Exame Abdominal

Introdução

1.º passos:

• Explicar os passos ao paciente e obter consentimento.
• Posicionar o paciente em decúbito dorsal, braços ao lado do corpo, com o abdómen exposto.
• Garantir uma boa iluminação, privacidade e higiene.
• Cobrir o paciente com um lençol para preservar o calor.
• Convencionalmente, o exame físico é realizado com o profissional de pé do lado direito do paciente.

Os componentes do exame abdominal:

• Inspeção
• Auscultação
• Percussão
• Palpação

Numa ordem diferente (auscultação antes da percussão), os mesmos elementos compõem as outras secções do exame físico, mas apresentam diferentes graus de importância.

Os exames pélvico, genital e retal devem complementar o exame abdominal para um diagnóstico completo da patologia abdominal.

Anatomia:

O abdómen é dividido em 4 quadrantes: superior direito, inferior direito, superior esquerdo e inferior esquerdo. Os quadrantes correspondem a órgãos e estruturas específicas.

Inspeção

• Observar o nível de desconforto do paciente:
  • Deitado parado: pode ser um sinal de peritonite
  • Inquieto: pode ser um sinal de cólica renal
• Verificar a superfície, o contorno e os movimentos do abdómen.
• Achados:
  • Cicatrizes de cirurgias prévias ou outras alterações cutâneas:
    • Icterícia na insuficiência hepática
    • Sinal de Grey Turner: hematomas nos flancos (um sinal de hemorragia retroperitoneal) ou hemorragia atrás do peritoneu
    • Sinal de Cullen: edema superficial e hematoma no tecido adiposo subcutâneo à volta do umbigo, indicativo de pancreatite aguda, hemorragia por trauma abdominal fechado, hemorragia por rutura aórtica ou hemorragia por rutura de gravidez ectópica
  • Observar a forma abdominal: plana, redonda, distendida, simétrica ou assimétrica
  • Estrias abdominais, observadas em:
    • Síndrome de Cushing
    • Gravidez
    • Aumento de peso
  • Alterações vasculares:
    • Caput medusae (sinal de hipertensão portal)
    • Angiomas em cereja (angiomas senis):
      • Tumor benigno inócuo
      • Proliferação anormal de vasos sanguíneos
      • Comum em pacientes idosos
  • Distribuição capilar (pode ser indicativa de fornecimento vascular)
  • Protusões (massas, hérnias)

Auscultação

Como as manipulações mecânicas do abdómen podem alterar a regularidade dos sons intestinais, a auscultação é realizada previamente à percussão ou palpação.

Passos:

• Ouvir durante 2 minutos.
• Auscultar todos os 4 quadrantes.

Achados:

• Sopros:
  • Um som anormal gerado pelo fluxo sanguíneo turbulento numa artéria devido a obstrução parcial
  • Podem ser indicativos de aterosclerose ou doença aneurismática
  • Ouvir sobre a aorta, artérias renais e artérias ilíacas.
• Ruídos intestinais:
  • Sons intestinais gorgolejantes, de baixa a média frequência, a cada 5 – 15 segundos são indicativos de peristaltismo normal.
  • Sons de borborigmo: gorgolejo estomacal (normal)
  • Ruídos intestinais hiperativos:
    • Alta frequência (metálico): obstrução intestinal
    • Gastroenterite, síndrome do intestino irritável, uso de laxantes, diarreia e hemorragia gastrointestinal (GI)
  • Ruídos intestinais ausentes/hipoativos:
    • Peritonite
    • Obstrução intestinal avançada
    • Isquemia intestinal
    • Íleo

Percussão

• Percutir todos os 4 quadrantes.
• A técnica de percussão abdominal é a mesma do exame pulmonar:
  • Colocar a mão esquerda firmemente contra a parede abdominal apoiando apenas o dedo médio na pele.
  • Percutir a articulação interfalângica distal do dedo médio esquerdo 2-3x com a ponta do dedo médio direito.
• Achados normais:
  • Som timpânico sobre estômago e intestinos cheios de ar
  • Som maciço e abafado sobre órgãos cheios de líquido ou sólidos (fígado, baço)
• Determinação do tamanho do fígado:
  • Comece logo acima da mama direita (~ 3º espaço intercostal), na linha medioclavicular, para produzir um som ressonante.
  • Mover a mão alguns centímetros para baixo e repetir.
  • Após várias vezes, atinge-se a área hepática, produzindo um som maciço → recordar qual é o local (ponderar assinalar no paciente)
  • Continuar a descer até que o som altere novamente, quando é atingida a margem inferior do fígado → marcar o local
  • Utilizar uma régua para medir a distância entre os pontos.
  • A extensão total do fígado normal é de 6 a 12 cm.
• Avaliar a presença de ascite:
  • Teste da onda ascítica:
    • Instruir o paciente a empurrar as mãos para baixo na linha média do abdómen.
    • O resultado é positivo se a vibração for sentida do lado contralateral do abdómen.
  • Teste da macicez variável:
    • Percutir a linha média do abdómen para obter uma área de percussão ressonante.
    • Percutir lateralmente (afastado do examinador).
    • Instruir o paciente a inclinar-se para o lado lateral direito.
    • Aguardar 30 segundos para que seja possível a deslocação de qualquer fluido.
    • O teste é positivo se a área de macicez se tornar ressonante.

Palpação

• Perguntar ao paciente qual a área de maior dor; começar pela zona mais afastada da área dolorosa.
• Manter contacto visual durante a palpação (principal indicador de dor ou desconforto).
• Começar com a palpação superficial para avaliar:
  • Tónus muscular
  • Dor superficial
• Palpação profunda para avaliar:
  • Dor profunda
  • Massas abdominais, incluindo aneurisma da aorta (pulsátil)
  • Defesa voluntária ou involuntária (contração muscular à medida que é aplicada pressão)
  • Rigidez (espasmos involuntários, sinal de peritonite)
  • Dor de rebound:
    • Dor que ocorre quando o examinador, repentinamente, deixa de exercer compressão na parede abdominal.
    • Sinal de peritonite
• Palpação de órgãos:
  • Fígado:
    • Palpação com início no quadrante inferior direito (QID) em direção ao quadrante superior direito (QSD).
    • Pedir ao paciente para respirar fundo de forma a facilitar a palpação hepática.
  • Baço:
    • Palpação com início no quadrante inferior esquerdo (QIE) em direção ao quadrante superior esquerdo (QSE).
    • Pedir ao paciente para respirar fundo de forma a facilitar a palpação esplénica.
  • Rins:
    • Colocar 1 mão sob o flanco do paciente; pressionar as pontas dos dedos da outra mão contra o mesmo flanco a partir de cima.
    • Sentir um aumento renal entre os dedos.
• Estruturas palpáveis normais:
  • Borda hepática (especialmente em pacientes magros e na faixa etária pediátrica)
  • Lobo inferior do rim direito
  • Aorta (em pessoas magras)
  • Bexiga
  • Gânglios linfáticos inguinais
  • Fezes no cólon descendente

Testes Especiais

• Sinal de Murphy:
  • Desencadeado ao pedir ao paciente que inspire e respire fundo enquanto se realiza a palpação do quadrante superior direito
  • Se existir dor na inspiração, o sinal de Murphy é positivo.
  • Indicativo de inflamação da vesícula biliar (colecistite)
• Dor no ângulo costovertebral: bater suavemente na área do ângulo costovertebral para avaliar a existência de patologia renal.
• Sinais de apendicite:
  • Dor no ponto de McBurney: dor máxima na área localizada a 3 – 4 cm da espinha ilíaca anterior até o umbigo
  • Sinal de Rovsing: dor no QID à palpação do QIE
  • Sinal do psoas: dor no QID com extensão passiva do quadril (característico do apêndice retrocecal)
  • Sinal do obturador: dor no QID com rotação interna do quadril e joelho em flexão (apêndice pélvico)
• Completar o exame abdominal com a realização de:
  • Exame geniturinário:
    • Exame testicular
    • Exame pélvico
  • Exame do toque retal:
    • Avaliar a presença de hemorragia retal.
    • Avaliar a presença de massas retais.
    • Avaliar a próstata.