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Examen de las Extremidades Inferiores

El examen de las extremidades inferiores implica la evaluación de las caderas, las rodillas, los tobillos y los pies para evaluar si hay signos de patología. El examen incluye inspección, palpación, evaluación del rango de movimiento y maniobras de provocación. Se debe realizar una buena historia clínica y utilizarla al mismo tiempo que los resultados del examen para obtener un diagnóstico presuntivo.

Última actualización: 28 Abr, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Pasos iniciales

  • Explique brevemente cada paso del examen a la persona y obtenga su consentimiento.
  • Coloque a la persona en la posición adecuada.
  • Exponga la pierna por completo, especialmente el muslo, la rodilla, el tobillo y el pie.
  • Asegure una buena iluminación.

Componentes del examen

  • Inspeccione/observe la postura.
  • Inspeccione/observe la marcha.
  • Observe cualquier discrepancia en la longitud de las piernas.
  • Palpe puntos de referencia óseos, tendones, ligamentos, músculos.
  • Pruebe el rango de movimiento activo y pasivo.
  • Realice pruebas especiales.
  • Pruebe la fuerza contra la resistencia.
  • Efectúe pruebas sensoriales tanto generalizadas como dermatómicas.
  • Compruebe los reflejos tendinosos profundos.

Anatomía

La extremidad inferior se divide en 4 regiones:

  • Región de la cadera
  • Muslo
  • Pierna
  • Pie

Las articulaciones involucradas incluyen:

  • Articulación de la cadera
  • Articulación de la rodilla
  • Articulación del tobillo
  • Articulación tibiotalar
  • Articulación tibioperoneal proximal
  • Articulación tibioperoneal distal
  • Articulaciones tarsometatarsianas
  • Articulaciones metatarsofalángicas
  • Articulaciones interfalángicas proximales
  • Articulaciones interfalángicas distales

Estas articulaciones están rodeadas y soportadas por muchos músculos, tendones, ligamentos y estructuras fibrocartilaginosas para asegurar soporte y estabilidad y para absorber el impacto durante la locomoción.

Examen de Cadera

Inspección

  • Observe al individuo caminando y de pie.
  • Observe la alineación:
    • Determinada mediante la medición del ángulo formado entre la cabeza y el cuello del fémur:
      • Se extiende una línea a través del centro del eje del cuello femoral.
      • Otra línea se extiende a través del centro de la diáfisis del eje largo del fémur.
      • La intersección de estas 2 líneas suele ser de aproximadamente 120‒135 grados.
    • Deformidades angulares:
      • Coxa vara (> 135 grados)
      • Coxa valga (< 120 grados)
  • Cicatrices o enrojecimiento
  • Edema o equimosis
  • Desgaste muscular (cuádriceps)
  • Observe la región inguinal en busca de edema (e.g., linfadenopatía, hernia inguinal).
  • Observe la cápsula de la cadera en busca de derrame.

Palpación y percusión

  • Palpación articular:
    • Se hace mejor con una cadera neutra o flexionada
    • Palpe la línea articular anterior a lo largo del pliegue inguinal.
  • Palpe a lo largo de la articulación para sentir esponjosidad (sinovitis) o crecimiento óseo (osteofitos).
  • Palpe en busca de crepitación articular (durante el rango de movimiento activo o pasivo).
  • Bursas:
    • Bursa del iliopsoas
    • Bursa isquiática
    • Bursa trocantérea
  • Sienta el calor de la piel a través del área (por encima y por debajo del pliegue inguinal).
  • Percusión:
    • A lo largo del cuello femoral para detectar fracturas (por estrés) del cuello femoral
    • Medial a la espina ilíaca anterosuperior para detectar atrapamiento del nervio cutáneo femoral lateral

Función motora y de fuerza

  • Movimientos activos 1ro
  • Flexión:
    • Lleve la rodilla hacia el tórax en decúbito supino.
    • Rango normal: 0–120 grados
    • Evalúa la fuerza de los flexores de la cadera contra resistencia
  • Extensión:
    • Lleve pasivamente la cadera en extensión/hiperextensión desde el decúbito lateral o la posición prona,
    • Rango normal: 0–15 grados
    • Evalúa la fuerza de los isquiotibiales contra resistencia
  • Abducción:
    • Lleve pasivamente la cadera en abducción desde la posición supina.
    • Rango normal: 30–50 grados
    • Evalúa la fuerza de los abductores de la cadera contra resistencia
  • Aducción:
    • Lleve pasivamente la cadera a aducción desde la posición supina.
    • Rango normal: 20–30 grados
    • Evalúa la fuerza de los aductores de la cadera contra resistencia
  • Rotación interna:
    • Lleve pasivamente la cadera a rotación interna desde la posición supina.
    • Rango normal: 30–40 grados
    • Evalúa la fuerza de los rotadores internos de la cadera contra resistencia
  • Rotación externa:
    • Lleve pasivamente la cadera a rotación externa desde la posición supina.
    • Rango normal: 40–60 grados
    • Evalúa la fuerza de los rotadores internos de la cadera contra resistencia

Evaluación del dolor de cadera

«Dolor de cadera», como se refiere el lego, es un término común que puede deberse a patología en numerosas estructuras. El examinador debe aclarar más este dolor en cuanto a si el dolor es:

  • Posterior
  • Lateral
  • Anterior

Pruebas para el dolor de cadera posterior

Columna lumbar baja/columna lumbosacra:

  • Emana típicamente de:
    • Faceta L4–L5 o L5–S1
    • Disco L4–L5 o L5–S1
    • L4, L5 o raíces nerviosas sacras
    • Elementos musculares/tendinosos/ligamentosos relacionados con estas estructuras
  • Se presenta como un dolor localizado en o justo debajo de la cintura que puede referirse (o irradiarse) a los glúteos, la extremidad inferior proximal y/o la extremidad inferior distal
  • Enfermedad facetaria:
    • Dolor generalizado con la extensión (flexión hacia atrás) de la columna lumbar
    • Prueba de Kemp positiva: dolor localizado (sobre las articulaciones facetarias específicas afectadas) con la extensión de la columna lumbar
    • Sensibilidad a la palpación directamente sobre las articulaciones facetarias
  • Enfermedad discal:
    • Dolor localizado en la línea media con la flexión (inclinación hacia adelante) o flexión lateral (inclinación lateral) de la columna lumbar
    • Dolor localizado en la línea media al toser o estornudar (i.e., Valsalva)
    • El dolor discogénico puede o no estar asociado con el dolor de la raíz nerviosa (i.e., radicular).
  • Enfermedad de la raíz nerviosa:
    • Prueba positiva de elevación de la pierna estirada (Lasègue): con el individuo en posición supina, el examinador eleva pasivamente una pierna estirada (extendida a la altura de la rodilla) en flexión de la cadera. Una prueba positiva hace que el dolor se irradie a la extremidad inferior (generalmente con un patrón dermatómico).
    • Hallazgos sensoriales (dermatómicos) y motores (miotómicos) asociados en las extremidades inferiores afectadas

Articulación sacroilíaca:

  • Causa significativa (y comúnmente pasada por alto) de dolor «lumbar»
  • Frecuente en personas con espondiloartropatías (e.g., espondilitis anquilosante, artritis psoriásica)
  • También es común en la población general
  • Se presenta como un dolor localizado en o justo debajo de la cintura que puede referirse (o irradiarse) a los glúteos y/o la extremidad inferior proximal (rara vez más allá de la rodilla).
  • Signo positivo de la punta del dedo de Fortin: puntos individuales dentro de los 2 cm de la espina ilíaca posterior superior cuando se pide que identifique la fuente de su dolor.
  • Sensibilidad a la palpación sobre la espina ilíaca posterior superior
  • Prueba de provocación (diseñada para recrear el dolor que se presenta):
    • Prueba FABER (también conocida como prueba de Patrick o prueba de figura 4):
      • El individuo está en posición supina.
      • El examinador lleva la cadera afectada a Flexión pasiva, ABducción y Externa Rotación.
      • Seguido de una fuerza hacia abajo sobre la rodilla medial aplicada por el examinador.
    • Prueba de compresión pélvica:
      • El individuo está en posición de decúbito lateral.
      • El examinador comprime los huesos coxales aplicando una fuerza hacia abajo a través de las espinas ilíacas anterosuperiores.
    • Prueba de distracción pélvica:
      • El individuo está en posición supina.
      • El examinador separa (distrae) los huesos coxales aplicando una fuerza de distracción entre las espinas ilíacas anterosuperiores.
    • Prueba de empuje del muslo:
      • El individuo está en decúbito supino.
      • La cadera afectada se flexiona 90 grados.
      • El examinador estabiliza la pelvis en las espinas ilíacas anterosuperiores opuestas.
      • Luego, el examinador aplica presión hacia abajo a través del eje del fémur.
    • Prueba de Gaenslen:
      • El individuo está en decúbito supino.
      • El individuo lleva la cadera no afectada en flexión completa y mantiene la posición con las manos sobre una rodilla flexionada mientras la extremidad afectada permanece sobre la mesa.
      • El examinador coloca una mano sobre la rodilla en decúbito supino y la otra sobre las manos del individuo sobre la rodilla flexionada.
      • Luego, el examinador aplica una fuerza de distracción entre las 2 rodillas, creando una tensión de torsión en la articulación sacroilíaca.

Tuberosidad isquiática/bursa isquiática:

  • Debido a la irritación perióstica asociada con músculos isquiotibiales tensos (la unión proximal de los isquiotibiales se encuentra en la tuberosidad isquiática)
  • Bursitis isquiática (la bursa isquiática se superpone a la tuberosidad isquiática): por actividades que requieren sentadillas repetitivas o prolongadas
  • Hallazgos del examen (tuberosidad isquiática):
    • Sensibilidad a la palpación directamente sobre la tuberosidad isquiática/bursa isquiática
    • Reproducción del dolor al ponerse en cuclillas/extensión restringida de la cadera (contracción de los isquiotibiales)

Músculo piriforme/síndrome piriforme:

  • Espasmo/hipertonicidad/lesión del músculo piriforme
  • Estiramiento excesivo compensatorio del músculo piriforme debido a una mecánica pélvica anormal
  • Pseudociática: irritación del nervio ciático cuando pasa por debajo (o a través, en una variante anatómica) del vientre del músculo piriforme
  • Hallazgos del examen (músculo piriforme):
    • Sensibilidad a la palpación y/o hipertonicidad del músculo piriforme.
    • Prueba del piriforme activo positiva:
      • El individuo está en decúbito lateral, con la cadera y la rodilla flexionadas.
      • El examinador aplica una fuerza medial contra la cara lateral de la rodilla para inducir la aducción de la cadera contra el esfuerzo activo de abducción del individuo.
      • Nota: el piriforme es un abductor y un rotador externo de la cadera cuando la cadera está flexionada.

Pruebas para el dolor lateral de la cadera

Banda iliotibial proximal/tensor de la fascia lata:

  • Lesión común por uso excesivo en deportes de resistencia (e.g., correr, ciclismo)
  • Alternativamente, puede presentarse como dolor lateral de rodilla y/o junto con bursitis trocantérica
  • Hallazgos del examen:
    • Sensibilidad a la palpación sobre el tensor de la fascia lata y/o la banda iliotibial (en cualquier parte de su longitud, pero especialmente sobre las inserciones óseas)
    • Prueba de Ober positiva:
      • El individuo está en posición de decúbito lateral (lado afectado hacia arriba) con la cadera en posición neutra.
      • El examinador lleva pasivamente la cadera en abducción (acortando la banda iliotibial) levantando la rodilla y luego dejándola caer.
      • En ausencia de patología de la banda ileotibial (o tensor de la fascia lata), la rodilla caerá a su posición original sin resistencia.
      • Si hay patología de la banda ileotibial, la rodilla puede caer lentamente o puede detenerse a mitad de camino debido a contracturas de la banda ileotibial.

Bursitis trocantérica:

  • Lesión común por uso excesivo en deportes de resistencia (e.g., correr, ciclismo)
  • Lesión común asociada con una mecánica anormal de la marcha (e.g., lesión en la espalda, cadera, rodilla o tobillo asociada con una marcha antálgica)
  • Hallazgos del examen: dolor a la palpación directamente sobre el trocánter mayor/bursa trocantérica

Pruebas para el dolor anterior de la cadera

Articulación femoroacetabular:

  • Más comúnmente debido a afecciones artríticas (e.g., osteoartritis, artritis reumatoide (AR))
  • Asociado con menor frecuencia con la necrosis avascular de la cadera
  • Hallazgos del examen:
    • Marcha antálgica
    • Prueba del giro positiva:
      • El individuo está en posición supina.
      • El fémur se rota de forma pasiva interna y externamente dentro del acetábulo.
      • Esta maniobra de provocación está diseñada para reproducir el dolor en la parte anterior de la cadera (generalmente con rotación interna) y se asocia con patología de la articulación femoroacetabular.
    • Reproducción del dolor con abducción y aducción de cadera:
      • El individuo está en posición supina.
      • El examinador lleva pasivamente la cadera en abducción y aducción.
      • Esta maniobra de provocación está diseñada para reproducir el dolor en la parte anterior de la cadera y se asocia con patología de la articulación femoroacetabular.

Síndrome del iliopsoas/flexores de cadera:

  • Es común en personas que permanecen sentadas durante períodos prolongados (trabajadores de oficina), durante los cuales los flexores de la cadera permanecen en la posición más corta
  • Lesión por uso excesivo común en el contexto de flexión repetitiva de la cadera (e.g., ciclismo, abdominales)
  • Puede ocurrir al ponerse de pie abruptamente después de un período prolongado de estar sentado
  • Hallazgos del examen:
    • Sensibilidad a la palpación y/o hipertonicidad del músculo iliopsoas
    • Reproducción del dolor con flexión contra resistencia de la cadera:
      • El individuo está en posición supina.
      • El examinador aplica una fuerza hacia abajo contra el fémur distal del individuo mientras el individuo resiste contrayendo activamente los flexores de la cadera.
      • Esta maniobra de provocación está diseñada para reproducir el dolor en la parte anterior de la cadera y está asociada con una patología de los flexores de la cadera.
    • Prueba de Thomas positiva:
      • El individuo está en posición supina
      • La cadera no afectada se flexiona pasivamente hacia el tórax.
      • Si el iliopsoas se acorta (espasmo/contractura), la cadera afectada no podrá permanecer completamente extendida.

Atrapamiento del nervio cutáneo femoral lateral (meralgia parestésica):

  • El nervio cutáneo femoral lateral sale de la pared abdominal anterior justo medial a la espina ilíaca anterosuperior.
  • Puede ocurrir atrapamiento/pinzamiento/irritación con:
    • Cinturón apretado
    • Cinturón pesado (e.g., cinturón de policía, cinturón de herramientas)
    • Panículo abdominal (i.e., obesidad)
    • Embarazo
  • Se presenta con dolor/parestesia en la distribución del nervio cutáneo femoral lateral.
  • Hallazgos del examen:
    • Alteración sensorial (pérdida de sensibilidad, sensación alterada, alodinia) en el campo receptivo del nervio cutáneo femoral lateral
    • Reproduce dolor y/o parestesia en la distribución del nervio con percusión medial a la espina ilíaca anterosuperior

Examen vascular de la cadera

El pulso femoral se puede palpar en el pliegue inguinal:

  • En el punto medio entre la espina ilíaca anterosuperior y el tubérculo púbico
  • Inferior al ligamento inguinal/pliegue inguinal
Vista anterior del muslo con el triángulo femoral.

Vista anterior del muslo, con el triángulo femoral con sus bordes y contenido.

Imagen por Lecturio.

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Examen de Rodilla

Inspección

  • Observe al individuo caminando y de pie.
  • Observe la alineación:
    • Determinada mediante la medición del ángulo Q:
      • Se extiende una línea a través del centro de la patela hasta la espina ilíaca anterosuperior ipsilateral.
      • Otra línea se extiende desde el tubérculo tibial a través del centro de la patela ipsilateral.
      • La intersección de estas 2 líneas es el ángulo Q.
      • La alineación normal (angulación en valgo) de la rodilla es de 8–14 grados para los hombres y de 11–20 grados para las mujeres.
    • Deformidades angulares:
      • Genu varo (piernas arqueadas)
      • Genu valgo (rodilla con rodilla)
  • Cicatrices o enrojecimiento
  • Edema o equimosis
  • Desgaste muscular (cuádriceps)
  • Observe si hay edema en la fosa poplítea.
  • Observe la cápsula de la rodilla en busca de derrame.

Palpación y percusión

  • Palpación articular:
    • Es mejor realizarla con la rodilla flexionada.
    • Palpe las líneas articulares lateral y medial.
    • Palpe la articulación tibiofemoral.
  • Palpe a lo largo de la articulación para sentir esponjosidad (sinovitis) o crecimiento óseo (osteofitos).
  • Palpe en busca de crepitaciones articulares (durante el rango de movimiento activo o pasivo).
  • La fosa posterior también debe palparse en busca de llenado, malestar o la presencia de un quiste (quiste de Baker, también conocido como quiste poplíteo).
  • Bursas:
    • Tendón anserino (cara medial superior de la tibia)
    • Bursas prepatelares
    • Bursa suprapatelar
  • Palpe en busca de pulso poplíteo.
  • Busque calor de la piel a través del área (por encima de la rodilla hasta la tibia)
  • Pruebas de derrame:
    • Prueba del peloteo/choque patelar:
      • Extienda la articulación de la rodilla.
      • Vacíe (exprima) la bursa suprapatelar (deslizando la mano por el muslo hasta la patela).
      • Toque la patela.
      • Busque una sensación de golpeteo o impulso de fluido en la mano con la que exprime.
    • Signo del abultamiento/prueba de la ola:
      • Extienda la articulación de la rodilla.
      • Vacíe (exprima) la bursa suprapatelar (deslizando la mano por el muslo hasta la patela).
      • Toque el lado lateral de la articulación.
      • Note cualquier abultamiento u ondulación en el lado medial de la articulación.
  • Percusión:
    • A lo largo de la meseta tibial para detectar fractura (por estrés) de la meseta tibial
    • A lo largo de la diáfisis tibial anterior para detectar fractura (por estrés) por insuficiencia tibial

Función motora y de fuerza

  • Movimientos activos 1ero.
  • Flexión:
    • Lleve la rodilla hacia el tórax en decúbito supino, llevando la rodilla a la máxima flexión.
    • Rango normal: 0–140 grados
    • Evalúa la fuerza de los músculos isquiotibiales contra resistencia.
  • Extensión:
    • Estire la pierna a la altura de la rodilla, llevando la rodilla a la máxima extensión.
    • Rango normal: 0–140 grados
    • Evalúa la fuerza del cuádriceps contra resistencia
  • Reflejo patelar: prueba el arco reflejo que involucra los segmentos L3 y L4 de la médula espinal

Prueba de estabilidad articular

Siempre pruebe 1ro la rodilla no afectada y compare las 2 rodillas.

Estabilidad del ligamento colateral:

  • Comience con la rodilla completamente extendida:
    • Si es estable
    • Flexione la rodilla a 30 grados.
    • A 30 grados, se elimina la estabilidad del ligamento cruzado.
  • Prueba en valgo:
    • Evalúa la integridad del ligamento colateral medial.
    • Se coloca una mano en la cara lateral de la rodilla mientras que el otro brazo del examinador sostiene el tobillo.
    • Se aplica fuerza en valgo a la rodilla mientras el pulgar monitorea la línea articular.
    • Evalúe en busca de apertura articular excesiva, laxitud ligamentosa o dolor.
  • Prueba en varo:
    • Evalúa la integridad del ligamento colateral lateral.
    • El examinador coloca una mano sobre la cara medial de la rodilla mientras el otro brazo del examinador sostiene el tobillo.
    • Aplique fuerza en varo a la rodilla mientras mantiene el pulgar en una posición para monitorear la línea articular.
    • Evalúe en busca de apertura articular excesiva, laxitud ligamentosa o dolor

Estabilidad del ligamento cruzado:

  • La lesión del ligamento cruzado anterior se evalúa mediante las pruebas del cajón anterior, de Lachman y de cambio de pivote.
    • Cajón anterior:
      • Con el individuo en decúbito supino, la rodilla se dobla a 90 grados mientras el examinador estabiliza la pierna colocando su muslo sobre el pie.
      • Coloque las manos detrás de la tibia y los pulgares sobre la tuberosidad tibial.
      • Tire de la tibia hacia delante.
      • La traslación anterior excesiva indica rotura del ligamento cruzado anterior.
    • Prueba de Lachman:
      • Con el individuo en decúbito supino, la rodilla se dobla a 20–30 grados.
      • Una de las manos del examinador estabiliza el fémur distal mientras que la otra tira de la tibia proximal anteriormente.
      • La traslación anterior excesiva indica rotura del ligamento cruzado anterior.
      • Más sensible y específico que el test del cajón anterior.
    • Cambio de pivote:
      • El individuo se coloca en decúbito supino con la rodilla completamente extendida.
      • El examinador coloca una rotación interna y fuerza en valgo sobre la tibia proximal mientras lleva la rodilla en flexión pasiva.
      • Un «chasquido» con la flexión indica rotura del ligamento cruzado anterior.
  • La lesión del ligamento cruzado posterior se evalúa mediante las pruebas del cajón posterior y del cuádriceps activo.
    • Prueba del cajón posterior:
      • El individuo se coloca en decúbito supino con la rodilla flexionada a 90 grados mientras el examinador estabiliza la pierna colocando su muslo sobre el pie.
      • Ambas manos del examinador se sostienen en la tibia proximal del individuo mientras se aplica una fuerza posterior.
      • La traslación posterior excesiva indica rotura del ligamento cruzado posterior.
    • Prueba del cuádriceps activo:
      • El individuo se coloca en decúbito supino y se le pide que levante el pie de la mesa flexionando activamente la cadera (esto coloca la extremidad inferior distal en una posición dependiente de la gravedad).
      • Luego se le pide al individuo que contraiga activamente el músculo cuádriceps.
  • El examinador evalúa el movimiento tibial anterior (una tibia en subluxación posterior se moverá hacia delante, lo que indica rotura del ligamento cruzado posterior).

Estabilidad patelar: prueba de aprensión patelar

  • Pruebas para detectar síndrome de dolor femoropatelar
  • Con el individuo en decúbito supino, la rodilla está completamente extendida.
  • El examinador moviliza pasivamente la patela lateralmente mientras lleva lentamente la rodilla a una flexión pasiva.
  • Si el individuo se resiste a la flexión y muestra malestar, la prueba es positiva.

Pruebas especiales

Pruebas para desgarros de meniscos:

  • Prueba de McMurray:
    • Menisco medial:
      • El examinador flexiona pasivamente la rodilla mientras aplica tensión en varo y rota externamente el tobillo.
      • Luego, el examinador extiende la rodilla suavemente mientras palpa la línea articular.
      • La crepitación audible/palpable (clic o pop) o el malestar excesivo indican lesión del menisco medial.
  • Menisco lateral:
    • El examinador flexiona pasivamente la rodilla mientras aplica tensión en valgo y rota internamente el tobillo.
    • Luego, el examinador extiende la rodilla suavemente mientras palpa la línea articular.
    • Crepitación audible/palpable (clic o pop) o malestar excesivo indica lesión del menisco lateral.
  • Prueba de Apley:
    • El individuo se coloca en decúbito prono.
    • La rodilla se flexiona pasivamente a 90 grados.
    • El examinador estabiliza el muslo con una mano y con la otra aplica compresión a través de la tibia hasta la rodilla mientras lleva pasivamente el tobillo en rotación interna y externa.
    • La incomodidad excesiva indica lesión de menisco.

Pruebas para la inflamación de la banda iliotibial:

  • Prueba de Noble:
    • El individuo se coloca en posición de decúbito lateral con el lado lesionado hacia arriba.
    • El examinador sostiene el tobillo con una mano y con la otra palpa el epicóndilo lateral del fémur mientras lleva pasivamente la rodilla en flexión y extensión (0–90 grados).
    • Una prueba es positiva cuando se produce dolor en el epicóndilo lateral cuando la banda iliotibial pasa sobre el punto de referencia óseo con movimiento dinámico.
  • Prueba de Ober:
    • El individuo se coloca en posición de decúbito lateral con el lado lesionado hacia arriba.
    • Con la rodilla flexionada, el examinador lleva la cadera en abducción pasiva y la suelta.
    • La falta de caída pasiva de la cadera en aducción o el dolor excesivo en la parte lateral de la rodilla con aducción indican contractura de la banda iliotibial.

Examen vascular de la rodilla

El pulso poplíteo se puede palpar en la fosa poplítea:

  • Directamente posterior a la línea articular
  • Ubicado entre los tendones del complejo muscular de los isquiotibiales.
Vasculatura de la rodilla (vista posterior)

Vista posterior del vasculatura de la articulación de la rodilla.

Imagen por BioDigital, editada por Lecturio

Examen de Tobillo y Pie

Inspección

  • Observe al individuo caminando y de pie.
    • Evalúe la marcha.
    • El pie caído puede notarse como una marcha en estepaje.
  • Evalúe la alineación del talón (valgo/varo).
  • Evalúe el arco del pie:
    • Pie cavo (arco exagerado)
    • Pie plano
  • Examine para:
    • Edema/deformidad:
      • Hallux valgus (desviación lateral de la 1ra articulación metatarsofalángica)
      • La inflamación de la 1ra articulación metatarsofalángica puede indicar gota.
      • El enrojecimiento/inflamación del lecho ungueal puede indicar una uña encarnada.
    • Equimosis
    • Cicatrices
    • Callos
    • Heridas/úlceras (especialmente en el pie diabético)

Palpación y percusión

Se realizan técnicas palpatorias de las siguientes estructuras, buscando sensibilidad, temperatura y edema:

  • Peroné proximal (fractura de la cabeza del peroné)
  • Maléolo lateral (y ligamentos circundantes)
  • Maléolo medial y (ligamentos circundantes)
  • Huesos del tarso
  • Base del 5to metatarsiano (fracturas del 5to metatarsiano son comunes)
  • 1ra articulación metatarsofalángica (gota, hallux valgus, artritis, capsulitis)
  • Calcáneo anterior (dolor en este punto → fascitis plantar)
  • Calcáneo posterior/tendón de Aquiles (dolor en este punto → tendinitis de Aquiles)
  • Comprima la articulación tibioperoneal distal para una lesión sindesmótica (indica un esguince alto de tobillo)
  • Palpe los pulsos distales de las extremidades inferiores en:
    • Arteria dorsal del pie
    • Arteria tibial posterior

Fuerza motora

  • Dorsiflexión:
    • Raíz nerviosa L4
    • Evalúe la fuerza en dorsiflexión contra la resistencia del examinador (la debilidad conduce al pie caído).
    • Rango normal: 20–30 grados
  • Flexión plantar:
    • Raíces nerviosas L5 y S1
    • Evalúe la fuerza en la flexión plantar contra la resistencia del examinador.
    • Rango normal: 40–50 grados
  • Inversión:
    • Inversión contra resistencia: prueba la integridad de los tendones tibiales posteriores
    • Rango normal: 0–60 grados
  • Eversión:
    • Eversión contra resistencia: prueba la integridad de los tendones del peroné
    • Rango normal: 0–30 grados
  • Reflejo de Aquiles: prueba el arco reflejo que involucra los segmentos L5 y S1 de la médula espinal

Pruebas especiales

  • Prueba de compresión de pantorrillas (prueba de Thompson):
    • Evalúa la rotura del tendón de Aquiles
    • Puede llevarse a cabo con la persona sentada en el borde de la mesa de exploración o en decúbito prono con los pies colgando sobre el borde
    • El examinador aprieta el músculo de la pantorrilla (complejo gastrocnemio-sóleo).
    • Observe en busca de flexión plantar del pie ipsilateral.
    • En caso de rotura completa → el pie permanecerá neutral o en dorsiflexión.
    • En caso de rotura parcial → flexión plantar incompleta.
  • Prueba del cajón anterior:
    • Evalúa la estabilidad del ligamento talofibular anterior
    • Una de las manos del examinador estabiliza la parte inferior de la pierna y la otra aplica una fuerza anterior en el talón.
    • La laxitud excesiva indica rotura del ligamento talofibular anterior.
  • Prueba del molinete:
    • El examinador realiza una dorsiflexión pasiva de los dedos de los pies.
    • El dolor de talón con la dorsiflexión pasiva de los dedos indica la presencia de fascitis plantar.
  • Prueba de inclinación del astrágalo:
    • Prueba la integridad del ligamento talofibular anterior
    • Realizado aplicando un suave movimiento de inversión pasiva en el tobillo
    • La falta de una interrupción brusca (laxitud) sugiere un desgarro en el ligamento talofibular anterior.

Examen vascular del tobillo

  • El pulso de la arteria dorsal de pie se puede palpar en la parte media-dorsal del pie.
  • El pulso tibial posterior puede palparse posteriormente al maléolo medial.
Irrigación del tobillo

Irrigación al tobillo:
Tenga en cuenta que la arteria tibial anterior se muestra como su continuación, la arteria dorsal del pie.

Imagen por Lecturio.

Relevancia Clínica

Descripción general de las afecciones más comunes observadas para el dolor de rodilla
Palpación Derrame Rango de movimiento Pruebas especiales
Osteoartritis Osteofitos y línea articular sensible +/– Limitado por el dolor Radiografía simple:
  • Estrechamiento del espacio articular
  • Osteofitos
Desgarro de menisco Línea articular sensible +/– Sensación de bloqueo
  • Prueba de McMurray
  • Confirmado por RM
Lesiones de ligamentos Línea articular sensible ++ (desgarros del ligamento cruzado anterior) Limitado por el dolor y la sensación de «inestabilidad»
  • Prueba de cajón
  • Prueba de Lachman
  • Prueba de esfuerzo en valgo/varo
Gota Articulación cálida ++ Limitado por el dolor Aspiración articular y análisis
Bursitis del tendón anserino Sensibilidad puntual en la inserción (2 cm por debajo de la tuberosidad medial) Ninguna limitación
Afecciones más comunes observadas con dolor de tobillo/pie
Palpación Pruebas especiales Observación
Esguince de tobillo
  • Cara lateral: sensibilidad a la palpación del ligamento talofibular anterior debajo del maléolo lateral
  • Cara medial: sensibilidad a la palpación deltoides debajo del maléolo medial
Prueba de inclinación Reglas de Ottawa para el tobillo: una radiografía de tobillo está indicada para cualquiera de los siguientes casos:
  • Dolor en la zona maleolar
  • Incapacidad para soportar peso durante 4 pasos
  • Sensibilidad ósea a lo largo de los 6 cm distales del borde posterior del peroné/tibia del maléolo lateral/medial
Fascitis plantar Sensibilidad en el punto de inserción del calcáneo (superficie plantar) Prueba del molinete Podría notarse pérdida de arco
Síndrome del túnel tarsal La palpación puede reproducir síntomas de hormigueo/ardor que irradia a las plantas Signo de Tinel
Tendinitis/rotura de Aquiles La palpación a lo largo del tendón puede mostrar un espacio (rotura) o sensibilidad en la inserción (calcáneo superior). Prueba de Thompson

Referencias

  1. Macleod J, Munro JF, Edwards CRW, University of Edinburgh. (1990). Macleod’s Clinical Examination. Edinburgh: Churchill Livingstone.
  2. Melanson SW, Shuman VL. (2021). Acute ankle sprain. StatPearls. Retrieved December 21, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459212/

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