Feocromocitoma

Descrição Geral

Definição

Um Feocromocitoma é um tumor Tumor Inflammation secretor de catecolaminas derivado de células cromafins.

Anatomia

• 98% intra-abdominais
• 90% localizados nas glândulas suprarrenais
• Os casos familiares tendem a ser bilaterais.
• O feocromocitoma extra-adrenal é conhecido como paraganglioma Paraganglioma A neural crest tumor usually derived from the chromoreceptor tissue of a paraganglion, such as the carotid body, or medulla of the adrenal gland (usually called a chromaffinoma or pheochromocytoma). It is more common in women than in men. Hearing Loss:
  • Desenvolve-se no tecido cromafim paraganglionar dos gânglios simpáticos
  • Em qualquer localização desde a base do cérebro até à bexiga.
  • Locais mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns:
    • Órgão de Zuckerkandl (na origem da artéria mesentérica inferior)
    • Parede da bexiga
    • Coração
    • Mediastino
    • Corpos carotídeos e glomus jugulare

Epidemiologia

• Tumor Tumor Inflammation mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum da medula da suprarrenal em adultos
• Aproximadamente 1.000 casos diagnosticados anualmente nos Estados Unidos
• Estimativa de 0,8 por 100.000 pessoas / ano nos Estados Unidos
• Sem diferença entre géneros
• Idade de início tipicamente aos 30 – 50 anos, nos casos esporádicos
• Cerca de 40% estão associados a doenças hereditárias e a idade de início mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome precoce

Etiologia

• Neoplasia de células cromafins (derivadas da crista neural)
• 60% ou mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome são esporádicos.
• Foram identificadas 10+ mutações genéticas associadas ao feocromocitoma.
• Síndromes genéticas mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns associadas ao feocromocitoma:
  • Von Hippel-Lindau (VHL)
  • Neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (MEN2)
  • Neurofibromatose tipo 1 (NF-1)

Mnemónica

A “regra dos 10s” para as características do feocromocitoma:

• 10% dos casos são malignos.
• 10% dos tumores são bilaterais.
• 10% dos tumores têm localizações extra-adrenais (por exemplo, parede da bexiga, órgão de Zuckerkandl).
• 10% dos tumores apresentam calcificações na imagem.
• 10% dos casos são pediátricos.

Fisiopatologia

Secreção excessiva de catecolaminas pelo tumor Tumor Inflammation

• Intermitente ou contínua
• A maioria dos feocromocitomas secretam predominantemente noradrenalina (a medula normal secreta cerca de 85% de adrenalina); também pode produzir dopamina.
• A secreção não é regulada por vias neurais como na medula normal.
• Os desencadeantes da secreção podem ser:
  • Pressão direta
  • Alterações posturais
  • Fármacos: inibidores da recaptação de catecolaminas (por exemplo, antidepressivos tricíclicos)
  • Alterações do fluxo sanguíneo do tumor Tumor Inflammation
  • Stress emocional ou fisiológico
• O aumento transitório da secreção pode precipitar uma crise hipertensiva.

Efeitos da secreção de catecolaminas

• Estimulação 𝛂-adrenérgica:
  • ↑ Pressão arterial
  • ↑ Contratilidade cardíaca
  • ↑ Glicogenólise
  • ↑ Gluconeogénese
  • ↑ Relaxamento intestinal
• Estimulação 𝜷-adrenérgica:
  • ↑ Frequência cardíaca
  • ↑ Contratilidade cardíaca

Potencial maligno

• Não há diferenças bioquímicas ou histológicas entre o feocromocitoma benigno e o maligno.
• A malignidade é definida por:
  • Invasão local dos tecidos circundantes
  • Metastização à distância (pode ocorrer até 50 anos após a resseção)

Apresentação Clínica

• Tríade clássica (é raro os doentes apresentarem os 3 sintomas):
  1. Cefaleias: 90% dos doentes sintomáticos
  2. Sudorese: 60% – 70% dos doentes sintomáticos
  3. Taquicardia
• A hipertensão sustentada ou paroxística é o sintoma mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum .
• Crises hiperadrenérgicas (palidez, ansiedade, palpitações, tremor Tremor Cyclical movement of a body part that can represent either a physiologic process or a manifestation of disease. Intention or action tremor, a common manifestation of cerebellar diseases, is aggravated by movement. In contrast, resting tremor is maximal when there is no attempt at voluntary movement, and occurs as a relatively frequent manifestation of parkinson disease. Myotonic Dystrophies)
• Hipotensão ortostática (pela contração do volume induzida pelas catecolaminas)
• Cardiomiopatia (induzida pelas catecolaminas)
• 5% – 15% dos doentes podem ter pressão arterial normal e ausência de outros sintomas:
  • Fase pré-bioquímica (níveis normais de catecolaminas)
  • Tumor Tumor Inflammation descoberto por acaso na imagiologia
• Crise de feocromocitoma (rara):
  • Hiper- ou hipotensão
  • Hipertermia (> 40 ℃)
  • Alterações do estado mental
  • Disfunção multiorgânica

Mnemónica

Para recordar as características clínicas mais comuns do feocromocitoma ou das crises hiperadrenérgicas, lembrar os “5 Ps“:

• Pressão (pressão arterial elevada)
• Pain (dor de cabeça / cefaleias)
• Perspiração (sudorese)
• Palpitações
• Palidez

Diagnóstico

História clínica

• Presença da tríade clássica
• Crises hiperadrenérgicas (palidez, ansiedade, palpitações, tremor Tremor Cyclical movement of a body part that can represent either a physiologic process or a manifestation of disease. Intention or action tremor, a common manifestation of cerebellar diseases, is aggravated by movement. In contrast, resting tremor is maximal when there is no attempt at voluntary movement, and occurs as a relatively frequent manifestation of parkinson disease. Myotonic Dystrophies)
• Hipertensão com início na juventude (< 20 anos)
• Hipertensão com má resposta aos fármacos
• História familiar de feocromocitoma
• História familiar de VHL, MEN2 ou NF-1
• Cardiomiopatia dilatada idiopática
• Tríade de Carney: tumores do estroma gástrico + condromas pulmonares + paraganglioma Paraganglioma A neural crest tumor usually derived from the chromoreceptor tissue of a paraganglion, such as the carotid body, or medulla of the adrenal gland (usually called a chromaffinoma or pheochromocytoma). It is more common in women than in men. Hearing Loss

Exame objetivo

• Hipertensão arterial
• Taquicardia
• Palidez
• Hipotensão ortostática

Análises bioquímicas

• As catecolaminas são metabolizadas em metanefrinas nas células cromafins.
• Metanefrinas fracionadas plasmáticas:
  • Alta sensibilidade (96% – 100%), mas baixa especificidade (85% – 89%; < 80% para doentes com > 60 anos)
  • Deve ser utilizado como primeiro teste se a suspeita for alta (história familiar ou síndromes genéticas).
  • Teste preferencial nas crianças cuja colheita de urina de 24 horas poderá ser difícil
• Metanefrinas fracionadas, ácido vanilmandélico e catecolaminas na urina de 24 horas
  • Sensibilidade semelhante, mas melhor especificidade que as metanefrinas plasmáticas
  • Preferido como primeiro teste nos casos de baixa suspeita
• Nos doentes com crises, o teste deve ser realizado idealmente no momento da crise.
• Fármacos que afetam os resultados da análise:
  • Antidepressivos tricíclicos
  • Fármacos psicoativos
  • Fenoxibenzamina
  • Beta bloqueadores
  • Levodopa Levodopa The naturally occurring form of dihydroxyphenylalanine and the immediate precursor of dopamine. Unlike dopamine itself, it can be taken orally and crosses the blood-brain barrier. It is rapidly taken up by dopaminergic neurons and converted to dopamine. It is used for the treatment of parkinsonian disorders and is usually given with agents that inhibit its conversion to dopamine outside of the central nervous system. Parkinson’s Disease Drugs

Imagiologia

• TC com contraste:
  • Normalmente é o primeiro exame
  • O feocromocitoma tem baixo conteúdo lipídico e geralmente uma atenuação de >10 unidades de Hounsfield.
• Ressonância magnética:
  • Exame alternativo
  • Primeiro exame em crianças e mulheres grávidas
• Cintigrafia com metaiodobenzilguanidina ( MIBG MIBG Pheochromocytoma) com iodo:
  • O iodo radioativo é captado pelos tecidos adrenérgicos de forma semelhante à noradrenalina
  • Permite detetar vários tumores ou tumores não visualizados na TC ou RM.
• Biópsia guiada por imagem: contraindicada, pois pode precipitar a libertação de catecolaminas e uma crise hipertensiva grave

Tratamento

Cirurgia

• Único tratamento definitivo
• A adrenalectomia laparoscópica é o tratamento padrão para o feocromocitoma da suprarrenal.
• Para os tumores bilaterais deve ser realizada a adrenalectomia parcial bilateral ou a adrenalectomia poupadora do córtex.
• A adrenalectomia total bilateral é frequentemente considerada na MEN2 devido ao elevado risco de recorrência.
• A resseção laparoscópica também é exequível para alguns paragangliomas abdominais
• As resseções abertas são reservadas para os tumores grandes, de difícil acesso ou localmente invasivos.

Preparação pré-operatória

• Objetivos:
  • Controlo da hipertensão e da taquicardia para prevenir crises hipertensivas.
  • Expansão de volume com fluidos IV
• Bloqueio α-adrenérgico:
  • Iniciado pelo menos 7 dias antes da cirurgia
  • Fármaco preferencial: fenoxibenzamina, no entanto, podem ser utilizados outros bloqueadores do recetor α-adrenérgico.
  • Objetivo: pressão arterial sentada < 120/80 mmHg, com a pressão arterial sistólica em ortostatismo > 90 mmHg
• Dieta rica em sódio:
  • Iniciada ao 2º – 3º dia do bloqueio α
  • Auxilia na expansão de volume
• Bloqueio 𝜷-adrenérgico:
  • Geralmente iniciado no pré-operatório, 2-3 dias após terem sido realizados o bloqueio α-adrenérgico adequado e a expansão do volume
  • Deve ser iniciado cuidadosamente, com uma dose baixa, pelo risco de cardiomiopatia induzida por catecolaminas
• Bloqueadores dos canais de cálcio: por vezes utilizados como alternativa aos bloqueadores α, com eficácia semelhante.
• Metirosina:
  • Inibidor da síntese de catecolaminas
  • Adicionar se o bloqueio α não for suficientemente eficaz.

Feocromocitoma metastático

• Não existe tratamento curativo
• A resseção da doença primária e metastática deve ser tentada sempre que possível.
• Outros tratamentos:
  • Radioterapia de feixe externo
  • Terapias de ablação:
    • Radiofrequência
    • Crioablação
    • Injeção percutânea de etanol
  • Quimioembolização (para as metástases hepáticas)
  • MIBG MIBG Pheochromocytoma com iodo
  • Quimioterapia:
    • Análogos da somatostatina
    • Terapia citotóxica (ciclofosfamida, dacarbazina, vincristina, doxorrubicina)
    • Inibidores do recetor da tirosina cinase (sunitinibe)

Prognóstico

• A recorrência é de aproximadamente 16% (mesmo para tumores aparentemente benignos).
• A recorrência é superior nas formas familiares.
• Está recomendada a monitorização a longo prazo com um rastreio bioquímico anual.
• Doença maligna / metastática:
  • Sobrevida a 5 anos de 12% – 84%
  • O prognóstico depende da carga tumoral, da localização das metástases e da taxa de progressão.

Diagnóstico Diferencial

• Hipertensão maligna: pressão arterial gravemente elevada que pode causar lesão de órgão-alvo. A hipertensão maligna afeta sobretudo doentes com história de hipertensão de longa data associada a doença renal ou a baixa adesão ao tratamento farmacológico. A hipertensão maligna deve ser reconhecida e tratada de forma emergente.
• Hipertiroidismo: doença causada pela produção excessiva da hormona tiroideia pela tiroide. A apresentação pode incluir ansiedade, sudorese, palpitações e intolerância ao calor Calor Inflammation. O diagnóstico é estabelecido através da medição dos níveis plasmáticos da hormona tiroideia e da hormona estimuladora da tireoide (TSH).
• Perturbação de ansiedade: doença psiquiátrica frequentemente associada a manifestações físicas. A apresentação pode incluir palpitações, sudorese, tremores e dispneia. O diagnóstico é estabelecido através da exclusão de outras condições médicas.
• Síndrome carcinoide: conjunto de sintomas associados a um tumor Tumor Inflammation carcinoide produtor de hormonas. A apresentação geralmente inclui rubor Rubor Inflammation / flushing, diarreia e sintomas semelhantes aos da asma ASMA Autoimmune Hepatitis. A síndrome carcinoide é geralmente causada pela secreção de serotonina. O diagnóstico é estabelecido através dos níveis urinários de ácido 5-hidroxi-indolacético (5-HIAA).
• Insulinoma Insulinoma A benign tumor of the pancreatic beta cells. Insulinoma secretes excess insulin resulting in hypoglycemia. Pancreatic Neuroendocrine Tumors (PanNETs): tumor Tumor Inflammation secretor de insulina. A apresentação geralmente inclui sintomas de hipoglicemia, como fraqueza, confusão e palpitações. A suspeita diagnóstica baseia-se nos níveis baixos de glicose no sangue associados à sintomatologia apresentada.
• Taquicardia supraventricular paroxística: quadro episódico com taquiarritmias de início abrupto. A taquicardia supraventricular paroxística é causada por anomalias da condução cardíaca. A apresentação pode incluir palpitações e ansiedade associada. O diagnóstico é estabelecido por estudos eletrofisiológicos.
• Síndrome de Munchausen: doença psiquiátrica em que os doentes falsificam deliberadamente os sintomas da doença. Os sintomas podem ser induzidos pela ingestão de medicamentos. O diagnóstico pode ser difícil e requer uma história médica e psicossocial detalhada.