Feocromocitoma

Descrição Geral

Definição

Um Feocromocitoma é um tumor secretor de catecolaminas derivado de células cromafins.

Anatomia

• 98% intra-abdominais
• 90% localizados nas glândulas suprarrenais
• Os casos familiares tendem a ser bilaterais.
• O feocromocitoma extra-adrenal é conhecido como paraganglioma:
  • Desenvolve-se no tecido cromafim paraganglionar dos gânglios simpáticos
  • Em qualquer localização desde a base do cérebro até à bexiga.
  • Locais mais comuns:
    • Órgão de Zuckerkandl (na origem da artéria mesentérica inferior)
    • Parede da bexiga
    • Coração
    • Mediastino
    • Corpos carotídeos e glomus jugulare

Epidemiologia

• Tumor mais comum da medula da suprarrenal em adultos
• Aproximadamente 1.000 casos diagnosticados anualmente nos Estados Unidos
• Estimativa de 0,8 por 100.000 pessoas / ano nos Estados Unidos
• Sem diferença entre géneros
• Idade de início tipicamente aos 30 – 50 anos, nos casos esporádicos
• Cerca de 40% estão associados a doenças hereditárias e a idade de início mais precoce

Etiologia

• Neoplasia de células cromafins (derivadas da crista neural)
• 60% ou mais são esporádicos.
• Foram identificadas 10+ mutações genéticas associadas ao feocromocitoma.
• Síndromes genéticas mais comuns associadas ao feocromocitoma:
  • Von Hippel-Lindau (VHL)
  • Neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (MEN2)
  • Neurofibromatose tipo 1 (NF-1)

Mnemónica

A “regra dos 10s” para as características do feocromocitoma:

• 10% dos casos são malignos.
• 10% dos tumores são bilaterais.
• 10% dos tumores têm localizações extra-adrenais (por exemplo, parede da bexiga, órgão de Zuckerkandl).
• 10% dos tumores apresentam calcificações na imagem.
• 10% dos casos são pediátricos.

Fisiopatologia

Secreção excessiva de catecolaminas pelo tumor

• Intermitente ou contínua
• A maioria dos feocromocitomas secretam predominantemente noradrenalina (a medula normal secreta cerca de 85% de adrenalina); também pode produzir dopamina.
• A secreção não é regulada por vias neurais como na medula normal.
• Os desencadeantes da secreção podem ser:
  • Pressão direta
  • Alterações posturais
  • Fármacos: inibidores da recaptação de catecolaminas (por exemplo, antidepressivos tricíclicos)
  • Alterações do fluxo sanguíneo do tumor
  • Stress emocional ou fisiológico
• O aumento transitório da secreção pode precipitar uma crise hipertensiva.

Efeitos da secreção de catecolaminas

• Estimulação 𝛂-adrenérgica:
  • ↑ Pressão arterial
  • ↑ Contratilidade cardíaca
  • ↑ Glicogenólise
  • ↑ Gluconeogénese
  • ↑ Relaxamento intestinal
• Estimulação 𝜷-adrenérgica:
  • ↑ Frequência cardíaca
  • ↑ Contratilidade cardíaca

Potencial maligno

• Não há diferenças bioquímicas ou histológicas entre o feocromocitoma benigno e o maligno.
• A malignidade é definida por:
  • Invasão local dos tecidos circundantes
  • Metastização à distância (pode ocorrer até 50 anos após a resseção)

Apresentação Clínica

• Tríade clássica (é raro os doentes apresentarem os 3 sintomas):
  1. Cefaleias: 90% dos doentes sintomáticos
  2. Sudorese: 60% – 70% dos doentes sintomáticos
  3. Taquicardia
• A hipertensão sustentada ou paroxística é o sintoma mais comum .
• Crises hiperadrenérgicas (palidez, ansiedade, palpitações, tremor)
• Hipotensão ortostática (pela contração do volume induzida pelas catecolaminas)
• Cardiomiopatia (induzida pelas catecolaminas)
• 5% – 15% dos doentes podem ter pressão arterial normal e ausência de outros sintomas:
  • Fase pré-bioquímica (níveis normais de catecolaminas)
  • Tumor descoberto por acaso na imagiologia
• Crise de feocromocitoma (rara):
  • Hiper- ou hipotensão
  • Hipertermia (> 40 ℃)
  • Alterações do estado mental
  • Disfunção multiorgânica

Mnemónica

Para recordar as características clínicas mais comuns do feocromocitoma ou das crises hiperadrenérgicas, lembrar os “5 Ps“:

• Pressão (pressão arterial elevada)
• Pain (dor de cabeça / cefaleias)
• Perspiração (sudorese)
• Palpitações
• Palidez

Diagnóstico

História clínica

• Presença da tríade clássica
• Crises hiperadrenérgicas (palidez, ansiedade, palpitações, tremor)
• Hipertensão com início na juventude (< 20 anos)
• Hipertensão com má resposta aos fármacos
• História familiar de feocromocitoma
• História familiar de VHL, MEN2 ou NF-1
• Cardiomiopatia dilatada idiopática
• Tríade de Carney: tumores do estroma gástrico + condromas pulmonares + paraganglioma

Exame objetivo

• Hipertensão arterial
• Taquicardia
• Palidez
• Hipotensão ortostática

Análises bioquímicas

• As catecolaminas são metabolizadas em metanefrinas nas células cromafins.
• Metanefrinas fracionadas plasmáticas:
  • Alta sensibilidade (96% – 100%), mas baixa especificidade (85% – 89%; < 80% para doentes com > 60 anos)
  • Deve ser utilizado como primeiro teste se a suspeita for alta (história familiar ou síndromes genéticas).
  • Teste preferencial nas crianças cuja colheita de urina de 24 horas poderá ser difícil
• Metanefrinas fracionadas, ácido vanilmandélico e catecolaminas na urina de 24 horas
  • Sensibilidade semelhante, mas melhor especificidade que as metanefrinas plasmáticas
  • Preferido como primeiro teste nos casos de baixa suspeita
• Nos doentes com crises, o teste deve ser realizado idealmente no momento da crise.
• Fármacos que afetam os resultados da análise:
  • Antidepressivos tricíclicos
  • Fármacos psicoativos
  • Fenoxibenzamina
  • Beta bloqueadores
  • Levodopa

Imagiologia

• TC com contraste:
  • Normalmente é o primeiro exame
  • O feocromocitoma tem baixo conteúdo lipídico e geralmente uma atenuação de >10 unidades de Hounsfield.
• Ressonância magnética:
  • Exame alternativo
  • Primeiro exame em crianças e mulheres grávidas
• Cintigrafia com metaiodobenzilguanidina (MIBG) com iodo:
  • O iodo radioativo é captado pelos tecidos adrenérgicos de forma semelhante à noradrenalina
  • Permite detetar vários tumores ou tumores não visualizados na TC ou RM.
• Biópsia guiada por imagem: contraindicada, pois pode precipitar a libertação de catecolaminas e uma crise hipertensiva grave

Tratamento

Cirurgia

• Único tratamento definitivo
• A adrenalectomia laparoscópica é o tratamento padrão para o feocromocitoma da suprarrenal.
• Para os tumores bilaterais deve ser realizada a adrenalectomia parcial bilateral ou a adrenalectomia poupadora do córtex.
• A adrenalectomia total bilateral é frequentemente considerada na MEN2 devido ao elevado risco de recorrência.
• A resseção laparoscópica também é exequível para alguns paragangliomas abdominais
• As resseções abertas são reservadas para os tumores grandes, de difícil acesso ou localmente invasivos.

Preparação pré-operatória

• Objetivos:
  • Controlo da hipertensão e da taquicardia para prevenir crises hipertensivas.
  • Expansão de volume com fluidos IV
• Bloqueio α-adrenérgico:
  • Iniciado pelo menos 7 dias antes da cirurgia
  • Fármaco preferencial: fenoxibenzamina, no entanto, podem ser utilizados outros bloqueadores do recetor α-adrenérgico.
  • Objetivo: pressão arterial sentada < 120/80 mmHg, com a pressão arterial sistólica em ortostatismo > 90 mmHg
• Dieta rica em sódio:
  • Iniciada ao 2º – 3º dia do bloqueio α
  • Auxilia na expansão de volume
• Bloqueio 𝜷-adrenérgico:
  • Geralmente iniciado no pré-operatório, 2-3 dias após terem sido realizados o bloqueio α-adrenérgico adequado e a expansão do volume
  • Deve ser iniciado cuidadosamente, com uma dose baixa, pelo risco de cardiomiopatia induzida por catecolaminas
• Bloqueadores dos canais de cálcio: por vezes utilizados como alternativa aos bloqueadores α, com eficácia semelhante.
• Metirosina:
  • Inibidor da síntese de catecolaminas
  • Adicionar se o bloqueio α não for suficientemente eficaz.

Feocromocitoma metastático

• Não existe tratamento curativo
• A resseção da doença primária e metastática deve ser tentada sempre que possível.
• Outros tratamentos:
  • Radioterapia de feixe externo
  • Terapias de ablação:
    • Radiofrequência
    • Crioablação
    • Injeção percutânea de etanol
  • Quimioembolização (para as metástases hepáticas)
  • MIBG com iodo
  • Quimioterapia:
    • Análogos da somatostatina
    • Terapia citotóxica (ciclofosfamida, dacarbazina, vincristina, doxorrubicina)
    • Inibidores do recetor da tirosina cinase (sunitinibe)

Prognóstico

• A recorrência é de aproximadamente 16% (mesmo para tumores aparentemente benignos).
• A recorrência é superior nas formas familiares.
• Está recomendada a monitorização a longo prazo com um rastreio bioquímico anual.
• Doença maligna / metastática:
  • Sobrevida a 5 anos de 12% – 84%
  • O prognóstico depende da carga tumoral, da localização das metástases e da taxa de progressão.

Diagnóstico Diferencial

• Hipertensão maligna: pressão arterial gravemente elevada que pode causar lesão de órgão-alvo. A hipertensão maligna afeta sobretudo doentes com história de hipertensão de longa data associada a doença renal ou a baixa adesão ao tratamento farmacológico. A hipertensão maligna deve ser reconhecida e tratada de forma emergente.
• Hipertiroidismo: doença causada pela produção excessiva da hormona tiroideia pela tiroide. A apresentação pode incluir ansiedade, sudorese, palpitações e intolerância ao calor. O diagnóstico é estabelecido através da medição dos níveis plasmáticos da hormona tiroideia e da hormona estimuladora da tireoide (TSH).
• Perturbação de ansiedade: doença psiquiátrica frequentemente associada a manifestações físicas. A apresentação pode incluir palpitações, sudorese, tremores e dispneia. O diagnóstico é estabelecido através da exclusão de outras condições médicas.
• Síndrome carcinoide: conjunto de sintomas associados a um tumor carcinoide produtor de hormonas. A apresentação geralmente inclui rubor / flushing, diarreia e sintomas semelhantes aos da asma. A síndrome carcinoide é geralmente causada pela secreção de serotonina. O diagnóstico é estabelecido através dos níveis urinários de ácido 5-hidroxi-indolacético (5-HIAA).
• Insulinoma: tumor secretor de insulina. A apresentação geralmente inclui sintomas de hipoglicemia, como fraqueza, confusão e palpitações. A suspeita diagnóstica baseia-se nos níveis baixos de glicose no sangue associados à sintomatologia apresentada.
• Taquicardia supraventricular paroxística: quadro episódico com taquiarritmias de início abrupto. A taquicardia supraventricular paroxística é causada por anomalias da condução cardíaca. A apresentação pode incluir palpitações e ansiedade associada. O diagnóstico é estabelecido por estudos eletrofisiológicos.
• Síndrome de Munchausen: doença psiquiátrica em que os doentes falsificam deliberadamente os sintomas da doença. Os sintomas podem ser induzidos pela ingestão de medicamentos. O diagnóstico pode ser difícil e requer uma história médica e psicossocial detalhada.