Líquidos Intravenosos

Descripción General

Compartimentos de líquidos del cuerpo

• Líquido intracelular (LIC):
  • Todo el líquido encerrado en las células por las membranas plasmáticas.
  • Aproximadamente 60%–65% (⅔) del agua corporal total (ACT)
  • El volumen de líquido tiende a ser muy estable porque la cantidad de agua en las células vivas está estrechamente regulada.
• Líquido extracelular (LEC):
  • Líquido fuera de las células.
  • 2 constituyentes primarios:
    • Plasma (el componente líquido de la sangre): aproximadamente el 10% del ACT
    • Líquido intersticial que rodea todas las células: aproximadamente el 25% del ACT
• ACT = 60% del peso corporal total = LIC + LEC

Movimiento del agua a través de los compartimentos

• Del plasma a intersticio:
  • Ocurre a través de las fuerzas de Starling que actúan a través de la membrana capilar
  • La presión capilar (Pc) empuja el líquido fuera del capilar.
  • La presión del líquido intersticial (Pif) empuja el líquido hacia el capilar.
  • La presión coloidal osmótica (oncótica) del plasma (πc) atrae el líquido hacia el capilar.
  • La presión osmótica coloidal del líquido intersticial (πif) extrae líquido del capilar.
• Del LIC a LEC:
  • Ocurre por ósmosis a través de la membrana celular selectivamente permeable
  • Flujo de agua: de una solución menos concentrada a una más concentrada

Osmolaridad, osmolalidad y tonicidad

• Ósmosis:
  • Movimiento espontáneo del agua a través de una membrana semipermeable
  • El agua se mueve desde una región de ↓ concentración de soluto → una región de ↑ concentración de soluto
  • Tiende a igualar las concentraciones de soluto a ambos lados de la membrana
• Presión osmótica: la presión hidrostática es necesaria para contrarrestar el proceso de ósmosis.
• Osmolalidad y osmolaridad:
  • Concentración osmolar de una solución
  • En medicina, la osmolaridad y la osmolalidad se pueden usar indistintamente:
    • No necesariamente al igual que tonicidad.
    • Rango normal: 275–295 mOsm/kg
  • El 80% de la osmolaridad total del líquido intersticial y plasma se debe a los iones de Na y Cl
  • ½ de la osmolaridad total del LIC se debe a los iones K; el resto se debe a otras sustancias intracelulares.
• Gradiente osmótico: la diferencia en la osmolaridad de 2 soluciones a cada lado de una membrana semipermeable
• Tonicidad:
  • La medida del gradiente osmótico efectivo entre 2 líquidos separados por una membrana semipermeable
  • Solo tiene en cuenta los solutos osmóticamente activos (no pueden cruzar una membrana semipermeable)
  • La glucosa es osmóticamente activa, pero el efecto es temporal:
    • La glucosa se metaboliza rápidamente dentro de la célula → elimina la actividad osmótica
    • El resultado neto es la adición de agua libre de solutos.
    • Los osmoles de glucosa temporales no se tienen en cuenta en la tonicidad neta de la solución.
  • Ejemplos de disincronía entre osmolaridad/osmolaridad y tonicidad:
    • Dextrosa al 5% en agua: isoosmolar pero hipotónica
    • Dextrosa al 5% NaCl al 0,9%: hiperosmolar pero isotónica
    • Dextrosa al 5% NaCl al 0,45%: hiperosmolar pero hipotónico

Líquidos Cristaloides

• Líquidos intravenosos más utilizados en un entorno hospitalario
• Consisten en soluciones electrolíticas acuosas
• No atraviesan fácilmente las membranas plasmáticas, pero sí las membranas capilares
• Permanecen solo en el LEC y no entran en el LIC
• Dentro del LEC, la distribución es ¼ en el volumen intravascular y ¾ en el espacio intersticial.

Solución salina normal (0,9% NaCl)

• La osmolaridad se aproxima al plasma normal (275–295 mmol/L):
  • 0,9% = 9 g NaCl en 1 000 g H₂O (equivale a 1 L de H₂O)
  • 154 mmol/L Na + 154 mmol/L Cl = 308 mmol/L en total
• Plasma isotónico a normal

Lactato de Ringer

• La osmolaridad se aproxima al plasma normal
• Plasma isotónico a normal
• Contiene:
  • 130 mmol/L Na
  • 109 mmol/L Cl
  • 4 mmol/L K
  • 3 mmol/L Ca²
  • 28 mmol/L lactato
• Se distribuye a lo largo de los compartimentos de líquidos como solución salina normal

Plasma-Lyte^©

• La osmolaridad se aproxima al plasma normal
• Plasma isotónico a normal
• Contiene:
  • 140 mmol/L Na
  • 98 mmol/l Cl
  • 5 mmol/L K
  • 3 mmol/l Mg
  • 23 mmol/L gluconato
  • 27 mmol/L acetato
• Se distribuye a lo largo de los compartimentos de líquidos como una solución salina normal

Solución salina medio normal (0,45 % NaCl)

• La osmolaridad es aproximadamente la ½ del plasma normal:
  • 0,45% = 4,5 g de NaCl en 1 000 g de H₂O
  • 77 mmol/L Na + 77 mmol/L Cl = 154 mmol/L en total
• Hipotónico al plasma
• Ejemplo: 1 L 0,45% NaCl:
  • Igual a 500 mL agua libre de solutos + 500 mL 0,9% NaCl
  • 500 ml de NaCl al 0,9 % quedan solo en el LEC:
    • 125 ml (¼) en volumen intravascular
    • 375 ml (¾) en el espacio intersticial
  • 500 ml de agua libre de solutos se distribuyen por todo el agua corporal total (LIC + LEC):
    • 333 ml (⅔) en el LIC
    • 167 ml (⅓) en el LEC (42 ml en el espacio intravascular + 125 ml en el espacio intersticial)
  • Combinado: solo 167 ml en el espacio intravascular

Solución salina un cuarto normal (0,225 % NaCl)

• La osmolaridad es aproximadamente ¼ del plasma normal:
  • 0,225% = 2,25 g de NaCl en 1 000 g de H₂O
  • 38,5 mmol/L Na + 38,5 mmol/L Cl = 77 mmol/L en total
• Hipotónico al plasma
• Ejemplo: 1 L de NaCl al 0,225 % infundido:
  • Igual a 750 mL agua libre de solutos + 250 mL 0,9% NaCl
  • Quedan 250 ml de NaCl al 0,9% solo en el LEC:
    • 62,5 ml (¼) en el volumen intravascular
    • 187,5 ml (¾) en el espacio intersticial
  • 750 ml de agua libre de solutos se distribuyen por todo el agua corporal total (LIC + LEC):
    • 500 ml (⅔) en el LIC
    • 250 ml (⅓) en el LEC (62,5 ml en el volumen intravascular + 187,5 ml en el espacio intersticial)
  • Combinado: solo 125 ml en el espacio intravascular

Dextrosa en agua al 5%

• La osmolaridad se aproxima al plasma normal: 50 g de dextrosa en 1 L de H₂0 = 252 mmol/L
• Hipotónico con relación al plasma
• La dextrosa es necesaria para prevenir la hemólisis:
  • Los líquidos extremadamente hipotónicos (agua pura) no se pueden administrar de forma segura por vía intravenosa.
  • Si se administra agua pura por vía intravenosa, el agua se trasladará muy rápidamente a las células → hemólisis
  • La dextrosa agrega suficientes solutos para ralentizar los cambios de agua → previene la hemólisis
  • La dextrosa solo es osmóticamente activa durante un corto tiempo después de la infusión (el efecto se disipa porque la dextrosa se metaboliza rápidamente).
  • El efecto neto es la adición de agua libre de solutos.
• Ejemplo: 1 L de dextrosa en agua al 5% infundida:
  • Equivale a 1 L de agua libre de solutos
  • Se distribuye en todo el agua corporal total (LIC + LEC):
    • 667 ml (⅔) en LIC
    • 333 mL (⅓) en LEC (83 mL en volumen intravascular + 250 mL en espacio intersticial)
  • Únicamente 83 mL de cada 1 L de dextrosa en agua al 5% contribuyen al volumen intravascular.

Soluciones combinadas

• La osmolaridad es > plasma normal, la tonicidad no lo es.
• Ejemplo: Dextrosa al 5%-NaCl al 0,9% = 252 mmol (dextrosa en agua al 5%) + 308 mmol (NaCl al 0,9%) = 560 mmol/L
• La tonicidad no se ve afectada porque los solutos de la dextrosa se metabolizan rápidamente.

Soluciones con bicarbonato (HCO3)

• Soluciones cristaloides confeccionadas por la farmacia del hospital (incluyen cantidades variables de HCO3 y generalmente no se producen comercialmente)
• HCO3: ↑ el pH de la solución a niveles fisiológicos o suprafisiológicos
• La osmolaridad y la tonicidad de las soluciones resultantes se pueden ajustar en función de la combinación del líquido de partida (normalmente dextrosa en agua al 5% o NaCl al 0,45%) y la cantidad de HCO3 añadida.
• Ejemplo: HCO3 isotónico:
  • 3 ampollas de NaHCO3 en 1 L de dextrosa en agua al 5%
  • 3 ampollas NaHCO3 = 150 mmol Na + 150 mmol HCO3 = 300 mmol/L

Solución salina hipertónica al 3% (NaCl al 3%)

• La osmolaridad y la tonicidad son significativamente ↑ que el plasma normal:
  • NaCl al 3% = 30 g de NaCl + 1 000 g de H₂O
  • 513 mmol Na + 513 mmol Cl = 1 026 mmol/L en total
• Ejemplo: 1 L de NaCl al 3% infundido:
  • La carga de soluto es equivalente a 3,33 L de NaCl al 0,9% (3%/0.9%).
  • La hipertonicidad da como resultado la movilización de aproximadamente 2,33 L de agua libre de solutos desde el LIC al LEC (a través de cambios osmóticos) y 1 L de líquido infundido en el LEC como NaCl al 3%:
    • ¼ en volumen intravascular = 832,5 ml
    • ¾ en el espacio intersticial = 2 500 ml

Descripción general de la composición de soluciones cristaloides comunes

Líquidos Coloides

• Las soluciones coloides incluyen proteínas o células grandes.
• No cruzan fácilmente las membranas capilares
• Permanecen en el LEC y no se distribuyen en el LIC (similar a los cristaloides)
• A diferencia de los cristaloides, los coloides no se distribuyen por todo el LEC:
  • Permanecen dentro del espacio intravascular
  • No entran en el espacio intersticial
• Los productos sanguíneos también son ejemplos de soluciones coloidales.

Albúmina

• Un coloide natural y la proteína más abundante en el plasma
• Responsable del 80% de la presión oncótica del plasma
• ↑ Presión oncótica plasmática → desplazamiento osmótico de líquido desde el espacio intersticial hacia el volumen intravascular
• La duración del efecto de expansión de volumen es de 12–24 horas.
• La albúmina es el único coloide de uso común en la práctica clínica:
  • Se utiliza principalmente para indicaciones específicas en lugar de expansión de volumen
  • Más costoso que los cristaloides y sin beneficio proporcional

Coloides sintéticos

• Hidroxietilalmidones, dextranos y gelatinas
• Desarrollados para su uso como expansores de volumen debido al beneficio hipotético de permanecer dentro del volumen intravascular
• No se usan comúnmente en la práctica:
  • Las soluciones coloides no son clínicamente superiores a las soluciones cristaloides para la expansión de volumen (a pesar de permanecer exclusivamente en el espacio intravascular).
  • Costosas
  • Los hidroxietilalmidones se han asociado con lesión renal aguda.
  • A diferencia de la albúmina, los coloides sintéticos no tienen otras indicaciones específicas de uso.

Comparación de cristaloides y coloides

Indicaciones

Expansión del volumen intravascular

• Líquidos cristaloides isotónicos:
  • Líquidos intravenosos preferidos para la expansión de volumen
  • Lactato de Ringer y Plasma-Lyte^© se consideran soluciones “balanceadas”:
    • Se aproximan al pH y la composición de electrolitos del plasma normal más que el NaCl al 0,9%
    • Evitan la acidosis metabólica hiperclorémica asociada con NaCl al 0,9%
    • La solución salina normal o Lactato de Ringer se prefieren a Plasma-Lyte^© debido al costo.
• Líquidos coloides:
  • No es una terapia de 1ra línea para la expansión de volumen
  • A veces se usa en un estado hipervolémico con ↓ volumen sanguíneo arterial efectivo
• Hemoderivados: solo se utiliza para la expansión de volumen en circunstancias específicas:
  • Concentrados de eritrocitos: hemorragia aguda o anemia grave
  • Plaquetas: sangrado relacionado con ↓ recuento de plaquetas o disfunción plaquetaria
  • Plasma fresco congelado: sangrado relacionado con la deficiencia del factor de coagulación

Líquidos de mantenimiento

• Los líquidos de mantenimiento están indicados para personas que no pueden nutrirse por vía oral.
• Más comúnmente, consisten en un líquido cristaloide con o sin dextrosa, bicarbonato y/o potasio agregados
• Objetivo: aproximar el contenido de líquido perdido y reemplazar el líquido a un ritmo similar al de la pérdida
• Dosis diaria normal de mantenimiento:
  • Adultos: 1 500 mL + 20 mL/kg por cada kg por encima de 20 kg
  • Neonatos: 150 ml/kg
• Condiciones que modifican la cantidad de líquidos de mantenimiento:
  • ↑ Líquidos de mantenimiento: fiebre y taquipnea
  • ↓ Líquidos de mantenimiento: insuficiencia cardiaca congestiva e insuficiencia renal por bajo gasto

Trastornos específicos del sodio

• Hipernatremia:
  • Se administran líquidos hipotónicos (generalmente dextrosa en agua al 5% o NaCl al 0,45%) para reponer el déficit de agua libre.
  • La tasa de administración del líquido debe ajustarse para apuntar a una ↓ gradual en la hipernatremia crónica.
  • La corrección demasiado rápida de la hipernatremia puede causar edema cerebral.
• Hiponatremia:
  • Se pueden administrar líquidos isotónicos (por lo general, NaCl al 0,9%) para los casos leves a moderados.
  • Los líquidos hipertónicos (generalmente NaCl al 3%) están indicados para casos graves, en especial con síntomas neurológicos.
  • La corrección demasiado rápida de la hiponatremia puede provocar el síndrome de desmielinización osmótica.

Edema cerebral

• Se pueden usar líquidos hipertónicos (generalmente solución salina hipertónica) para inducir la hipernatremia.
• El resultado es el movimiento de agua fuera de las células → ↓ presión intracraneal

Soluciones de bicarbonato (HCO₃)

HCO₃ puede estar indicado para:

• Acidemia severa (pH < 7,2)
• Alcalinización urinaria (e.g., intoxicación por antidepresivos tricíclicos o ciertas quimioterapias)
• Envenenamiento por metanol o etilenglicol

Nutrición

• Para individuos que estén en nada por boca
• Nutrición parenteral parcial (NPP):
  • Solo proteína
  • Puede administrarse a través de una vía periférica o central
  • Para individuos con indicación de no recibir nada por via oral por un corto período de tiempo (2–3 días).
• Nutrición parenteral total (NPT):
  • Nutrición completa: carbohidratos, proteínas y grasas
  • Dado a través de una línea central
  • Para individuos en nada por boca por un largo período de tiempo.
  • ↑ Riesgo de infección por bacteriemia o fungemia

Albúmina

La albúmina se utiliza para fines específicos:

• Expansión de volumen en estados hipervolémicos con ↓ volumen sanguíneo arterial efectivo (i.e., cirrosis por hipoalbuminemia)
• Tratamiento del síndrome hepatorrenal
• Tratamiento de la lesión renal aguda relacionada con peritonitis bacteriana espontánea
• Prevención de la lesión renal aguda relacionada con paracentesis de gran volumen
• Tratamiento del edema refractario (agregado a diuréticos de asa)
• Intercambio de líquido por plasmaféresis
• Tratamiento de quemaduras graves

Efectos Secundarios

Volver a evaluar con frecuencia los objetivos de la terapia con líquido intravenosos y adaptar el tratamiento para evitar efectos secundarios:

Sobrecarga de volumen

• Factores de riesgo:
  • Grandes volúmenes de líquido administrado
  • Problemas cardíacos subyacentes
  • Deterioro hepático
  • Disfuncion renal
• Presentación clínica:
  • Ganancia de peso
  • Edema con fóvea
  • Derrames en cavidades corporales:
    • Ascitis
    • Derrame pleural
  • Dificultad respiratoria
  • Empeoramiento del requerimiento de oxígeno suplementario
• Diagnóstico:
  • Pesos corporales seriados
  • Radiografía de tórax
  • Nivel sérico de péptido natriurético tipo B (BNP, por sus siglas en inglés)
• Tratamiento:
  • Suspender o ↓ líquidos intravenosos.
  • Diuréticos de asa
  • Diálisis (si es grave o no responde a los diuréticos)

Anomalías metabólicas

Anomalías ácido-base:

• Acidosis metabólica hiperclorémica:
  • Acidosis metabólica sin brecha aniónica causada por la infusión de grandes cantidades de líquidos ricos en cloruro (e.g., solución salina normal)
  • Puede causar peores resultados clínicos (estudios contradictorios)
  • Diagnosticado por:
    • ↑ Cl sérico
    • ↓ HCO₃ sérico
    • ↓ pH sérico
    • Brecha aniónica sérica normal
  • El tratamiento incluye:
    • ↓ Líquidos intravenosos ricos en cloruros
    • Cambio a soluciones cristaloides equilibradas (e.g., Plasma-Lyte^© o lactato de Ringer)
• Alcalosis metabólica:
  • El HCO₃ sérico y el pH sérico deben controlarse con frecuencia cuando se administre cualquier líquido intravenoso que contenga HCO₃.
  • Tratamiento:
    • Suspender o ↓ soluciones de HCO₃.
    • Dar NaCl al 0,9% para ↓ el pH (induce una acidosis metabólica ligeramente hiperclorémica).
• Acidosis metabólica con brecha aniónica alta:
  • Puede ocurrir si se administra lactato de Ringer o Plasma-Lyte^© en caso de insuficiencia hepática
  • Función hepática adecuada: necesaria para metabolizar el lactato, gluconato y/o acetato a HCO₃
  • Tratamiento: suspender lactato de Ringer o Plasma-Lyte^©.

La hipernatremia puede resultar de:

• Grandes volúmenes de NaCl al 0,9%
• Volúmenes relativamente pequeños de NaCl al 3%

Hiponatremia:

• Puede ocurrir por la administración de cualquier líquido hipotónico, dependiendo de:
  • Volumen dado
  • Agua corporal total inicial del individuo
• Comúnmente ocurre con líquidos hipotónicos administrados por largos periodos de tiempo

Hiperpotasemia:

• Lactato de Ringer y Plasma-Lyte^© contienen K añadido
• Puede ocurrir si se administran grandes volúmenes de estos líquidos en caso de disfunción renal
• Puede ocurrir si se administran grandes volúmenes de concentrados de eritrocitos

Hiperglucemia:

• Puede ocurrir con soluciones que contienen dextrosa
• La tasa de administración de líquidos intravenosos supera la capacidad del cuerpo para metabolizar la carga de dextrosa.
• Es más probable que ocurra en personas diabéticas, pero también puede ocurrir en personas no diabéticas