Fibrilhação Ventricular

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

A fibrilhação ventricular (FV) secundária ao enfarte agudo do miocárdio (EAM) é a causa mais comum de morte súbita cardíaca (principal causa de morte nos países desenvolvidos).

• Os doentes são monitorizados na unidade de cuidados intensivos (UCI) após um enfarte agudo do miocárdio devido ao risco de FV.
• Os doentes com a fração de ejeção ventricular esquerda reduzida têm maior risco de FV após um EAM.
• Metade das mortes por doença arterial coronária são causadas por FV.
• Mais comum em homens do que em mulheres

Etiologia

• Doença cardiovascular subjacente:
  • Doença arterial coronária (mais comum)
  • Insuficiência cardíaca congestiva
  • EAM
  • Cardiomiopatia
  • Miocardite
  • Estenose ou insuficiência valvular
• Distúrbios da condução cardíaca:
  • Síndrome do QT longo
  • Síndrome de Wolff-Parkinson-White
  • Torsade de pointes
• Desequilíbrio eletrolítico (por exemplo, hipocaliémia)
• Disfunção do sistema nervoso autónomo (por exemplo, aumento da atividade simpática por fármacos como a dobutamina e o albuterol)
• Idiopática (raro)

Fisiopatologia

As taquiarritmias ventriculares são causadas por contrações ectópicas anormais no ventrículo.

• Benignas se o sinal ectópico for regular e estacionário, e o débito cardíaco se mantiver.
• Pode levar a colapso hemodinâmico e morte se o sinal ectópico tiver uma localização ou frequência variáveis.

Mecanismo detalhado

• A formação de uma cicatriz miocárdica (geralmente devido a lesão isquémica prévia) causa lentificação da condução dos impulsos elétricos cardíacos.
• Este tecido cicatricial inexcitável é rodeado por células miocárdicas muito irritáveis.
• O impulso elétrico diminui de velocidade à medida que atravessa a cicatriz; o restante ventrículo tem então tempo para repolarizar e despolariza novamente quando o impulso sai da cicatriz (processo conhecido como reentrada).
• As contrações ventriculares são rápidas e dessincronizadas com as aurículas.
• O débito cardíaco diminui significativamente → ocorre o colapso hemodinâmico → perda de consciência devido à queda da oxigenação cerebral → paragem cardíaca → morte súbita
• Se a frequência rápida de contração ventricular for tolerada, a arritmia pode causar cardiomiopatia ao longo do tempo.
• Quaisquer fármacos ou doenças genéticas que condicionem uma repolarização prolongada ou tardia podem resultar em pós-despolarizações precoces e em torsade de pointes.

Mnemónica

A FV sustentada após um EAM resulta de: Isquemia Miocárdica → Necrose → Reperfusão → Recuperação (Healing) → Formação de cicatriz (Scar) → Alterações Autonómicas (mnemónica: My Nephew Really Hates Scary Aliens!)

Apresentação Clínica

• Dor torácica
• Hipotensão e respetivos sinais e sintomas (por exemplo, síncope, fadiga, palidez, extremidades frias, intolerância ao calor, visão turva)
• Confusão
• Palpitações
• Tonturas
• Dispneia
• Perda de consciência
• Morte súbita

Diagnóstico

O eletrocardiograma (ECG) confirma o diagnóstico.

• Atividade elétrica desorganizada/desordenada com origem nos ventrículos
• Frequência cardíaca elevada (> 300/min)
  • Flutter ventricular: frequência cardíaca de 240–300/min; frequentemente transita para FV (300–400/min)
• Perda das ondas P
• Complexos QRS indiscerníveis
  • Ondas de fibrilhação

Avaliação de doenças subjacentes:

• Enzimas cardíacas (elevadas após um EAM)
• Angiografia coronária para avaliar a isquemia miocárdica
• Eletrólitos (níveis anormalmente elevados ou reduzidos de potássio, cálcio ou magnésio)
• Rastreio toxicológico na urina de fármacos ou estimulantes que podem afetar a frequência cardíaca
• Ecocardiograma se suspeita de causa estrutural

Tratamento

• Seguir o algoritmo de suporte avançado de vida.
• Tratamento:
  • Ressuscitação cardiopulmonar para manter a circulação sanguínea pelo corpo
  • Desfibrilhação: choque elétrico no coração (para momentaneamente a atividade elétrica e os batimentos caóticos); começar com 200 joules
  • Adrenalina após 2 tentativas de desfibrilhação; torna a próxima tentativa de desfibrilhação mais provável de ser bem-sucedida
  • Considerar antiarrítmicos: a amiodarona é preferível à lidocaína na FV.
  • Acesso IV/IO
  • Via aérea avançada
• Corrigir as causas reversíveis (por exemplo, acidose metabólica, distúrbios eletrolíticos)
• O cardioversor-desfibrilhador implantável deve ser usado se não for encontrada nenhuma causa reversível e/ou se houver recorrência da fibrilhação ventricular com instabilidade hemodinâmica posteriormente.

Relevância Clínica

• Taquicardia ventricular: grupo de arritmias que podem ter origem em qualquer região do ventrículo e que resultam em batimentos cardíacos >100 bpm. Existem 3 tipos principais de taquiarritmias ventriculares: fibrilhação ventricular, taquicardia ventricular monomórfica e taquicardia ventricular polimórfica (também conhecida como torsades de pointes).
• Doença arterial coronária: principal causa de morte no mundo. Ocorre como resultado de alterações ateroscleróticas das artérias coronárias com consequente estenose dos vasos, que impede a sua dilatação.
• Insuficiência cardíaca congestiva: Refere-se à incapacidade do coração de suprir o corpo com um volume de sangue normal, sob condições normais de pressão telediastólica.
• Enfarte agudo do miocárdio: refere-se à isquemia do tecido miocárdico devido a uma obstrução completa ou vasoconstrição drástica da artéria coronária. Acompanha-se geralmente por uma elevação das enzimas cardíacas, alterações típicas do ECG (elevações do segmento ST) e dor.
• Cardiomiopatia: refere-se a um grupo de doenças miocárdicas associadas a disfunção sistólica e diastólica. A Organização Mundial da Saúde classifica 5 tipos de cardiomiopatia com base nas alterações cardíacas:
  • Cardiomiopatia dilatada
  • Cardiomiopatia hipertrófica não obstrutiva ou obstrutiva
  • Cardiomiopatia restritiva
  • Cardiomiopatia arritmogénica do ventrículo direito
  • Cardiomiopatia não classificada
• Miocardite: doença inflamatória do músculo cardíaco que surge principalmente devido a infeções com vírus cardiotrópicos, especialmente infeções por coxsackie.
• Síndrome do QT longo: doença que afeta a repolarização do coração após uma contração. Resulta num risco aumentado de batimentos cardíacos irregulares e taquiarritmias ventriculares, que podem resultar em morte súbita.