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Fármacos Antiadrenérgicos

Os fármacos antiadrenérgicos bloqueiam a atividade das catecolaminas, principalmente da noradrenalina (NA). Os 2 principais tipos de recetores adrenérgicos são os recetores alfa e beta e existem vários subtipos de cada um. Os fármacos antiadrenérgicos podem ser classificados de acordo com a sua especificidade para os diferentes recetores, sendo as principais classes os bloqueadores seletivos dos recetores beta-1, os betabloqueadores não seletivos, os bloqueadores mistos alfa e beta, os bloqueadores seletivos dos recetores alfa-1 e os bloqueadores alfa não seletivos. Existem muitos recetores beta no coração, por isso, estes fármacos são usados sobretudo para indicações cardíacas, como o enfarte agudo do miocárdio, a angina, a insuficiência cardíaca (IC) (estável) e a hipertensão (como alternativa). Os recetores alfa predominam no músculo liso, especialmente na vasculatura. Assim, os bloqueadores alfa causam uma vasodilatação significativa, estando indicados na hipertensão e na hiperplasia benigna da próstata (HPB). Existe a possibilidade de ocorrência de efeitos adversos significativos.

Última atualização: Jun 27, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Visão geral do Sistema Nervoso Autónomo

O SNA é subdividido nas vias simpática e parassimpática. Ambas contêm 2 neurónios eferentes em série conhecidos como os neurónios pré e pós-ganglionares.

Neurónio pré-ganglionar:

  • 1º neurónio da via
  • O corpo celular localiza-se no SNC.
  • Liberta acetilcolina que se vai ligar aos recetores colinérgicos nicotínicos nos gânglios autonómicos
  • Na suprarrenal, os neurónios pré-ganglionares fazem sinapse diretamente com as células cromafins localizadas na medula desta glândula (em vez dos gânglios simpáticos).

Neurónio pós-ganglionar:

  • Segundo neurónio da via
  • O corpo celular localiza-se no gânglio.
  • Pode libertar:
    • Noradrenalina (NA) nos recetores alfa ou beta-adrenérgicos nos tecidos-alvo:
      • Músculo cardíaco e liso
      • Células glandulares
      • Terminais nervosos
    • Acetilcolina nos recetores muscarínicos nas glândulas sudoríparas
    • Dopamina nos recetores dopaminérgicos no músculo liso vascular renal
  • Na suprarrenal, as células cromafins atuam como neurónios pós-ganglionares modificados e libertam adrenalina (80%) e NA (20%) diretamente na corrente sanguínea.
Visão geral da ans

Visão geral do SNA
ACh: acetilcolina
N: recetor nicotínico
M: recetor muscarínico
α e β: recetores α e β adrenérgicos
NE: norepinefrina (noradrenalina)
D: dopamina
D1 : recetor de dopamina
Epi: epinefrina (adrenalina)

Imagem de Lecturio.

Estrutura Química e Farmacodinâmica

Química

  • As catecolaminas derivam do aminoácido tirosina (aa. Tyr).
  • A maioria dos betabloqueadores são estruturalmente semelhantes às catecolaminas.

Mecanismos de ação

Os fármacos antiadrenérgicos atuam através da inibição dos recetores adrenérgicos pós-ganglionares, que estão acoplados à proteína G.

Recetores alfa:

  • Recetores alfa-1:
    • Estimulação alfa-1:
      • Ativa a enzima fosfolipase C →
      • Gera trifosfato de inositol (IP3) e diacilglicerol (DAG) como mensageiros secundários →
      • Causa um ↑ dos níveis de cálcio (Ca2+) intracelulares →
      • Contração do músculo liso
    • Antagonistas do recetor alfa-1: inibem a libertação de IP3 e DAG → ↓ libertação de Ca 2+ → relaxamento do músculo liso
  • Recetores alfa-2 (localizados principalmente nas terminações nervosas periféricas):
    • Estimulação do recetor alfa-2:
      • Inibe a enzima adenilil ciclase
      • ↓ Níveis do mensageiro secundário cAMP →
      • Resulta no bloqueio da libertação pré-sináptica de NA →
      • ↓ Estimulação adrenérgica
    • Antagonistas do recetor alfa-2: redução do bloqueio no AMPc → ↑ liberação de NE → ↑ estimulação adrenérgica
  • A ligação do inibidor do recetor alfa pode ser:
    • Seletiva ou não seletiva para os recetores alfa-1 vs. alfa-2
    • Reversível ou irreversível

Recetores beta: beta-1, beta-2 e beta-3

  • Estimulação do recetor beta: estimula a adenilil ciclase → ↑ AMPc → desencadeia efeitos nas células-alvo
  • Antagonistas do recetor beta:
    • Inibem competitivamente a ligação das catecolaminas aos recetores beta-adrenérgicos
    • ↓ Ativação da adenilil ciclase → inibem os efeitos nas células alvo
    • Têm um impacto mínimo nos doentes em repouso
  • Agonistas parciais do recetor beta:
    • Ativam parcialmente os recetores beta, não tão intensamente como as catecolaminas verdadeiras
    • Resulta na diminuição dos efeitos quando a NA está ↑ e no aumento dos efeitos quando a NA está ↓

Efeitos fisiológicos

Os recetores adrenérgicos estão localizados por todo o corpo e desencadeiam uma ampla variedade de efeitos. Os efeitos fisiológicos dos agentes antiadrenérgicos consistem no bloqueio de qualquer resposta típica desse recetor em particular.

  • Recetores alfa-1:
    • Encontrados no músculo liso em todo o corpo (por exemplo, paredes brônquicas, vasculares, intestinais e da bexiga)
    • Desempenham um papel importante na determinação do tónus vascular
    • Os antagonistas do recetor alfa-1 causam:
      • Vasodilatação
      • Relaxamento dos músculos da bexiga → micção melhorada
  • Recetores beta-1:
    • Localizados principalmente no coração
    • Desempenham um papel importante na determinação da frequência cardíaca (FC) e da sua contratilidade
    • Antagonistas beta-1:
      • ↓ FC e a contratilidade
      • ↓ necessidades miocárdicas de O2
  • Recetores beta-2:
    • Localizados por todo o corpo, incluindo no coração, pulmões e músculo liso
    • Geralmente têm efeitos opostos aos dos recetores alfa-1
    • Antagonistas beta-2:
      • ↓ FC, contratilidade e as necessidades miocárdicas de O2
      • Broncoconstrição (efeito adverso)
      • Vasoconstrição
      • ↓ Pressão intraocular (PIO)
      • Efeitos metabólicos
Tabela: Efeitos fisiológicos dos fármacos antiadrenérgicos
Sistema Órgão Recetores Efeitos fisiológicas da estimulação do recetor (agonismo) Efeitos fisiológicos do bloqueio do recetor (antagonismo)
Olho Músculo radial da íris α1 Contração → midríase Relaxamento → miose
Músculo ciliar β Relaxa → achata o cristalino → melhor para focar à distância ↓ Relaxamento → cristalino mais redondo → foco a curto alcance
Epitélio ciliar β ↑ Produção de humor aquoso ↓ Secreção de humor aquoso → ↓ PIO
Sistema Cardiovascular SA β1, β2 Aceleração (↑ FC) ↓ FC
Pacemakers ectópicos β1, β2 Aceleração (↑ FC) ↓ FC
Contratilidade auricular e ventricular β1, β2 ↑ Contratilidade ↓ Contratilidade
Músculo liso da parede vascular α1 Vasoconstrição Vasodilatação → pode causar hipotensão ortostática e taquicardia reflexa
β2 Vasodilatação Vasoconstrição → ↑ resistência periférica
Músculo liso pulmonar Músculo liso bronquiolar β2 Broncodilatação Broncoconstrição (especialmente se asma)
Músculo liso do trato GI Parede intestinal α2, β2 Relaxamento (↓ motilidade) ↑ Motilidade → pode causar diarreia
Músculos do esfíncter α1 Contração (impede a passagem do quimo) Relaxamento esfincteriano → ↑ risco de azia
Músculo liso genitourinário Parede vesical β2, β3 Relaxa ↓ Resistência ao fluxo urinário
Esfíncteres uretrais α1 Contração ↓ Resistência ao fluxo urinário → ↑ risco de incontinência
Útero gravídico α Contração uterina Relaxamento uterino
β2 Relaxamento uterino Contrações uterinas → trabalho de parto/parto pré-termo
Pénis e vesículas seminais α Ejaculação Dificuldade na ejaculação
Funções metabólicas Fígado α, β2 Gluconeogénese, glicogenólise ↓ Glicogenólise → pode prejudicar a recuperação de uma hipoglicemia
Tecido adiposo β3 Lipólise Inibição da lipólise
Rim β1 Libertação de renina Supressão da libertação de renina
PIO: pressão intraocular
SA: nó sinoauricular
FC: frequência cardíaca

Classificação

Alfa-bloqueadores

  • Bloqueadores seletivos alfa-1:
    • Prazosina
    • Doxazosina
    • Terazosina
    • Tansulosina
  • Bloqueador seletivo alfa-2: ioimbina (atualmente não aprovada pela FDA ou pelo INFARMED)
  • Bloqueadores alfa-1 e alfa-2 não seletivos:
    • Fenoxibenzamina
    • Fentolamina

Betabloqueadores

  • Bloqueadores seletivos beta-1:
    • Atenolol
    • Metoprolol
    • Esmolol
    • Nebivolol
  • Bloqueador seletivo beta-2: butaxamina (usado apenas experimentalmente)
  • Betabloqueadores não seletivos:
    • Propranolol
    • Nadolol
    • Timolol
  • Betabloqueadores com atividade agonista parcial:
    • Pindolol
    • Acebutolol

Bloqueadores mistos alfa e beta

Estes fármacos têm efeitos inibitórios nos recetores beta e alfa-1

  • Carvedilol
  • Labetalol

Farmacocinética

As diferenças na farmacocinética podem ajudar a determinar qual o fármaco ideal dentro de uma classe para um determinado cenário clínico.

Tabela: Farmacocinética dos fármacos antiadrenérgicos
Fármaco Absorção Distribuição Metabolismo Excreção
Prazosina (bloqueador α1 seletivo) Início: 2‒4 horas
  • VD: 0,5 L/kg
  • Ligação a proteínas: 97%
Hepático extenso via desmetilação e conjugação
  • Fecal
  • Semivida: 2‒3 horas
Fentolamina (α-bloqueador não seletivo
  • Má absorção oral
  • Início:
    • IM: 15‒20 min
    • IV: 1‒2 min
Amplamente distribuído Hepático
  • Urina
  • Semivida: aproximadamente 20 minutos
Propranolol (β-bloqueador não seletivo)
  • Absorção oral completa rápida
  • Início:
    • Via oral: 1‒2 horas
    • IV: <5 min
  • VD 4 L/kg
  • Atravessa a BHE
  • Ligação a proteínas: aproximadamente 90%
Extenso metabolismo hepático de 1ª passagem
  • Urina (como metabolitos)
  • Semivida: 3‒6 horas
Atenolol (betabloqueador seletivo β1)
  • Absorção oral incompleta rápida (aproximadamente 50%)
  • Início (via oral): <1h
  • VD: aproximadamente 75L
  • Não atravessa a BHE
  • Ligação a proteínas: aproximadamente 10%
Metabolismo hepático mínimo
  • Fezes: 50%
  • Urina: 40%
  • Semivida: 6‒7 horas (até 35 horas se DRC terminal)
Metoprolol (betabloqueador seletivo β1)
  • Absorção oral completa rápida
  • Início:
    • Via oral: 1‒2 horas
    • IV: 20 minutos
  • VD: aproximadamente 4L/kg
  • Atravessa a BHE
  • Ligação a proteínas: aproximadamente 10%
Extenso metabolismo hepático de 1ª passagem
  • Urina
  • Semivida: 3‒4 horas (↑ se insuficiência hepática)
Carvedilol (bloqueio misto α e β)
  • Absorção oral completa rápida
  • Início (via oral):
    • bloqueio α: 30 min
    • bloqueio β: 1 hora
  • VD: 115 L (distribui no espaço extravascular)
  • Ligação a proteínas: 98%
Extenso metabolismo hepático de 1ª passagem
  • Fezes
  • Semivida: 7‒10 horas
IM: intramuscular
IV: intravenoso
BHE: barreira hematoencefálica
DRC: doença renal crónica
VD: volume de distribuição

Interações medicamentosas

As interações medicamentosas também são importantes em vários fármacos desta classe.

  • Bloqueadores alfa + Fármacos para a disfunção erétil (por exemplo, sildenafil) → podem causar hipotensão significativa
  • Betabloqueadores + diuréticos de ansa → podem resultar em hipotensão
  • Os AINEs podem ↓ a eficácia dos betabloqueadores.

Indicações

Antagonistas alfa

Ao contrário dos antagonistas alfa-2, que têm poucas indicações clínicas, os antagonistas alfa-1 e alfa não seletivos são mais utilizados devido à sua capacidade de causar vasodilatação e relaxamento do músculo liso. São frequentemente utilizados no tratamento de:

  • Prazosina:
    • Hipertensão arterial
    • Hiperplasia benigna da próstata (HBP, aumento da próstata que resulta em retenção urinária)
    • Utilização off-label: pesadelos na PTSD (perturbação de stress pós-traumático, pela sigla em inglês)
  • Fenoxibenzamina: feocromocitoma (tumores secretores de catecolaminas da medula da suprarrenal)
  • Fentolamina:
    • Disfunção erétil (DE)
    • Prevenção ou tratamento do extravasamento de NA IV
    • Reversão da anestesia dos tecidos moles com anestésicos locais que contêm um vasoconstritor

Antagonistas beta

Os betabloqueadores têm uma variedade de indicações. São frequentemente utilizados devido aos seus efeitos cardíacos inotrópicos e cronotrópicos negativos.

  • Indicações cardiovasculares:
    • Fibrilhação auricular (FA)
    • Insuficiência cardíaca congestiva (ICC)
    • Pós-EAM
    • Angina
    • Hipertensão arterial
  • Outras indicações do propranolol:
    • Neuropsiquiátricas:
      • Tremor essencial
      • Enxaqueca
      • Ansiedade (especialmente na ansiedade de desempenho)
    • GIs: hemorragia por varizes esofágicas (o bloqueio beta ↓ a pressão portal na cirrose)
    • Endócrinas: hipertiroidismo
  • Indicações específicas de outros betabloqueadores:
    • Labetalol: hipertensão na gravidez
    • Timolol (boa penetração ocular): glaucoma
    • Esmolol (semivida muito curta): quando são necessárias perfusões estáveis
    • Butoxamina (antagonista seletivo beta-2): usado para investigação

Efeitos Adversos e Contraindicações

Os fármacos antiadrenérgicos devem ser usados com cautela e titulados lentamente para evitar os efeitos colaterais.

Tabela: Efeitos adversos e contraindicações dos fármacos antiadrenérgicos
Fármaco Efeitos adversos Contraindicações
Betabloqueadores
  • Bradicardia
  • Broncoespasmo (pelo bloqueio beta-2 dos betabloqueadores não seletivos)
  • IC
  • Hipotensão
  • Síncope e/ou tonturas
  • Impotência/disfunção ejaculatória
  • Diarreia
  • Pirose
  • Fadiga
  • Hiperglicemia
  • Mascarar sinais de hipoglicemia nos diabéticos
  • Visão turva
  • Contraindicações absolutas:
    • Asma
    • IC descompensada e/ou choque cardiogénico
    • Bloqueio AV de 2º ou 3º grau
  • Contraindicações relativas:
    • Indivíduos propensos a hipoglicemias
    • Diabetes
    • Hipotensão
    • DAP
    • Doença hepática ou renal
    • Feocromocitoma (não tratado com o bloqueio alfa)
    • MG
    • Hipertiroidismo
Bloqueadores alfa-1 (prazosina)
  • Hipotensão ortostática
  • Síncope e/ou tonturas
  • Cefaleias
  • Fadiga
  • Congestão nasal
  • Desconforto GI
  • Edema
  • Priapismo (ereção prolongada)
Hipersensibilidade conhecida ao fármaco
Antagonistas alfa não seletivos (fenoxibenzamina, fentolamina)
  • Iguais aos antagonistas alfa-1, especialmente hipotensão ortostática
  • Taquicardia reflexa (devido ao bloqueio alfa-2 adicional, que causa um ↑ da libertação de NA)
  • Amamentação
  • Doenças cardiovasculares que não toleram a hipotensão:
    • DAC
    • Angina
    • EAM
    • IC
IC: Insuficiência cardíaca
DAP: Doença arterial periférica
MG: Miastenia gravis
DAC: Doença arterial coronária

Sobredosagem

Apresentação da intoxicação por betabloqueador

Embora os betabloqueadores sejam geralmente seguros, a sobredosagem pode causar sintomas de toxicidade, geralmente em 2 horas (quase sempre em 6). Os sintomas incluem:

  • Bradicardia
  • Hipotensão
  • Depressão miocárdica e choque cardiogénico
  • Arritmias ventriculares
  • Alteração do estado de consciência (por exemplo, delírio, coma, convulsões)
  • Broncoespasmo
  • Hipoglicemia

Tratamento

  • Estabilização aguda da via aérea, da respiração e da circulação (ABC):
    • Entubar se necessário.
    • Fluidoterapia isotónica para tratar a hipotensão
  • Reverter os efeitos cardiotóxicos:
    • Atropina para tratar a bradicardia sintomática
    • Glucagon
    • Sais de cálcio
    • Vasopressores
  • Evitar a hipoglicemia: dextrose IV
  • Tratar as convulsões: benzodiazepinas

Comparação entre Fármacos

Tabela: Comparação entre fármacos
Fármaco Mecanismo Efeitos fisiológicos Indicação
Metoprolol Bloqueador β1 seletivo
  • ↓ FC
  • ↓ Contratilidade
  • Menor efeito no músculo liso brônquico
  • EAM
  • IC com ↓ FEVE (estável)
  • Angina
  • Hipertensão (não como 1ª linha)
  • FA
Propranolol β-bloqueador não seletivo
  • ↓ FC
  • ↓ Contratilidade
  • ↓ Pressão arterial
  • Maior risco de broncoespasmo
  • EAM
  • Angina
  • Hipertensão (não como 1ª linha)
  • Profilaxia da enxaqueca
  • Tremor essencial
  • Ansiedade de desempenho
  • PTSD
  • Tirotoxicose
Carvedilol Bloqueador α e β não seletivo
  • ↓ FC
  • ↓ Contratilidade
  • Vasodilatação
  • ↓ libertação de renina
  • IC com ↓ FEVE (estável)
  • Angina
  • FA
Prazosina Bloqueador α1 seletivo
  • Vasodilatação arterial e venosa
  • ↓ Pressão arterial
  • Relaxamento dos músculos da bexiga
  • Hipertensão (não como 1ª linha)
  • HBP
  • PTSD (uso off-label)
Fentolamina Antagonista α-adrenérgico não seletivo
  • Vasodilatação
  • ↓ Pressão arterial
  • ↑ FC
  • Feocromocitoma
  • Prevenção ou tratamento do extravasamento de NA IV
  • Reversão da anestesia de tecidos moles com anestésicos locais que contêm um vasoconstritor
IC: insuficiência cardíaca
FA: fibrilhação auricular
HBP: hiperplasia benigna da próstata
NA: noradrenalina

Referências

  1. Katzung, BG. (2012). Introduction to autonomic pharmacology. In Katzung, BG, Masters, SB, & Trevor, AJ. (Eds.), Basic and Clinical Pharmacology. 12th Ed. pp. 79–95. McGraw-Hill.
  2. Robertson, D, & Biaggioni, I. (2012). Adrenoceptor antagonist drugs. In Katzung, BG, Masters, SB, & Trevor, AJ. (Eds.), Basic and Clinical Pharmacology. 12th Ed. pp. 151–165. McGraw-Hill.
  3. Podrid, PJ. (2020). Major side effects of beta blockers. UpToDate. Retrieved September 1, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/major-side-effects-of-beta-blockers
  4. Farzam, K, & Jan, A. (2021). Beta blockers. StatPearls. Retrieved August 31, 2021, from https://www.statpearls.com/articlelibrary/viewarticle/18241/ 
  5. Nachawati, D, & Patel, J. (2021). Alpha blockers. StatPearls. Retrieved August 31, 2021, from https://www.statpearls.com/articlelibrary/viewarticle/17401/ 
  6. Lexicomp Drug Information Sheets (2021). In UpToDate. Retrieved August 31, 2021:
  7. Wang, J, Gareri, C, & Rockman, HA. (2018). G-protein-coupled receptors in heart disease. Circ Res. 123(6), 716–735. https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.118.311403 
  8. Westfall, TC, Macarthur, H, & Westfall, DP. (2018). Neurotransmission: The autonomic and somatic motor nervous systems. Adrenergic Agonists and Antagonists. In Brunton, LL, et al. (Eds.). Goodman & Gilman’s: The Pharmacological Basis of Therapeutics 13e. New York, NY: McGraw-Hill. 
  9. Gorodetzky, CW, et al. (2017). A phase III, randomized, multi-center, double-blind, placebo-controlled study of safety and efficacy of lofexidine for relief of symptoms in individuals undergoing inpatient opioid withdrawal. Drug Alcohol Depend. 176, 79–88. https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2017.02.020 
  10. Sarma, AV, Wei, JT. (2012). Benign prostatic hyperplasia and lower urinary tract symptoms. N Engl J Med. 367(3), 248–57. https://doi.org/10.1056/NEJMcp1106637 
  11. Wolraich, ML, et al. (2019). Clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics. 144(4), e20192528. https://doi.org/10.1542/peds.2019-2528 
  12. Campbell, RJ, et al. (2019). Evolution in the risk of cataract surgical complications among patients exposed to tamsulosin: A population-based study. Ophthalmology. 126(4), 490–496. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2018.11.028 
  13. The definition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure, and multiple system atrophy. (1996). J Auton Nerv Syst. 58(1–2), 123–4. https://doi.org/10.1016/0165-1838(96)90001-6 
  14. Griebenow, R, et al. (1997). Low-dose reserpine/thiazide combination in first-line treatment of hypertension: efficacy and safety compared to an ACE inhibitor. Blood Press. 6(5), 299–306. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9360001/
  15. Li, S, Liu, X, & Li, L. (2020). A Multicenter retrospective analysis on clinical effectiveness and economic assessment of compound reserpine and hydrochlorothiazide tablets (CRH) for hypertension. Clinicoecon Outcomes Res. 12, 107–114. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32104022
  16. Shamon, SD, Perez, MI. (2016). Blood pressure–lowering efficacy of reserpine for primary hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 12, CD007655. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27997978
  17. Khakurel, S, Sapkota, S, & Karki, AJ. (2019). Analgesic effect of caudal bupivacaine with or without clonidine in pediatric patient. J Nepal Health Res Counc. 16(41), 428–433. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30739935
  18. Bello, M, et al. (2019). Effect of opioid-free anesthesia on postoperative epidural ropivacaine requirement after thoracic surgery: A retrospective unmatched case-control study. Anaesth Crit Care Pain Med. 38(5), 499–505. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30731138/
  19. Pelayo, R, & Yuen, K. (2012). Pediatric sleep pharmacology. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 21(4), 861–83. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23040905/
  20. Drugs for ADHD. (2020). Med Lett Drugs Ther. 62(1590), 9–15. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31999670/

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