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Exame Neurológico

Um exame neurológico é uma avaliação sistemática das respostas cognitivas, sensoriais e motoras para identificação de patologias do sistema nervoso. O exame neurológico permite a localização de lesões neurológicas, possibilitando a formação de diagnósticos diferenciais e a realização de exames laboratoriais e de imagem subsequentes. Este deve incluir a avaliação do estado mental do indivíduo, a fala, os nervos cranianos, o sistema motor, os reflexos tendinosos profundos, a sensibilidade, o equilíbrio e a coordenação.

Última atualização: Sep 28, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Estado Mental e Fala

O exame do estado mental é uma avaliação momentânea da capacidade mental do paciente baseada nos seguintes fatores:

  • Aspeto geral:
    • Idade e concordância da aparência com a idade
    • Género (atenção à crescente disparidade na identificação de género)
    • Raça:
      • Cuidado com a suposição da raça do paciente com base na cor da pele.
      • Atenção às diferenças culturais.
    • Forma corporal
    • Postura
    • Contacto visual
    • Vestuário
    • Nível de alerta/atenção ao examinador
    • Características específicas
    • Características físicas/anomalias
    • Expressão facial emocional
  • Orientação (consciência) relativamente a:
    • Pessoa
    • Lugar
    • Tempo
  • Atenção e concentração:
    • Capacidade de soletrar uma palavra para trás e para a frente
    • Capacidade de contagem decrescente de 7 em 7 algarismos a partir do número 100 (serial sevens test)
  • Orientação espacial: capacidade de desenhar uma casa ou um relógio com um tempo específico
  • Estado motor geral:
    • Atraso
    • Agitação
    • Movimentos anormais
    • Marcha
    • Catatonia
  • Discurso:
    • Frequência
    • Ritmo
    • Volume
    • Articulação
    • Espontaneidade
  • Afeto:
    • Estabilidade
    • Amplitude
    • Adequação
    • Intensidade
    • Humor
  • Processo de pensamento:
    • Associações
    • Coerência
    • Fluxo lógico
    • Perseveração
    • Neologismo
    • Bloqueio
  • Conteúdo do pensamento:
    • Ideação suicida
    • Ideação homicida
    • Cognições depressivas
    • Obsessões
    • Ruminações
    • Fobias
    • Ideias de referência
    • Ideação paranóica
    • Ideação mágica
    • Delírios
    • Ideias sobrevalorizadas
  • Memória:
    • Capacidade de recordar 3 objetos simples após 2 e 5 minutos
    • Capaz de fornecer uma história fidedigna
  • Raciocínio abstrato: capacidade de identificar um tema único associado a 3-4 objetos
  • Perceção:
    • Alucinações
    • Ilusões
    • Despersonalização
    • Desrealização
    • Déjà vu
    • Jamais vu
  • Inteligência:
    • Média versus acima da média/abaixo da média
    • Resultados educacionais e profissionais
  • Perceção: consciência da doença e das suas implicações
  • Julgamento: capacidade de resolver satisfatoriamente um cenário hipotético proposto utilizando o bom senso

Vídeos recomendados

Nervos Cranianos

É necessária uma compreensão básica da neuroanatomia da cabeça e pescoço previamente à abordagem dos componentes que integram a avaliação dos pares cranianos.

Tabela: Exame dos nervos cranianos
Nervo craniano (NC) Exame objetivo
NC I: nervo olfativo Testar o olfato do paciente utilizando substâncias não irritantes.
NC II: nervo ótico
  • Acuidade visual: avaliar com a tabela de Snellen.
  • Campo visual: avaliar através da campimetria por confrontação.
  • O reflexo pupilar à luz é testado ao incidir uma luz nos olhos do paciente:
    • Resposta normal: constrição imediata e consensual de ambas as pupilas
    • Resposta anormal: dilatação anisocórica (diferente entre as pupilas)
  • Exame fundoscópico:
    • Achado normal: disco ótico rosado
    • Achados anormais: escavação do disco ótico (glaucoma), papiledema (aumento da pressão intracraniana), neurite ótica (infeção, esclerose múltipla)
    • Reflexo vermelho à luz
NC III: nervo oculomotor; NC IV: nervo troclear; NC VI: nervo abducente
  • Responsáveis pelo movimento e acomodação ocular
  • Movimento ocular: testar a pedir ao paciente que siga o dedo do examinador
  • Acomodação:
    • Testar a mover um dedo em direção aos olhos do indivíduo
    • A resposta normal é a constrição da pupila.
NC V: nervo trigémeo
  • Responsável pela sensação facial; testar ao tocar de forma ligeira em diferentes áreas faciais (testa, maçãs do rosto, mandíbula) e comparar ambos os lados
  • Inerva os ⅔ anteriores da língua com sensações gerais (dor, temperatura)
  • Inerva os músculos da mastigação
  • Reflexos:
    • Reflexo massetérico:
      • Tocar no queixo do indivíduo com um martelo de reflexos enquanto a boca deste permanece ligeiramente aberta
      • A resposta normal é o encerramento da mandíbula.
    • Reflexo corneano:
      • Tocar levemente na córnea com um cotonete.
      • A resposta normal é o encerramento da pálpebra.
  • Nas lesões do nervo trigémeo, a mandíbula apresenta desvio para o lado afetado.
NC VII: nervo facial
  • Inerva os músculos responsáveis pelas expressões faciais
  • Testar a pedir ao paciente para realizar certos movimentos (franzir a testa, fechar os olhos com força, insuflar as bochechas, sorrir, assobiar)
  • Inerva os ⅔ anteriores da língua com sensação especial (doce, salgado e azedo)
NC VIII: nervo vestibulococlear
  • Um teste simples para verificar a audição inclui realizar fricção com os dedos perto das orelhas do indivíduo.
  • Testar com os testes de Weber e Rinne
NC IX: nervo glossofaríngeo; NC X: nervo vago
  • Testar através da avaliação da úvula:
    • Achado normal: localização central
    • Achado anormal: desvio para o lado saudável
  • Responsável pelo reflexo do vómito: testar a tocar de forma ligeira na úvula com uma espátula
  • O NC IX inerva o ⅓ posterior da língua com sensações gerais e especiais.
  • A presença de rouquidão ou compromisso do reflexo da tosse indicam lesão do NC X.
NC XI: nervo acessório
  • Inerva o músculo trapézio: pedir ao indivíduo para elevar os ombros contra resistência.
  • Inerva o músculo esternocleidomastoideu: pedir ao indivíduo para rodar a cabeça contra resistência.
NC XII: nervo hipoglosso
  • Inerva os músculos da língua: pedir ao paciente para pressionar a bochecha por dentro, enquanto o examinador testa a força do lado de fora.
  • Na lesão do NC XII, a língua apresenta desvio para o lado da lesão.

Sistema Motor

O exame do sistema motor inclui as seguintes etapas:

  • Inspeção
  • Movimento passivo (tónus muscular)
  • Movimento ativo (força muscular)

Inspeção

  • Marcha
  • Movimentos grosseiros e coordenação
  • Movimentos anormais (e.g., tiques, tremores, coreia, mioclonia, hemibalismo)
  • Postura anormal
  • Atrofia versus hipertrofia
  • Contraturas
  • Tremores
  • Fasciculações:
    • Sinal do neurónio motor inferior
    • Contração espontânea atingindo um pequeno número de fibras musculares
    • Principalmente observadas nos músculos da língua

Movimento passivo

  • Examinar ao mover os membros do indivíduo e os músculos individuais através de uma amplitude de movimento
  • Observar a presença de anomalias:
    • Atonia (flacidez, sem resistência ao movimento passivo)
    • Hipotonia (fraqueza focal ou generalizada)
    • Hipertonia (rigidez, resistência ao movimento passivo)
    • Contratura (resistência fixa ao movimento passivo)

Movimento ativo

  • Examinar a pedir ao paciente para fletir e estender as suas extremidades contra resistência
  • A força é categorizada numa escala de 0 a 5 com base na qualidade da resposta:
    • 0: sem ativação muscular
    • 1: ativação muscular mínima, como uma contração, sem atingir a amplitude de movimento completa
    • 2: ativação muscular com eliminação da gravidade ao atingir a amplitude de movimento completa
    • 3: ativação muscular contra a gravidade, amplitude de movimento completa
    • 4: ativação muscular contra alguma resistência, amplitude de movimento completa
    • 5: ativação muscular contra a resistência total do examinador, amplitude de movimento completa

Reflexos Tendinosos Profundos

Teste e classificação dos reflexos

  • Em indivíduos saudáveis, percutir rapidamente um tendão muscular com um martelo de reflexos resulta numa contração muscular imediata.
  • A contração muscular ocorre por um arco reflexo de 2 neurónios que envolve a medula espinhal e/ou segmento do tronco encefálico que inerva o(s) músculo(s).
  • Um teste de reflexos é, portanto, um teste da função destes 2 neurónios e do(s) músculo(s) inervado(s).
  • O teste de reflexos de tendões profundos pode ajudar a distinguir as lesões do neurónio motor superior das lesões do neurónio motor inferior.
  • Os reflexos são classificados numa escala de 0 a 4 com base na magnitude da resposta:
    • 0: sem reflexo
    • 1: hiporreflexia
    • 2: reflexo normal diminuído
    • 3: reflexo normal aumentado
    • 4: hiperreflexia
  • Reflexos diminuídos (0-1) podem indicar:
    • Lesões do nervo periférico (neurónio motor inferior)
    • Estado hipometabólico (e.g., hipotiroidismo)
    • Achado normal com o envelhecimento
  • Reflexos exagerados (4) podem indicar:
    • Lesões do SNC (neurónio motor superior)
    • Estado hipermetabólico (e.g., hipertiroidismo)
  • Notas gerais sobre a indução de reflexos tendinosos profundos:
    • A apreensão ou antecipação do indivíduo podem causar reflexos erróneos.
    • Distrair o indivíduo com a manobra de Jendrassik ou pedir que este relaxe o grupo de músculos a testar para obter uma resposta mais fiável.
Distração do paciente com a manobra de jendrassik

Distrair o indivíduo utilizando a manobra de Jendrassik pode auxiliar na avaliação de reflexos tendinosos de forma mais fiável.

Imagem por Lecturio.

Reflexos clinicamente relevantes do membro superior

  • Reflexo bicipital:
    • Raiz nervosa: C5–C6
    • Colocar o polegar no tendão do bíceps e percutir.
    • Observar a flexão do cotovelo.
  • Reflexo braquiorradial:
    • Raiz nervosa: C5–C6
    • Percutir o tendão braquiorradial na extremidade distal do rádio com o punho em posição fletida e dependente.
    • Observar a flexão subtil do cotovelo e a supinação do antebraço.
  • Reflexo tricipital:
    • Raiz nervosa: C7–C8 (predominantemente C7)
    • Percutir o tendão do tríceps abaixo do complexo muscular do tríceps, na fossa olecraniana, enquanto o cotovelo permanece numa posição fletida e dependente.
    • Observar a extensão da articulação do cotovelo.

Reflexos clinicamente relevantes do membro inferior

  • Reflexo do joelho:
    • Raiz nervosa: L2–L4 (principalmente L4)
    • Percutir o tendão rotuliano abaixo da rótula enquanto o joelho permanece numa posição fletida e dependente.
    • Observar a extensão da articulação do joelho.
  • Reflexo do tornozelo:
    • Raiz nervosa: S1–S2
    • Percutir o tendão de Aquiles abaixo do complexo gastrocnémio/solear enquanto o tornozelo é apoiado pelo examinador numa posição de dorsiflexão ligeira.
    • Observar a flexão plantar na articulação do tornozelo.

Lesões do Neurónio Motor Superior versus Inferior

Durante o exame motor, podem tornar-se evidentes lesões do neurónio motor superior versus inferior devido a alterações de:

  • Tónus muscular
  • Força muscular
  • Reflexos tendinosos profundos
  • Atividade muscular espontânea
Tabela: Lesões do neurónio motor superior versus inferior
Neurónio motor superior Neurónio motor inferior
Local da lesão Cérebro, medula espinhal Corno anterior, raiz nervosa, nervo periférico
Força muscular Fraqueza muscular Fraqueza muscular
Tónus muscular Hipertonia Flacidez
Fasciculações Ausentes Presentes
Reflexos tendinosos profundos Hiperreflexia Hiporreflexia

Sensibilidade

Tabela: Avaliações importantes do sistema sensorial
Sensação Via Exame objetivo Achados anormais
Toque ligeiro Colunas dorsais Tocar no corpo do indivíduo em diferentes locais bilateralmente.
  • Parestesia: sensação anormal (formigueiro, picada, dormência) sem causa aparente
  • Disestesia: sensação desagradável devido a danos nos nervos periféricos
  • Alodinia: uma sensação dolorosa após estimulação normalmente não dolorosa
  • Hipostesia: diminuição da sensibilidade ao toque
Vibração Colunas dorsais Percutir projeções ósseas com um diapasão A diminuição da sensação vibratória indica lesão do nervo periférico.
Proprioceção Colunas dorsais Identificar a mudança de posição do hálux enquanto este é movido superior e inferiormente. A alteração da proprioceção indica lesão do nervo periférico.
Dor e temperatura Trato espinhotalâmico
  • Utilizar um objeto pontiagudo para testar a dor.
  • Utilizar objetos com diferentes temperaturas para testar a perceção da temperatura.
A alteração da perceção da dor e temperatura indica lesão do nervo periférico.
Estereognosia Córtex cerebral Pedir ao indivíduo para identificar um objeto familiar com os olhos fechados. Incapacidade de identificar um objeto familiar
Grafestesia Córtex cerebral Traçar um símbolo familiar na palma da mão do indivíduo enquanto este mantém os seus olhos fechados. Incapacidade de identificar o símbolo
Extinção tátil Córtex cerebral Aplicar um estímulo tátil em cada lado do corpo, depois bilateralmente e comparar a perceção. Assimetria da perceção ou incapacidade de perceber estímulos num lado do corpo

Função do Cerebelo

Deve ser realizado um exame do cerebelo em qualquer indivíduo que apresente sinais ou sintomas de patologia cerebelar, incluindo:

  • Tonturas
  • Perda de equilíbrio
  • Má coordenação
  • Ataxia da marcha ou membros
  • Tremores
  • Sinais piramidais
  • Mioclonias

Existem muitas causas de disfunção cerebelar, incluindo:

  • Acidente vascular cerebral (AVC)
  • Lesões ocupantes de espaço
  • Esclerose múltipla
  • Ataxia de Friedreich

Componentes do exame

O exame cerebelar inclui os seguintes componentes:

Coordenação:

  • Teste dedo-nariz
  • Teste calcanhar-joelho-canela
  • Teste dos movimentos alternados rápidos (disdiadococinesia)

Avaliação da marcha:

  • Pedir ao indivíduo para andar alguns passos para trás e para frente.
  • Realizar o teste de Romberg para distinguir a ataxia sensorial da cerebelar:
    • Pedir ao indivíduo que fique de pé com os pés juntos, levante os braços e feche os olhos.
    • Teste de Romberg positivo: o indivíduo começa a balançar após fechar os olhos, indicando ataxia sensitiva.
    • Teste de Romberg negativo: quando o indivíduo fecha os olhos não ocorre aumento do balanço.
    • O balanço incontrolável mesmo quando os olhos estão abertos é indicativo de disfunção sensitiva periférica e/ou fraca transmissão de inputs periféricos pelas colunas dorsais.
    • As lesões cerebelares podem não se manifestar no teste de Romberg, a menos seja introduzida externamente uma perturbação do equilíbrio (e.g., o indivíduo é incapaz de manter o equilíbrio se “desequilibrado” ligeiramente).
Teste para ataxia da marcha

O teste da ataxia da marcha é frequentemente realizado a pedir ao paciente que deambule pela sala.

Imagem por Lecturio.

Anomalias

Muitas síndromes cerebelares podem manifestar-se com anomalias da marcha.

Tabela: Anomalias clinicamente significativas da marcha/posição estacionária
Marcha Descrição Sinais associados Causas
Cerebelar
  • Atáxica
  • Cambaleante
  • Base larga
  • Disdiadococinesia
  • Dismetria
  • Nistagmo
  • Sinal de Romberg positivo apenas se forem introduzidos inputs externos
  • Degeneração cerebelar
  • AVC
  • Intoxicação por álcool
  • Défice de vitamina B12
Sensitiva
  • Base ampla
  • Passos elevados
  • Sinal de Romberg positivo
  • Ausência de reflexos tendinosos profundos
  • Compromisso da proprioceção
Dano nos nervos periféricos, raízes dorsais ou colunas posteriores
Vestibular Instável, queda para 1 lado
  • Náusea, vertigem
  • Sensibilidade normal
  • Reflexos normais
  • Labirintite aguda
  • Doença de Ménière
Parkinsoniana
  • Passos curtos
  • Em bloco
  • Base estreita
  • Bradicinésia
  • Tremor de repouso
  • Instabilidade postural
  • Diminuição do balanço de braços
Doença de Parkinson
Marcha steppage Pé pendente ao caminhar Perda sensitiva distal e fraqueza Neuropatia motora
Marcha/sinal de Trendelenburg A pelve cai para o lado não afetado. Fraqueza nos músculos glúteo médio e glúteo mínimo Dano no nervo glúteo superior
Espástica Movimentos lentos, rígidos e compostos Membros inferiores cruzados
  • Lesões do neurónio motor superior
  • Paralisia cerebral

Relevância Clínica

Durante o exame neurológico podem ser encontradas as seguintes condições:

  • Glaucoma: um grupo de doenças oculares caracterizadas por aumento da pressão intraocular (PIO), que resulta em neuropatia ótica. O glaucoma é uma doença progressiva que condiciona a perda dos axónios das células ganglionares da retina. Inicialmente, este manifesta-se com perda de campos visuais e, por último, pode provocar cegueira irreversível, se não for tratado.
  • Esclerose múltipla (encefalite disseminada): uma doença autoimune inflamatória crónica do SNC que afeta principalmente mulheres mais jovens. Pelos seus variados sintomas, a esclerose múltipla é conhecida como uma doença com muitas manifestações. Ao exame físico podem estar presentes diversas anomalias neurológicas, que podem aumentar e diminuir em gravidade e localização ao longo do tempo.
  • Doença de Parkinson: uma doença neurodegenerativa progressiva com diversas características clínicas que incluem manifestações neuropsiquiátricas e outras manifestações não motoras, além da sintomatologia motora. Alterações neurológicas comuns podem incluir alteração da marcha, tremores, rigidez em roda dentada e dificuldades na fala.

Referências

  1. Gelb, D. (2021). The detailed neurologic examination in adults. Retrieved November 18, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/the-detailed-neurologic-examination-in-adults
  2. Mendez, M. (2021). The mental status examination in adults. Retrieved November 18, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/the-mental-status-examination-in-adults
  3. Shahrokhi M, Asuncion, RM.D. Neurologic Exam. [Updated 2021 Apr 29]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 January. Retrieved November 18, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557589/
  4. Ooman, K. (2021). Neurological History and Physical Examination. Retrieved November 18, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/1147993-overview

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