Exame dos Membros Inferiores

O exame dos membros inferiores inclui a avaliação da anca, joelhos, tornozelos e pés à procura de sinais de patologia. Este inclui a inspeção, palpação, avaliação da amplitude de movimento e manobras de provocação. Deve ser colhida uma boa história clínica que, em conjunto com os achados ao exame físico, permita obter um diagnóstico presuntivo.

Última atualização: Apr 25, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Etapas iniciais

  • Explicar brevemente cada etapa do exame ao paciente e obter o consentimento.
  • Colocar o indivíduo na posição adequada.
  • Expor completamente a perna, especialmente a coxa, joelho, tornozelo e pé.
  • Garantir uma boa iluminação.

Componentes do exame

  • Inspecionar/observar a postura.
  • Inspecionar/observar a marcha.
  • Avaliar a presença de qualquer discrepância no comprimento das pernas.
  • Palpar as projeções ósseas, tendões, ligamentos, músculos.
  • Testar a amplitude de movimento ativa e passiva.
  • Realizar testes especiais.
  • Testar a força contra resistência.
  • Realizar testes para avaliação da sensibilidade generalizada e por dermátomos.
  • Avaliar os reflexos tendinosos profundos (RTPs).

Anatomia

O membro inferior é dividido em 4 regiões:

  • Região da anca
  • Coxa
  • Perna

As articulações associadas incluem:

  • Articulação da anca
  • Articulação do joelho
  • Articulação do tornozelo
  • Articulação tibiotalar
  • Articulação tibioperoneal proximal
  • Articulação tibioperoneal distal
  • Articulações tarsometatársicas
  • Articulações metatarsofalângicas
  • Articulações interfalângicas proximais
  • Articulações interfalângicas distais

Estas articulações são rodeadas e suportadas por vários músculos, tendões, ligamentos e estruturas fibrocartilaginosas para garantir suporte e estabilidade e absorver choques durante a locomoção.

Exame da Anca

Inspeção

  • Observar o paciente a caminhar e de pé.
  • Observar o alinhamento:
    • Determinado pela medição do ângulo formado entre a cabeça e o colo do fémur:
      • É traçada uma linha através do centro da diáfise do colo do fémur.
      • É traçada outra linha através do centro da diáfise do eixo longo do fémur.
      • Normalmente, a interseção destas 2 linhas é de cerca de 120‒135 graus.
    • Deformidades angulares:
      • Coxa vara (> 135 graus)
      • Coxa valga (< 120 graus)
  • Cicatrizes ou rubor
  • Edema ou equimose
  • Perda muscular (quadríceps)
  • Avaliar a presença de tumefações na região inguinal (e.g., linfadenopatia, hérnia inguinal).
  • Observar a cápsula articular quanto à presença de derrame.

Palpação e percussão

  • Palpação articular:
    • Melhor realizada com a anca em posição neutra ou fletida
    • Palpar a linha articular anterior ao longo da prega inguinal.
  • Palpar ao longo da articulação para avaliar a presença de derrame (sinovite) ou crescimento ósseo (osteófitos).
  • Palpar para avaliar a presença de crepitação articular (durante a amplitude de movimento ativa ou passiva).
  • Bursas:
    • Bursa do iliopsoas
    • Bursa isquiática
    • Bursa trocantérica
  • Sentir o gradiente de calor cutâneo (acima e abaixo da prega inguinal).
  • Percussão:
    • Ao longo do colo do fémur para detetar fratura do colo do fémur (stress)
    • Medial à espinha ilíaca ântero-superior para detetar compressão do nervo cutâneo femoral lateral

Função motora e força

  • Movimentos ativos 1.º
  • Flexão:
    • Dobrar o joelho até ao tórax em decúbito dorsal.
    • Amplitude normal: 0‒120 graus
    • Avaliar a força dos flexores da anca contra resistência
  • Extensão:
    • Mover passivamente a anca para a posição de extensão/hiperextensão em decúbito lateral ou ventral
    • Amplitude normal: 0‒15 graus
    • Avaliar a força dos isquiotibiais contra resistência
  • Abdução:
    • Mover passivamente a anca para a posição de abdução em decúbito dorsal.
    • Amplitude normal: 30‒50 graus
    • Avaliar a força do abdutor da anca contra resistência
  • Adução:
    • Mover passivamente a anca para a posição de adução em decúbito dorsal.
    • Amplitude normal: 20‒30 graus
    • Avaliar a força do adutor da anca contra resistência
  • Rotação interna:
    • Mover passivamente a anca para a posição de rotação interna em decúbito dorsal.
    • Amplitude normal: 30‒40 graus
    • Avaliar a força do rotador interno da anca contra resistência
  • Rotação externa:
    • Mover passivamente a anca para a posição de rotação externa em decúbito dorsal.
    • Amplitude normal: 40‒60 graus
    • Avaliar a força do rotador interno da anca contra resistência

Avaliação de dor na anca

“Dor na anca”, como referido por pessoas leigas, é um termo comum que pode ocorrer por patologia em várias estruturas. O examinador deve esclarecer a localização desta dor:

  • Posterior
  • Lateral
  • Anterior

Testes para avaliação de dor posterior da anca

Coluna lombar inferior/lombossagrada:

  • Origem típica em:
    • Facetas articulares de L4–L5 ou L5–S1
    • Disco de L4–L5 ou L5–S1
    • L4, L5 ou raízes nervosas sagradas
    • Elementos musculares/tendinosos/ligamentares associados a estas estruturas
  • Apresenta-se com dor localizada na cintura ou imediatamente abaixo da cintura que pode ser referida (ou irradiar) para as nádegas, membro inferior proximal e/ou membro inferior distal
  • Doença facetária:
    • Dor generalizada com a extensão (inclinação para trás) da coluna lombar
    • Teste de Kemp positivo: dor localizada (sobre a(s) articulação(ões) facetária(s) específica(s) afetada(s)) com a extensão da coluna lombar
    • Dor à palpação direta sobre a(s) articulação(ões) facetária(s)
  • Doença do disco:
    • Dor localizada na linha média com a flexão (inclinação para a frente) ou flexão lateral (inclinação lateral) da coluna lombar
    • Dor localizada na linha média com a tosse ou espirros (i.e., Valsalva)
    • A dor discogénica pode ou não estar relacionada com a dor associada à raiz nervosa (i.e., radicular).
  • Doença da raiz nervosa:
    • Teste da elevação da perna estendida positivo (Lasègue): com o indivíduo em decúbito dorsal, o examinador levanta passivamente uma perna estendida (com extensão do joelho) em flexão da anca. Um teste positivo apresenta dor com irradiação para o membro inferior (tipicamente num padrão em dermátomo).
    • Achados sensitivos (dermátomos) e motores (miótomos) associados no(s) membro(s) inferior(es) afetado(s)

Articulação sacroilíaca:

  • Causa significativa (e frequentemente esquecida) de dor “lombar”
  • Comum em indivíduos com espondiloartropatias (e.g., espondilite anquilosante, artrite psoriática)
  • Também é comum na população em geral
  • Apresenta-se com dor localizada na cintura ou imediatamente abaixo da cintura que pode ser referida (ou irradiar) para as nádegas e/ou membro inferior proximal (raramente abaixo do joelho).
  • Sinal do dedo de Fortin positivo: o paciente identifica pontos individuais de dor na área até 2 cm da espinha ilíaca póstero-superior.
  • Dor à palpação sobre a espinha ilíaca póstero-superior
  • Teste de provocação (para desencadear a dor apresentada):
    • Teste FABER (também conhecido como teste de Patrick ou teste da figura 4):
      • O indivíduo permanece em decúbito dorsal.
      • A anca afetada é movimentada passivamente em Flexão, ABdução e Rotação Externa pelo examinador.
      • De seguida, o examinador aplica uma força descendente no joelho medial.
    • Teste da compressão pélvica:
      • O indivíduo permanece em decúbito lateral.
      • O examinador comprime os inominados aplicando uma força descendente nas espinhas ilíacas ântero-superiores.
    • Teste da distração pélvica:
      • O indivíduo permanece em decúbito dorsal.
      • O examinador separa (distrai) os inominados aplicando uma força de distração entre as espinhas ilíacas ântero-superiores.
    • Teste de impulso da coxa:
      • O indivíduo permanece em decúbito dorsal.
      • A anca atingida é fletida a 90 graus.
      • A pelve é estabilizada nas espinhas ilíacas ântero-superiores opostas pelo examinador.
      • O examinador aplica pressão inferiormente através do eixo do fémur.
    • Teste de Gaenslen:
      • O indivíduo permanece em decúbito dorsal.
      • O indivíduo movimenta a anca não afetada em flexão total e mantém a posição com as mãos com o joelho em flexão enquanto o membro afetado permanece pousado na mesa.
      • O examinador coloca uma mão sobre o joelho em posição supina e a outra nas mãos do indivíduo sobre o joelho fletido.
      • O examinador aplica uma força de compressão entre os 2 joelhos, criando stress de torção na articulação sacroilíaca (SI).

Tuberosidade isquiática/bursa isquiática:

  • Pela irritação do periósteo associada à compressão dos isquiotibiais (a inserção proximal dos isquiotibiais ocorre na tuberosidade isquiática)
  • Bursite isquiática (a bursa isquiática sobrepõe-se à tuberosidade isquiática): por atividades repetitivas ou prolongadas na posição de agachamento
  • Achados ao exame físico (tuberosidade isquiática):
    • Dor à palpação direta sobre a tuberosidade isquiática/bursa isquiática
    • Reprodução da dor com agachamento/extensão restrita da anca (contração dos isquiotibiais)

Síndrome piriforme/do músculo piriforme:

  • Espasmo/hipertonicidade/lesão do músculo piriforme
  • Alongamento compensatório do músculo piriforme devido à mecânica pélvica alterada
  • Pseudociática: irritação do nervo ciático no trajeto sob (ou através, variante anatómica) o músculo piriforme
  • Achados ao exame físico (piriforme):
    • Dor à palpação e/ou hipertonicidade do músculo piriforme
    • Teste do piriforme ativo positivo:
      • O indivíduo permanece em decúbito lateral, com a anca e o joelho fletidos.
      • O examinador aplica uma força medial contra a face lateral do joelho para induzir a adução da anca contra o esforço ativo do indivíduo para a abduzir.
      • Nota: O piriforme é um abdutor e rotador externo da anca quando esta é fletida.

Testes para a dor lateral da anca

Banda iliotibial (IT) proximal/tensor da fáscia lata:

  • Lesão comum por uso excessivo em desportos de resistência (e.g., corrida, ciclismo)
  • Em alternativa, pode apresentar-se com dor lateral no joelho e/ou associada a bursite trocantérica
  • Achados ao exame físico:
    • Dor à palpação sobre o tensor da fáscia lata e/ou banda iliotibial (em qualquer lugar ao longo de todo o comprimento, mas especialmente sobre as inserções ósseas)
    • Teste de Ober positivo:
      • O indivíduo permanece em decúbito lateral (lado afetado para cima) com a anca em posição neutra.
      • O examinador move passivamente a anca em abdução (encurtando a banda IT) levantando o joelho e depois deixando-o cair.
      • Na ausência de patologia da banda IT (ou tensor da fáscia lata), o joelho cairá para a sua posição original sem resistência.
      • Se existir patologia da banda IT, o joelho pode cair lentamente ou parar a meio do caminho devido à(s) contratura(s) da banda IT.

Bursite trocantérica:

  • Lesão comum por uso excessivo em desportos de resistência (e.g., corrida, ciclismo)
  • Lesão comum associada a mecânica da marcha alterada (e.g., lesão no dorso, anca, joelho ou tornozelo em associação a marcha antálgica)
  • Achados ao exame físico: dor à palpação direta sobre o trocanter maior/bursa trocantérica

Testes para a dor anterior da anca

Articulação femoroacetabular:

  • Mais comum por condições artríticas (e.g., osteoartrose (OA), artrite reumatóide (AR))
  • Menos frequentemente associada a necrose avascular da anca
  • Achados ao exame físico:
    • Marcha antálgica
    • Teste log roll positivo:
      • O indivíduo permanece em decúbito dorsal.
      • O fémur é rodado passivamente interna e externamente dentro do acetábulo.
      • Esta manobra de provocação é realizada para reproduzir a dor na região anterior da anca (geralmente com a rotação interna) e está associada a patologia da articulação femoroacetabular.
    • Reprodução da dor com a abdução e adução da anca:
      • O indivíduo permanece em decúbito dorsal.
      • O examinador movimenta passivamente a anca em abdução e adução.
      • Esta manobra de provocação é realizada para reproduzir a dor na região anterior da anca e está associada a patologia da articulação femoroacetabular.

Síndrome dos flexores da anca/iliopsoas:

  • Comum em indivíduos que permanecem sentados por períodos prolongados (trabalhadores de escritório), durante os quais os flexores da anca permanecem em posição encurtada
  • Lesão comum por uso excessivo em contexto de flexão repetitiva da anca (e.g., ciclismo, abdominais)
  • Pode ocorrer em pé abruptamente após um período prolongado sentado
  • Achados ao exame físico:
    • Dor à palpação e/ou hipertonicidade do músculo iliopsoas
    • Reprodução da dor com a flexão resistida da anca:
      • O indivíduo permanece em decúbito dorsal.
      • O examinador aplica uma força descendente contra o fémur distal do indivíduo enquanto este resiste a contrair ativamente os flexores da anca.
      • Essa manobra de provocação é realizada para reproduzir a dor na região anterior da anca e está associada a patologia dos flexores da anca.
    • Teste de Thomas positivo:
      • O indivíduo permanece em decúbito dorsal
      • A anca não afetada é fletida passivamente em direção ao tórax.
      • Se existir encurtamento do iliopsoas (espasmo/contratura), a anca afetada não conseguirá permanecer totalmente estendida.

Compressão do nervo cutâneo femoral lateral (meralgia parestésica):

  • O nervo cutâneo femoral lateral apresenta o seu ponto de saída da parede abdominal anterior imediatamente medial à espinha ilíaca ântero-superior.
  • Compressão/impacto/irritação podem ocorrer com:
    • Cinto apertado
    • Cinto pesado (e.g., cinto de polícia, cinto de ferramentas)
    • Panícula adiposa (i.e., obesidade)
    • Gravidez
  • Apresenta-se com dor/parestesia na distribuição do nervo cutâneo femoral lateral.
  • Achados ao exame físico:
    • Distúrbio sensitivo (perda de sensibilidade, sensibilidade alterada, alodinia) no campo recetivo do nervo cutâneo femoral lateral
    • Reprodução da dor e/ou parestesia na distribuição do nervo com percussão medial à espinha ilíaca ântero-superior

Exame vascular da anca

O pulso femoral pode ser palpado na prega inguinal:

  • A meio do trajeto entre a espinha ilíaca ântero-superior e o tubérculo púbico
  • Inferior ao ligamento inguinal/prega inguinal
Vista anterior da coxa com o triângulo femoral

Vista anterior da coxa, com representação do triângulo femoral, os seus limites e conteúdo

Imagem por Lecturio.

Vídeos recomendados

Exame do Joelho

Inspeção

  • Observar o indivíduo a caminhar e de pé.
  • Observar o alinhamento:
    • Determinado pela medição do ângulo Q:
      • É traçada uma linha através do centro da rótula até a espinha ilíaca ântero-superior ipsilateral.
      • É traçada outra linha do tubérculo tibial até ao centro da rótula ipsilateral.
      • A interseção destas 2 linhas é o ângulo Q.
      • O alinhamento normal (angulação em valgo) do joelho é de 8 – 14 graus para homens e de 11 – 20 graus para mulheres.
    • Deformidades angulares:
      • Joelho varo (pernas arqueadas)
      • Joelho valgo (joelho no joelho)
  • Cicatrizes ou rubor
  • Edema ou equimose
  • Perda muscular (quadríceps)
  • Observar a fossa poplítea quanto à presença de edema.
  • Observar a cápsula articular quanto à presença de derrame.

Palpação e percussão

  • Palpação articular:
    • Melhor realizada com o joelho fletido.
    • Palpar as linhas articulares laterais e mediais.
    • Palpar a articulação tibiofemoral.
  • Palpar ao longo da articulação para avaliar a presença de derrame (sinovite) ou crescimento ósseo (osteófitos).
  • Palpar para avaliar a presença de crepitação articular (durante a amplitude de movimento ativa ou passiva).
  • Também deve ser palpada a região posterior e avaliada a sua profundidade, presença de desconforto ou quisto (quisto de Baker, também conhecido como quisto poplíteo).
  • Bursas:
    • Bursa anserina (zona medial e superior da tíbia)
    • Bursas pré-rotulianas
    • Bursa supra-rotuliana
  • Palpar o pulso poplíteo.
  • Avaliar o gradiente de calor cutâneo (acima do joelho até a tíbia)
  • Testes para avaliação de derrame:
    • Teste tap rotuliano:
      • Realizar a extensão da articulação do joelho.
      • Esvaziar a bursa suprarrotuliana (ao deslizar a mão pela coxa até à rótula).
      • Tocar na rótula.
      • Observar uma sensação de toque ou impulso de fluido na mão que comprime a bursa.
    • Sinal da protuberância/teste da ondulação:
      • Realizar a extensão da articulação do joelho.
      • Esvaziar a bursa suprarrotuliana (ao deslizar a mão pela coxa até à rótula).
      • Golpear a área lateral da articulação.
      • Observar qualquer protuberância ou ondulação na zona medial da articulação.
  • Percussão:
    • Ao longo do plateau tibial para detetar fratura do plateau tibial (stress)
    • Ao longo da diáfise tibial anterior para detetar fratura por insuficiência tibial (stress)

Função motora e força

  • Movimentos ativos 1.º.
  • Flexão:
    • Movimentar o joelho em direção ao tórax em decúbito dorsal, movendo o joelho em flexão máxima.
    • Amplitude normal: 0 – 140 graus
    • Avaliar a força dos isquiotibiais contra resistência.
  • Extensão:
    • Extensão da perna com o joelho em extensão máxima.
    • Amplitude normal: 0 – 140 graus
    • Avaliar a força do quadríceps contra resistência
  • Reflexo rotuliano: testa o arco reflexo que envolve os segmentos L3 e L4 da medula espinhal

Testes de estabilidade articular

Testar sempre primeiro o joelho não afetado e comparar os 2 joelhos.

Estabilidade do ligamento colateral:

  • Começar com o joelho completamente estendido:
    • Se estável
    • De seguida, fletir o joelho a 30 graus.
    • A 30 graus, é removida a estabilidade do ligamento cruzado.
  • Teste valgo:
    • Avalia a integridade do ligamento colateral medial.
    • Uma mão é colocada na face lateral do joelho enquanto o tornozelo é apoiado pelo outro braço do examinador.
    • A força em valgo é aplicada no joelho enquanto o polegar avalia a linha articular.
    • Avaliar se existe abertura articular excessiva, instabilidade ligamentar ou dor.
  • Teste varo:
    • Avalia a integridade do ligamento colateral lateral (LCL).
    • O examinador coloca uma mão na face medial do joelho enquanto o tornozelo é apoiado pelo outro braço do examinador.
    • Aplicar uma força em varo no joelho enquanto o polegar avalia a linha articular.
    • Avaliar a abertura excessiva da articulação, instabilidade ligamentar ou dor

Estabilidade do ligamento cruzado:

  • A lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) é avaliada pelos testes da gaveta anterior, Lachman e pivot shift.
    • Gaveta anterior:
      • Com o indivíduo em decúbito dorsal, o joelho é fletido a 90 graus enquanto o examinador estabiliza a perna colocando a sua coxa no pé.
      • Colocar as mãos atrás da tíbia e os polegares sobre a tuberosidade da tíbia.
      • Mover a tíbia anteriormente.
      • Translação anterior excessiva indica rutura do LCA.
    • Teste de Lachman:
      • Com o indivíduo em decúbito dorsal, o joelho é fletido a 20 – 30 graus.
      • Uma das mãos do examinador estabiliza o fémur distal enquanto a outra move a tíbia proximal anteriormente.
      • Translação anterior excessiva indica rutura do LCA.
      • Mais sensível e específico que o teste da gaveta anterior.
    • Pivot shift:
      • O indivíduo é colocado em decúbito dorsal com o joelho totalmente estendido.
      • O examinador aplica uma rotação interna e uma força em valgo na tíbia proximal enquanto move o joelho em flexão passiva.
      • Um “clique” com a flexão indica rutura do LCA.
  • A lesão do ligamento cruzado posterior (LCP) é avaliada pelos testes da gaveta posterior e ativo do quadríceps.
    • Teste da gaveta posterior:
      • O indivíduo é colocado em decúbito dorsal com o joelho fletido a 90 graus enquanto o examinador estabiliza a perna colocando a sua coxa no pé.
      • Ambas as mãos do examinador são mantidas na tíbia proximal do indivíduo enquanto é aplicada uma força posterior.
      • Translação posterior excessiva indica rutura do LCP.
    • Teste ativo de quadríceps:
      • O indivíduo é colocado em decúbito dorsal e solicitado a levantar o pé da mesa fletindo ativamente a anca (colocando o membro inferior distal numa posição dependente da gravidade).
      • O indivíduo é então solicitado a contrair ativamente o músculo quadríceps.
  • O examinador avalia o movimento tibial anterior (uma tíbia em subluxação posterior mover-se-á anteriormente, indicando rutura do LCP).

Estabilidade rotuliana: teste da apreensão rotuliana

  • Testes para a síndrome da dor femoropatelar
  • Com o indivíduo em decúbito dorsal, o joelho é completamente estendido.
  • A rótula é comprimida passiva e lateralmente pelo examinador enquanto este movimenta lentamente o joelho em flexão passiva.
  • Se o indivíduo resistir à flexão e apresentar desconforto, o teste é positivo.

Testes especiais

Testes para rutura meniscal:

  • Teste de McMurray:
    • Menisco medial:
      • O examinador flete passivamente o joelho enquanto aplica stress em varo e roda externamente o tornozelo.
      • De seguida, o examinador realiza extensão do joelho suavemente enquanto palpa a linha articular.
      • Uma crepitação audível/palpável (clique ou estalo) ou desconforto excessivo indicam lesão do menisco medial.
  • Menisco lateral:
    • O examinador flete passivamente o joelho enquanto aplica stress em valgo e roda internamente o tornozelo.
    • De seguida, o examinador realiza extensão do joelho suavemente enquanto palpa a linha articular.
    • Uma crepitação audível/palpável (clique ou estalo) ou desconforto excessivo indicam lesão do menisco lateral.
  • Teste de Apley:
    • O indivíduo é colocado em decúbito ventral.
    • O joelho é fletido passivamente a 90 graus.
    • O examinador estabiliza a coxa com uma mão e com a outra aplica compressão através da tíbia até ao joelho enquanto move passivamente o tornozelo em rotação interna e externa.
    • Desconforto excessivo é indicativo de lesão meniscal.

Testes para a inflamação da banda iliotibial:

  • Teste de Noble:
    • O indivíduo é posicionado em decúbito lateral com o lado afetado para cima.
    • O examinador apoia o tornozelo com uma mão e com a outra palpa o epicôndilo lateral do fémur enquanto move passivamente o joelho em flexão e extensão (0 – 90 graus).
    • Um teste é positivo se existe dor no epicôndilo lateral quando a banda IT cruza a proeminência óssea com o movimento dinâmico.
  • Teste de Ober:
    • O indivíduo é posicionado em decúbito lateral com o lado afetado para cima.
    • Com o joelho fletido, o examinador move a anca em abdução passiva e liberta.
    • A ausência de queda passiva da anca em adução ou dor excessiva na lateral do joelho com a adução indicam contratura da banda IT.

Exame vascular do joelho

O pulso poplíteo pode ser palpado na fossa poplítea:

  • Diretamente posterior à linha articular
  • Localizado entre os tendões do complexo muscular dos isquiotibiais
Suprimento vascular do joelho (vista posterior)

Vista posterior da distribuição vascular da articulação do joelho

Imagem por BioDigital, editada por Lecturio

Exame do Tornozelo e Pé

Inspeção

  • Observar o indivíduo a caminhar e de pé.
    • Avaliar a marcha.
    • A queda do pé pode ser descrita como marcha steppage.
  • Avaliar o alinhamento do calcanhar (valgo/varo).
  • Avaliar o arco do pé:
    • Pé cavo (arco exagerado)
    • Pé plano (pé chato)
  • Avaliar a presença de:
    • Tumefação/deformidade:
      • Joanete (desvio lateral da 1.ª articulação metatarsofalângica)
      • O edema da 1.ª articulação metatarsofalângica pode ser indicativo de gota.
      • Rubor/edema do leito ungueal pode indicar uma unha encravada.
    • Equimose
    • Cicatrizes
    • Calosidades
    • Feridas/úlceras (especialmente no pé diabético)

Palpação e percussão

Deve ser realizada a palpação das seguintes estruturas, avaliando a presença de dor ou edema e temperatura:

  • Peróneo proximal (fratura da cabeça do peróneo)
  • Maléolo lateral (e ligamentos próximos)
  • Maléolo medial (e ligamentos próximos)
  • Ossos do tarso
  • Base do 5.º metatarso (fraturas do 5.º metatarso comuns)
  • 1.ª articulação metatarsofalângica (gota, joanete, artrite, capsulite)
  • Calcâneo anterior (dor neste ponto → fasceíte plantar)
  • Calcâneo posterior/tendão de Aquiles (dor neste ponto → tendinite de Aquiles)
  • Comprimir a articulação tibioperoneal distal para avaliação de lesão sindesmótica (indicativa de entorse de tornozelo)
  • Palpar os pulsos distais dos membros inferiores na:
    • Artéria dorsal do pé
    • Artéria tibial posterior

Força motora

  • Dorsiflexão:
    • Raiz nervosa de L4
    • Avaliar a força na dorsiflexão contra a resistência do examinador (fraqueza leva à queda do pé).
    • Amplitude normal: 20 – 30 graus
  • Flexão plantar:
    • Raízes nervosas de L5 e S1
    • Avaliar a força na flexão plantar contra a resistência do examinador.
    • Amplitude normal: 40 – 50 graus
  • Inversão:
    • Inversão resistida: testa a integridade dos tendões tibiais posteriores
    • Amplitude normal: 0 – 60 graus
  • Eversão:
    • Eversão resistida: testa a integridade dos tendões peroneais
    • Amplitude normal: 0 – 30 graus
  • Reflexo de Aquiles: testa o arco reflexo que envolve os segmentos L5 e S1 da medula espinhal

Testes especiais

  • Teste de Thompson:
    • Avalia a rutura do tendão de Aquiles
    • Pode ser realizado com o indivíduo sentado na beira da mesa de exame ou em decúbito ventral com os pés pendurados sobre o bordo da mesa
    • O músculo da zona posterior da perna (complexo gastrocnémio-solear) é comprimido pelo examinador.
    • Observar a flexão plantar do pé ipsilateral.
    • Se rutura completa → o pé permanecerá neutro ou dorsifletido.
    • Se rutura parcial → flexão plantar incompleta.
  • Teste da gaveta anterior:
    • Avalia a estabilidade do ligamento taloperoneal anterior (LTPA)
    • Uma das mãos do examinador estabiliza a parte inferior da perna e a outra aplica uma força anterior no calcanhar.
    • A instabilidade excessiva indica rutura do LTPA.
  • Teste de windlass:
    • O examinador realiza dorsiflexão passiva dos dedos dos pés.
    • A presença de dor no calcanhar com a dorsiflexão passiva dos dedos dos pés indica a presença de fasceíte plantar.
  • Teste de inclinação talar:
    • Testa a integridade do LTPA
    • Realizado ao aplicar um movimento de inversão passiva suave no tornozelo
    • A ausência de paragem (instabilidade) sugere rutura do LTPA.

Exame vascular do tornozelo

  • O pulso dorsal do pé pode ser palpado na região médio-dorsal do pé.
  • O pulso tibial posterior pode ser palpado posteriormente ao maléolo medial.
Suprimento arterial do tornozelo

Distribuição arterial do tornozelo:
De notar que a artéria tibial anterior surge na sua continuação, a artéria dorsal do pé.

Imagem por Lecturio.

Relevância Clínica

Tabela: Descrição geral das patologias mais comuns com dor no joelho
Palpação Derrame Amplitude de movimento Testes especiais
Osteoartrose Osteófitos e dor na linha articular +/– Limitada pela dor Radiografia simples:
  • Diminuição do espaço articular
  • Osteófitos
Rutura do menisco Dor na linha articular +/– Sensação de bloqueio
  • Teste de McMurray
  • Confirmada por ressonância magnética
Lesões ligamentares Dor na linha articular ++ (rutura do LCA) Limitada pela dor e sensação de “cedência”
  • Teste da gaveta
  • Teste de Lachman
  • Teste de stress em valgo/varo
Gota Articulação quente ++ Limitada pela dor Aspiração articular e análise
Bursite anserina Dor no ponto de inserção (2 cm abaixo da tuberosidade medial) Sem limitação
Tabela: Patologias mais comuns com dor no tornozelo/pé
Palpação Testes especiais Notas
Entorse do tornozelo
  • Zona lateral: dor no LTPA abaixo do maléolo lateral
  • Zona medial: dor no deltóide abaixo do maléolo medial
Teste da inclinação Regras de Ottawa: está indicada uma radiografia do tornozelo em qualquer um dos seguintes:
  • Dor na zona maleolar
  • Incapacidade de suportar o peso em 4 passos
  • Dor óssea ao longo dos 6 cm distais do bordo posterior do peróneo/tíbia ao maléolo lateral/medial
Fasceíte plantar Dor no ponto de inserção do calcâneo (superfície plantar) Teste de windlass Pode ser notada perda do arco
Síndrome do túnel do tarso A palpação pode reproduzir sintomas de dormência/queimadura com irradiação para as plantas dos pés Sinal de Tinel
Tendinite/rutura do Aquiles A palpação ao longo do tendão pode revelar uma depressão (rutura) ou dor na inserção (calcâneo superior). Teste de Thompson

Referências

  1. Macleod J, Munro JF, Edwards CRW, University of Edinburgh. (1990). Macleod’s Clinical Examination. Edinburgh: Churchill Livingstone.
  2. Melanson SW, Shuman VL. (2021). Acute ankle sprain. StatPearls. Retrieved December 21, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459212/

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