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Examen Neurológico

Un examen neurológico es una evaluación sistemática de las respuestas cognitivas, sensoriales y motoras para identificar patologías del sistema nervioso. Un examen neurológico permite la localización de lesiones neurológicas para estrechar el diagnóstico diferencial y centrarse en exámenes de laboratorio y por imágenes posteriores. El examen debe incluir evaluaciones del estado mental, el habla, los nervios craneales, el sistema motor, los reflejos tendinosos profundos, la sensación, el equilibrio y la coordinación del sujeto.

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Índice de contenidos

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Estado Mental y Habla

El examen del estado mental es una evaluación de la capacidad mental actual de un sujeto basada en los siguientes factores:

  • Apariencia:
    • Edad
    • Género (tenga en cuenta la creciente disparidad en la identificación de género)
    • Raza:
      • Sea sensible sobre la suposición de raza basada en el color de la piel.
      • Sea consciente de las diferencias culturales.
    • Constitución corporal
    • Postura
    • Contacto visual
    • Vestimenta
    • Estado de alerta / atención al examinador
    • Características distintivas
    • Características físicas / anomalías
    • Expresión facial emocional
  • Orientación (conciencia) a:
    • Persona
    • Lugar
    • Hora
  • Atención y concentración:
    • Capacidad para deletrear una palabra hacia atrás y hacia adelante.
    • Capacidad para contar por series de 7
  • Orientación espacial: capacidad de dibujar una casa o la esfera de un reloj dentro de un tiempo específico
  • Estado motor general:
    • Retraso
    • Agitación
    • Movimientos anormales
    • Paso
    • Catatonia
  • Habla:
    • Calificar
    • Ritmo
    • Volumen
    • Articulación
    • Espontaneidad
  • Afecto:
    • Estabilidad
    • Rango
    • Apropiado
    • Intensidad
    • Ánimo
  • Proceso de pensamiento:
    • Asociaciones
    • Coherencia
    • Flujo de lógica
    • Perseveración
    • Neologismo
    • Bloqueo
  • Contenido del pensamiento:
    • Ideación suicida
    • Ideación homicida
    • Cogniciones depresivas
    • Obsesiones
    • Cavilaciones
    • Fobias
    • Ideas de referencia
    • Ideación paranoica
    • Ideación mágica
    • Alucinaciones
    • Ideas sobrevaloradas
  • Memoria:
    • Capacidad para recordar 3 objetos simples después de 2 y 5 minutos.
    • Capaz de proporcionar un historial confiable
  • Razonamiento abstracto: capacidad para identificar un tema unificador que conecta de 3 a 4 objetos
  • Percepción:
    • Alucinaciones
    • Ilusiones
    • Despersonalización
    • Desrealización
    • Deja Vu
    • Jamais vu
  • Intelecto:
    • Promedio versus por encima del promedio / por debajo del promedio
    • Logros educativos y profesionales
  • Percepción: conciencia de la enfermedad y sus implicaciones
  • Juicio: capacidad para resolver satisfactoriamente un escenario hipotético propuesto utilizando el buen juicio

Videos relevantes

Nervios Craneales

Se requiere una comprensión básica de la neuroanatomía subyacente de la cabeza y el cuello antes de discutir los componentes del examen de los nervios craneales.

Tabla: examen de los nervios craneales
Nervio craneal Examen
I: nervio olfatorio Pruebe el olfato del sujeto utilizando sustancias no irritantes.
II: nervio óptico
  • Agudeza visual: evalúe utilizando una tabla de Snellen.
  • Campo visual: evaluar mediante prueba de confrontación.
  • El reflejo de la luz pupilar se prueba iluminando con una luz los ojos del sujeto:
    • Hallazgo normal: constricción rápida y consensuada en ambas pupilas
    • Hallazgo anormal: dilatación anisocórica (no igual en ambas pupilas)
  • Examen fundoscópico:
    • Hallazgo normal: disco óptico rosa
    • Hallazgos anormales: ventosas del disco óptico (glaucoma), papiledema (presión intracraneal elevada), neuritis óptica (infección, esclerosis múltiple)
III: nervio motor ocular común; IV: nervio troclear; VI: nervio abducens
  • Responsable del movimiento ocular y la acomodación.
  • Movimiento ocular: probado pidiendo al sujeto que siga el dedo del examinador
  • Acomodación:
    • Probado moviendo un dedo hacia los ojos del sujeto
    • La respuesta normal es la constricción de la pupila.
V: nervio trigémino
  • Responsable de la sensación facial; probado tocando ligeramente diferentes áreas faciales (frente, mejilla, mandíbula) y comparando ambos lados
  • Inerva el ⅔ anterior de la lengua con sensaciones generales (dolor, temperatura)
  • Inerva los músculos de la masticación.
  • Reflejos:
    • Reflejo masetero:
      • Golpear la barbilla del sujeto con un martillo de reflejos mientras su boca está ligeramente abierta
      • El hallazgo normal es el cierre de la mandíbula.
    • Reflejo corneal:
      • Toque ligeramente la córnea con un hisopo de algodón.
      • El hallazgo normal es el cierre del párpado.
  • En las lesiones del nervio trigémino, la mandíbula se desvía hacia el lado afectado.
VII: nervio facial
  • Inerva los músculos responsables de las expresiones faciales.
  • Probado pidiendo al sujeto que realice ciertos movimientos (arrugar la frente, cerrar los ojos con fuerza, inflar las mejillas, sonreír, silbar)
  • Inerva la parte anterior ⅔ de la lengua con una sensación especial (dulce, salada y ácida)
VIII: nervio vestibulococlear
  • Una prueba sencilla para comprobar la audición incluye frotar los dedos cerca de los oídos del sujeto.
  • Probado con pruebas de Weber y Rinne
IX: nervio glosofaríngeo; X: nervio vago
  • Probado evaluando la úvula:
    • Hallazgo normal: céntrico
    • Hallazgo anormal: desviación hacia el lado normal
  • Responsable del reflejo nauseoso: probado tocando ligeramente la úvula con una espátula
  • El IX inerva la parte posterior ⅓ de la lengua con sensaciones generales y especiales.
  • La ronquera o un reflejo de tos deteriorado indican daño al nervio craneal X.
XI: nervio accesorio
  • Inerva el músculo trapecio: pídale al sujeto que levante los hombros contra la resistencia.
  • Inerva el músculo esternocleidomastoideo: pida al sujeto que gire la cabeza contra la resistencia.
XII: nervio hipogloso
  • Inerva los músculos de la lengua: pídale al sujeto que presione contra su mejilla desde el interior, mientras el examinador prueba la fuerza desde el exterior.
  • En la lesión del nervio craneal XII, la lengua se desvía hacia el sitio de la lesión.

Sistema Motor

El examen del sistema motor incluye lo siguiente:

  • Inspección
  • Movimiento pasivo (tono muscular)
  • Movimiento activo (fuerza muscular)

Inspección

  • Paso
  • Movimientos brutos y coordinación
  • Movimientos anormales (p. ej., tics, temblores, corea, mioclonías, hemibalismo)
  • Postura anormal
  • Atrofia versus hipertrofia
  • Contracturas
  • Temblores
  • Fasciculaciones:
    • Signo de la neurona motora inferior
    • Contracción espontánea que afecta a una pequeña cantidad de fibras musculares.
    • Se ve principalmente en los músculos de la lengua.

Movimiento pasivo

  • Examinado moviendo las extremidades del sujeto y los músculos individuales a través de un rango de movimiento.
  • Tenga en cuenta las anomalías:
    • Atonia (flacidez, sin resistencia al movimiento pasivo)
    • Hipotonía (debilidad focal o generalizada)
    • Hipertonía (rigidez, resistencia al movimiento pasivo)
    • Contractura (resistencia fija al movimiento pasivo)

Movimiento activo

  • Examinado pidiendo al sujeto que flexione y extienda sus extremidades contra resistencia.
  • La fuerza se califica en una escala de 0 a 5 según la calidad de la respuesta:
    • 0: sin activación muscular
    • 1: activación de trazas / músculos menores, como una contracción, sin lograr un rango de movimiento completo
    • 2: activación muscular con la gravedad eliminada mientras se logra un rango de movimiento completo
    • 3: activación muscular contra la gravedad, rango de movimiento completo
    • 4: activación muscular contra cierta resistencia, rango de movimiento completo
    • 5: activación muscular contra la resistencia total del examinador, rango de movimiento completo

Reflejos Tendinosos Profundos

Evaluación y calificación de reflejos

  • En sujetos sanos, golpear enérgicamente un tendón muscular con un martillo de reflejos produce una contracción muscular inmediata.
  • La contracción muscular se debe a un arco reflejo de 2 neuronas que involucra la médula espinal y / o el segmento del tronco encefálico que inerva el músculo o músculos.
  • Una prueba de reflejos es, por lo tanto, una prueba de la función de estas 2 neuronas y del músculo o músculos inervados.
  • La prueba del reflejo tendinoso profundo puede ayudar a distinguir las lesiones de la motoneurona superior de las lesiones de la motoneurona inferior.
  • Los reflejos se califican en una escala de 0 a 4 según la magnitud de la respuesta:
    • 0: sin reflejo
    • 1: hiporreflexia
    • 2: reflejo normal bajo
    • 3: reflejo normal alto
    • 4: hiperreflexia
  • Los reflejos disminuidos (0-1) pueden indicar:
    • Lesiones del nervio periférico (neurona motora inferior)
    • Estado hipometabólico (p. ej., hipotiroidismo)
    • Hallazgo normal con envejecimiento avanzado
  • Los reflejos exagerados (4) pueden indicar:
    • Lesiones del sistema nervioso central (neurona motora superior)
    • Estado hipermetabólico (p. ej., hipertiroidismo)
  • Notas generales sobre la obtención de reflejos tendinosos profundos:
    • La aprensión o la anticipación en el sujeto pueden conducir a hallazgos reflejos engañosos.
    • Distraiga la atención del sujeto usando la maniobra de Jendrassik o pídale que relaje el grupo de músculos evaluados para obtener una respuesta más confiable.
Distraer al paciente con la maniobra de jendrassik

Distraer al sujeto usando la maniobra de Jendrassik puede conducir a una prueba de reflejos más confiable.

Imagen por Lecturio.

Reflejos de las extremidades superiores clínicamente relevantes

  • Reflejo de bíceps:
    • Raíz nerviosa: C5-C6
    • Coloque el pulgar sobre el tendón del bíceps y golpéelo.
    • Observe la flexión del codo.
  • Reflejo braquiorradial:
    • Raíz nerviosa: C5-C6
    • Golpee el tendón braquiorradial en el extremo distal del radio con la muñeca en una posición flexionada y dependiente.
    • Observe la extensión en la muñeca.
  • Reflejo del tríceps:
    • Raíz nerviosa: C7-C8
    • Golpee el tendón del tríceps debajo del complejo muscular del tríceps en la fosa del olécranon mientras el codo está en una posición flexionada y dependiente.
    • Observe la extensión en la articulación del codo.

Reflejos de las extremidades inferiores clínicamente relevantes

  • Reflejo de la rodilla:
    • Raíz nerviosa: L2 – L4
    • Golpee el tendón rotuliano por debajo de la rótula mientras la rodilla está en una posición flexionada y dependiente.
    • Observe la extensión en la articulación de la rodilla.
  • Reflejo del tobillo:
    • Raíz nerviosa: S1 – S2
    • Golpee el tendón de Aquiles debajo del complejo gastrocnemio / sóleo mientras el examinador sostiene el tobillo en una posición de ligera dorsiflexión.
    • Observe la flexión plantar en la articulación del tobillo.

Lesiones de las Neuronas Motoras Superiores e Inferiores

La evidencia de lesiones de la neurona motora superior frente a la inferior puede hacerse evidente durante el examen motor del sujeto debido a anomalías en:

  • Tono muscular
  • Fuerza muscular
  • Reflejos tendinosos profundos
  • Actividad muscular espontánea
Tabla: lesiones de la motoneurona superior versus inferior
Neurona motora superior Neurona motora inferior
Sitio de la lesion Cerebro, médula espinal Cuerno anterior, raíz nerviosa, nervio periférico
Fuerza muscular Debilidad Debilidad
Tono muscular Hipertónico Flácido
Fasciculaciones Ausentes Presentes
Reflejos tendinosos profundos Hiperreflexia Hiporreflexia

Sensación

Tabla: lesiones de la motoneurona superior versus inferior
Sensación Ruta Examen Hallazgos anormales
Toque ligero Columnas dorsales Toque el cuerpo del sujeto en diferentes lugares de forma bilateral.
  • Parestesia: sensación anormal (hormigueo, pinchazos, entumecimiento) sin una causa aparente
  • Disestesia: sensación desagradable debido al daño del nervio periférico
  • Alodinia: una sensación dolorosa que sigue a una estimulación normalmente no dolorosa.
  • Hiperestesia: sensibilidad reducida al tacto.
Vibración Columnas dorsales Proyecciones óseas probadas con un diapasón La disminución de la sensación de vibración indica daño a los nervios periféricos.
Propiocepción Columnas dorsales Identifique el cambio de posición del dedo gordo del pie mientras lo mueve hacia arriba y hacia abajo. La propiocepción anormal indica daño a los nervios periféricos.
Dolor y temperatura Tracto espinotalámico
  • Utilice un objeto puntiagudo para comprobar el dolor.
  • Utilice objetos con diferentes temperaturas para probar la percepción de la temperatura.
La percepción anormal del dolor y la temperatura indica daño a los nervios periféricos.
Estereognosis Corteza cerebral Pídale al sujeto que identifique un objeto familiar con los ojos cerrados. Incapacidad para identificar un objeto familiar.
Grafestesia Corteza cerebral Trace un símbolo familiar en la palma del sujeto con los ojos cerrados. Incapacidad para identificar el símbolo
Extinción táctil Corteza cerebral Aplique un estímulo táctil en cada lado del cuerpo y luego bilateralmente y compare la percepción. Asimetría de percepción o incapacidad para percibir estímulos en un lado del cuerpo.

Función Cerebelosa

Se debe realizar un examen cerebeloso en cualquier sujeto que presente signos o síntomas de patología cerebelosa, incluidos:

  • Mareos
  • Pérdida del equilibrio
  • Coordinacion pobre
  • Ataxia de la marcha o de las extremidades
  • Temblores
  • Signos piramidales
  • Mioclonías

Hay muchas causas de disfunción cerebelosa, que incluyen:

  • Accidente cerebrovascular
  • Lesiones que ocupan espacio
  • Esclerosis múltiple
  • Ataxia de Friedreich

Componentes del examen

El examen cerebeloso incluye lo siguiente:

Coordinación:

  • Prueba de dedo a nariz
  • Prueba de talón-rodilla-espinilla
  • Prueba de movimiento alterno rápido (disdiadococinesia)

Evaluación de la marcha:

  • Pídale al sujeto que camine unos pasos hacia atrás y hacia adelante.
  • Realice la prueba de Romberg para distinguir entre ataxia sensorial y cerebelosa:
    • Pídale al sujeto que se pare con los pies juntos, levante los brazos y cierre los ojos.
    • Prueba de Romberg positiva: el sujeto comienza a balancearse después de cerrar los ojos, lo que indica ataxia sensorial.
    • Prueba de Romberg negativa: cerrar los ojos del sujeto no aumenta el balanceo.
    • El balanceo incontrolable incluso cuando los ojos están abiertos es indicativo de disfunción en la sensación periférica y / o mala transmisión de las entradas periféricas hacia las columnas dorsales.
    • Las lesiones cerebelosas pueden no manifestarse en la prueba de Romberg a menos que se introduzca externamente una perturbación del equilibrio (p. ej., el sujeto no puede mantener el equilibrio si se lo “empuja” suavemente).
Prueba de ataxia de la marcha

La prueba de ataxia de la marcha a menudo se realiza simplemente haciendo que el sujeto deambule por la habitación.

Imagen por Lecturio.

Anormalidades

Muchos síndromes cerebelosos pueden manifestarse con anomalías en la marcha.

Tabla: anomalías clínicamente significativas de la marcha / en reposo
Marcha Descripción Signos asociados Causas
Cerebelar
  • Atáxico
  • Tambaleante
  • Amplia base
  • Disdiadococinesia
  • Dismetria
  • Nistagmo
  • Signo de Romberg positivo solo si se introducen impulsos externos
  • Degeneración cerebelosa
  • Accidente cerebrovascular
  • Intoxicación alcohólica
  • Deficiencia de vitamina B12
Sensorial
  • Base amplia
  • Paso alto
  • Signo de Romberg positivo
  • Ausencia de reflejos tendinosos profundos
  • Propiocepción alterada
Daño a los nervios periféricos, raíces dorsales o columnas posteriores
Vestibular Inestable, cayendo a un lado
  • Náuseas, vértigo
  • Sensación normal
  • Reflejos normales
  • Laberintitis aguda
  • Enfermedad de Meniere
Parkinsoniana
  • Pasos cortos
  • Arrastramiento
  • De base estrecha
  • Bradicinesia
  • Temblor en reposo
  • Inestabilidad postural
  • Balanceo de brazos disminuido
Enfermedad de Parkinson
Paso a paso Caída del pie al caminar Pérdida y debilidad sensorial distal Neuropatía motora
Marcha / signo de Trendelenburg La pelvis desciende hacia el lado no afectado. Debilidad en los músculos glúteo medio y glúteo menor. Daño al nervio glúteo superior
Espástica Movimientos lentos, rígidos y laboriosos Tijereteo de piernas
  • Lesiones de la neurona motora superior
  • Parálisis cerebral

Relevancia Clínica

Las siguientes condiciones se pueden encontrar durante el examen neurológico:

  • Glaucoma: grupo de enfermedades oculares caracterizadas por una presión intraocular elevada y que provocan una neuropatía óptica. El glaucoma es una enfermedad progresiva que conduce a la pérdida de los axones de las células ganglionares de la retina. El glaucoma se manifiesta inicialmente como pérdida del campo visual y, en última instancia, puede provocar ceguera irreversible si no se trata.
  • Esclerosis múltiple (encefalitis diseminada): enfermedad autoinmune inflamatoria crónica del sistema nervioso central que afecta principalmente a mujeres más jóvenes. Por sus diversos síntomas, la esclerosis múltiple se conoce como una enfermedad con múltiples manifestaciones. En el examen pueden estar presentes varias anomalías neurológicas, que pueden aumentar y disminuir en gravedad y ubicación con el tiempo.
  • Enfermedad de Parkinson: una enfermedad neurodegenerativa progresiva con diversas características clínicas que incluyen manifestaciones neuropsiquiátricas y otras no motoras, además de su sintomatología motora. Las anomalías neurológicas comunes pueden incluir marcha anormal, rigidez en rueda dentada y dificultades del habla.

Referencias

  1. Gelb, D. (2021). The detailed neurologic examination in adults. Retrieved November 18, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/the-detailed-neurologic-examination-in-adults
  2. Mendez, M. (2021). The mental status examination in adults. Retrieved November 18, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/the-mental-status-examination-in-adults
  3. Shahrokhi M, Asuncion, RM.D. Neurologic Exam. [Updated 2021 Apr 29]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 January. Retrieved November 18, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557589/
  4. Ooman, K. (2021). Neurological History and Physical Examination. Retrieved November 18, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/1147993-overview

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