isotónico a normal
  • Contém:
    • 140 mmol/L de Na
    • 98 mmol/L de Cl
    • 5 mmol/L de K
    • 3 mmol/L de Mg
    • 23 mmol/L de gluconato
    • 27 mmol/L de acetato
  • Distribui-se por todos os compartimentos de fluido tal como uma solução salina normal

Solução salina heminormal (NaCl 0,45%)

  • A osmolaridade é aproximadamente ½ do plasma normal:
    • 0,45% = 4,5 g NaCl em 1.000 g H2O
    • 77 mmol/L Na + 77 mmol/L Cl = 154 mmol/L no total
  • Hipotónico em relação ao plasma
  • Exemplo: 1 L NaCl 0,45%:
    • Igual a 500 mL de água livre de soluto + 500 mL de NaCl 0,9%
    • 500 mL de NaCl a 0,9% permanece apenas no FEC:
      • 125 mL (¼) no volume intravascular
      • 375 mL (¾) no espaço intersticial
    • 500 mL de água livre de soluto são distribuídos por todo a ACT (FIC + FEC):
      • 333 mL (⅔) no FIC
      • 167 mL (⅓) no FEC (42 mL no espaço intravascular + 125 mL no espaço intersticial)
    • Conjunto: apenas 167 mL no espaço intravascular

Solução salina um quarto do normal (NaCl 0,225%)

  • A osmolaridade é aproximadamente ¼ do plasma normal:
    • 0,225% = 2,25 g NaCl em 1.000 g H 2 O
    • 38,5 mmol/L Na + 38,5 mmol/L Cl = 77 mmol/L no total
  • Hipotónico em relação ao plasma
  • Exemplo: perfusão de 1 L de NaCl 0,225%:
    • Igual a 750 mL de água livre de soluto + 250 mL de NaCl 0,9%
    • 250 mL de NaCl 0,9% permanecem apenas no FEC:
      • 62,5 mL (¼) no volume intravascular
      • 187,5 mL (¾) no espaço intersticial
    • 750 mL de água livre de soluto são distribuídos por toda a ACT (FIC + FEC):
      • 500 mL (⅔) no FIC
      • 250 mL (⅓) no FEC (62,5 mL no volume intravascular + 187,5 mL no espaço intersticial)
    • Conjunto: apenas 125 mL no espaço intravascular

Dextrose 5% em água

  • A osmolaridade aproxima-se do plasma normal: 50 g de dextrose em 1L H 2 0 = 252 mmol/L
  • Hipotónico em relação ao plasma
  • A dextrose é necessária para prevenir a hemólise:
    • Fluidos extremamente hipotónicos (água pura) não podem ser administrados com segurança por via intravenosa.
    • Se a água pura for administrada por via intravenosa, deslocar-se-á muito rápido para dentro das células → hemólise
    • A dextrose adiciona solutos suficientes para desacelerar as trocas de água → evita a hemólise
    • A dextrose só é osmoticamente ativa por um curto período após a perfusão (o efeito dissipa-se visto que é metabolizada rapidamente).
    • O efeito final é a adição de água sem soluto.
  • Exemplo: perfusão de 1 L de dextrose 5% em água:
    • É igual a 1 L de água livre de soluto
    • Distribui-se por toda a ACT (FIC + FEC):
      • 667 mL (⅔) no FIC
      • 333 mL (⅓) no FEC (83 mL no volume intravascular + 250 mL no espaço intersticial)
    • Apenas 83 mL de cada 1 L de dextrose a 5% em água contribuem para o volume intravascular.

Soluções combinadas

  • A osmolaridade é > ao plasma normal, a tonicidade não.
  • Exemplo: dextrose 5%-NaCl 0.9% = 252 mmol (5% dextrose em água) + 308 mmol (NaCl 0.9%) = 560 mmol/L
  • A tonicidade não é afetada visto que os solutos de dextrose são metabolizados rapidamente.

Soluções de bicarbonato (HCO3)

  • As soluções cristaloides preparadas na farmácia hospitalar (incluem quantidades variáveis de HCO3 e geralmente não são produzidas de forma comercial)
  • HCO3 ↑ o pH da solução para níveis fisiológicos ou suprafisiológicos
  • A osmolaridade e tonicidade das soluções resultantes pode ser ajustada dependendo da combinação do fluido inicial (geralmente dextrose 5% em água ou NaCl 0,45%) e da quantidade de HCO3 adicionado.
  • Exemplo: HCO3 isotónico:
    • 3 ampolas de NaHCO3 num 1 L de dextrose 5% em água
    • 3 ampolas NaHCO3 = 150 mmol Na + 150 mmol HCO3 = 300 mmol/L

Solução salina hipertónica a 3% (NaCl 3%)

  • Osmolaridade e tonicidade são significativamente ↑ do que o plasma normal:
    • NaCl 3% = 30 g NaCl + 1.000 g H2O
    • 513 mmol Na + 513 mmol Cl = 1026 mmol/L no total
  • Exemplo: perfusão de 1 L NaCl 3%:
    • A carga de solutos é equivalente a 3,33 L de NaCl 0,9% (3 %/0.9% ).
    • A hipertonicidade resulta na mobilização de aproximadamente 2,33 L de água livre de soluto do FIC para o FEC (por trocas osmóticas) e 1 L de fluido perfundido no FEC como NaCl 3%:
      • ¼ no volume intravascular = 832,5 mL
      • ¾ no espaço intersticial = 2.500 mL

Visão geral da composição das soluções cristaloides mais comuns

Tabela: Composição das soluções cristaloides mais comuns
Fluido Na mEq/L Cl mEq/L K mEq/L Ca 2 mEq/L Glicose g/L Tampão mEq/L Osmolaridade mOsm/L Tonicidade
Plasma normal 140 100 4 2,4 0.85 HCO3 24 290 N / D
Salino 0,9% 154 154 0 0 0 0 308 Isotónico
Salino 0,45% 77 77 0 0 0 0 154 Hipotónico
Lactato de Ringer 130 109 4 3 0 Lactato 28 273 Isotónico
Dextrose 5% em água 0 0 0 0 50 0 252 Hipotónico

Fluidos Coloides

  • As soluções coloides incluem proteínas grandes ou células.
  • Não atravessam rapidamente as membranas capilares
  • Permanecem no FEC e não se distribuem no FIC (semelhante aos cristaloides)
  • Ao contrário dos cristaloides, os coloides não se distribuem por todo o FEC:
    • Permanecem no espaço intravascular
    • Não se distribuem no espaço intersticial
  • Os hemoderivados também são exemplos de soluções coloides.

Albumina

  • Um coloide que ocorre de forma natural e a proteína plasmática mais abundante
  • Responsável por 80% da pressão oncótica plasmática
  • ↑ Pressão oncótica plasmática → troca osmótica de fluido do espaço intersticial para o volume intravascular
  • A duração do efeito da expansão de volume é de 12–24 horas.
  • A albumina é o único coloide comummente utilizado na prática clínica:
    • Utilizada sobretudo em indicações específicas, em vez da expansão de volume
    • Mais cara do que cristaloides e sem benefícios proporcionais

Coloides sintéticos

  • Hidroxietilamidos, dextranos e gelatinas
  • Desenvolvidos para utilizar como expansores de volume devido ao benefício hipotético de permanecerem no volume intravascular
  • Não são utilizados habitualmente na prática clínica:
    • As soluções coloides não são clinicamente superiores às soluções cristaloides para a expansão de volume (apesar de permanecerem exclusivamente no espaço intravascular).
    • Caro
    • Os hidroxietilamidos têm sido associados a lesão renal aguda.
    • Ao contrário da albumina, os coloides sintéticos não possuem outras indicações específicas para o seu uso.

Comparação entre cristaloides e coloides

Tabela: Comparação entre cristaloides e coloides
Cristaloides Coloides
Vantagens Barato Semi-vida mais longa
Acessível É necessário um menor volume para expandir o volume intravascular.
Desvantagens Semi-vida mais curta Caro
É necessário um maior volume para expandir o volume intravascular. Risco de reação alérgica

Indicações

Expansão do volume intravascular

  • Fluidos cristaloides isotónicos:
    • FIV preferencial para expansão de volume
    • LR e PL são considerados soluções “equilibradas”:
      • Aproximam mais o pH e a composição eletrolítica do plasma normal do que o NaCl 0,9%
      • Evitam a acidose metabólica hiperclorémica associada ao NaCl 0,9%
      • Solução salina normal ou LR são preferíveis ao PL devido ao custo.
  • Fluidos coloides:
    • Não são um tratamento de 1ª linha para expansão de volume
    • Às vezes utilizado em estados de hipervolémia com ↓ volume efetivo de sangue arterial
  • Hemoderivados: utilizados para expansão de volume apenas em circunstâncias específicas:
    • GVs: hemorragia aguda ou anemia grave
    • Plaquetas: hemorragia associada a ↓ contagem de plaquetas ou disfunção plaquetária
    • Plasma fresco congelado: hemorragia associada a défice de fatores de coagulação

Fluidos de manutenção

  • Os fluidos de manutenção são indicados para pessoas com via oral indisponível.
  • Habitualmente, um fluido cristaloide com ou sem adição de dextrose, bicarbonato e/ou potássio
  • Objetivo: aproximar-se ao conteúdo do fluido perdido e substitui-lo a uma taxa semelhante à perda
  • Dose de manutenção diária normal:
    • Adultos: 1.500 mL + 20 mL/kg para cada kg acima dos 20 kg
    • Recém-nascidos: 150 mL/kg
  • Condições que alteram a quantidade de fluidos de manutenção:
    • ↑ Fluidos de manutenção: febre e taquipneia
    • ↓ Fluidos de manutenção: insuficiência cardíaca congestiva e insuficiência renal de baixo débito

Distúrbios específicos do sódio

  • Hipernatremia:
    • Os fluidos hipotónicos (geralmente dextrose 5% em água ou NaCl0,45%) são administrados para repor o défice de água livre.
    • A taxa de perfusão do fluido deve ser ajustada para se atingir uma ↓ gradual nos casos de hipernatremia crónica.
    • A correção excessivamente rápida da hipernatremia pode causar edema cerebral.
  • Hiponatremia:
    • Os fluidos isotónicos (geralmente NaCl 0,9%) podem ser administrados nos casos ligeiros a moderados.
    • Os fluidos hipertónicos (geralmente NaCl 3%) estão indicados nos casos graves, especialmente com sintomatologia neurológica.
    • A correção excessivamente rápida da hiponatremia pode resultar em síndrome de desmielinização osmótica.

Edema cerebral

  • Os fluidos hipertónicos (geralmente solução salina hipertónica) podem ser utilizados para induzir hipernatremia.
  • O resultado é o movimento da água para fora das células → ↓ pressão intracraniana

Soluções de bicarbonato (HCO3)

HCO3 pode ser indicado para:

  • Acidemia grave (pH < 7,2)
  • Alcalinização urinária (por exemplo, intoxicação por antidepressivo tricíclico ou determinadas quimioterapias)
  • Intoxicação por metanol ou etilenoglicol

Nutrição

  • Nos indivíduos com indicação para nil per os
  • Nutrição parentérica parcial (NPP):
    • Apenas proteínas
    • Pode ser administrado por via periférica ou central
    • Para indivíduos com inidcação nil per os durante um curto período de tempo (2–3 dias).
  • Nutrição parentérica total (NPT):
    • Nutrição completa: hidratos de carbono, proteínas e gorduras
    • Administrado por via central
    • Para indivíduos com indicação para nil per os durante um longo período de tempo.
    • ↑ Risco de infeção por bactérias ou fungos

Albumina

A albumina é utilizada para fins específicos:

  • Expansão de volume em estados hipervolémicos com ↓ volume efetivo de sangue arterial (ou seja, hipoalbuminemia da cirrose)
  • Tratamento da síndrome hepatorrenal
  • Tratamento da lesão renal aguda relacionada com a peritonite bacteriana espontânea
  • Prevenção de lesão renal aguda associada a paracentese de grande volume
  • Tratamento do edema refratário (adicionado aos diuréticos da ansa)
  • Troca de fluidos por plasmaferese
  • Tratamento de queimaduras graves

Efeitos Adversos

Reavaliar frequentemente os objetivos da FIV e ajustar de forma individualizada para evitar efeitos adversos:

Sobrecarga de volume

  • Fatores de risco:
    • Grandes volumes de fluido administrado
    • Patologia cardíaca subjacente
    • Disfunção hepática
    • Disfunção renal
  • Apresentação clínica:
    • Aumento ponderal
    • Edema com sinal de godet
    • Derrames da cavidades corporais:
      • Ascite
      • Derrames pleurais
    • Desconforto respiratório
    • Agravamento da necessidade de oxigénio suplementar
  • Diagnóstico:
    • Avaliações seriados do peso
    • Raio-X do tórax
    • BNP sérico
  • Tratamento:
    • Descontinuar ou ↓ FIV.
    • Diuréticos da ansa
    • Diálise (se grave ou não responsiva aos diuréticos)

Alterações metabólicas

Alterações ácido-base:

  • Acidose metabólica hiperclorémica:
    • Acidose metabólica sem anion gap causada pela perfusão de grandes quantidades de fluidos ricos em cloreto (por exemplo, solução salina normal)
    • Pode agravar os outcomes clínicos (estudos conflituantes)
    • Diagnosticada através:
      • ↑ Cl sérico
      • ↓ HCO3 sérico
      • ↓ pH sérico
      • Anion gap sérico normal
    • O tratamento inclui:
      • ↓ FIV rica em cloreto
      • Aleração para soluções cristaloides equilibradas (por exemplo, PL ou LR)
  • Alcalose metabólica:
    • O HCO3 e o pH sérico devem ser monitorizados com frequência ao administrar qualquer FIV que contenha HCO3.
    • Tratamento:
      • Descontinuar ou ↓ soluções de HCO3.
      • Administrar NaCl 0,9% para ↓ o pH (induz uma acidose metabólica ligeiramente hiperclorémica).
  • Acidose metabólica com anion gap aumentado:
    • Pode ocorrer se for administrado LR ou PL no contexto de uma insuficiência hepática
    • Função hepática adequada: necessária para metabolizar o lactato, gluconato e/ou acetato em HCO3
    • Tratamento: descontinuar LR ou PL.

A hipernatremia pode resultar de:

  • Grandes volumes de NaCl 0,9%
  • Volumes relativamente pequenos de NaCl 3%

Hiponatremia:

  • Pode ocorrer a partir da administração de qualquer fluido hipotónico, dependendo:
    • Volume administrado
    • ACT inicial do indivíduo
  • Normalmente ocorre com a administração de fluidos hipotónicos durante um longo período de tempo

Hipercalémia:

  • LR e PL contêm K adicionado
  • Pode ocorrer se forem administrados grandes volumes de LR ou PL no contexto de disfunção renal
  • Pode ocorrer se forem administrados grandes volumes de concentrado eritrocitário

Hiperglicemia:

  • Pode ocorrer com soluções que contêm dextrose
  • A taxa de FIV ultrapassa a capacidade do corpo metabolizar a carga de dextrose da FIV.
  • É mais provável de ocorrer em indivíduos diabéticos, mas também pode ocorrer em indivíduos não diabéticos

Referências

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