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Estudos da Coagulação

Os estudos da coagulação são um grupo de estudos laboratoriais hematológicos que refletem a função dos vasos sanguíneos, plaquetas e fatores de coagulação, que interagem entre si para alcançar a homeostasia. Os estudos de coagulação são geralmente solicitados para avaliar doentes com hemorragia ou distúrbios de hipercoagulação.

Última atualização: 3 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

Os estudos da coagulação são um grupo de estudos hematológicos que refletem a função dos vasos sanguíneos, plaquetas e fatores de coagulação, que trabalham em harmonia para alcançar a homeostasia.

Usos dos estudos da coagulação

  • Avaliação de hemorragia anormal ou trombose
  • Teste pré-operatório
  • Gestão da terapia anticoagulante
  • Auxilia no tratamento da ressuscitação durante transfusões maciças

Revisão: fases do processo hemostático

Abaixo está um resumo do processo hemostático:

  • Constrição do vaso sanguíneo: limita o fluxo sanguíneo para a área
  • Formação do tampão plaquetário: o tampão inicial e temporário formados através dos seguintes passos:
    • Adesão: o fator de von Willebrand (vWF, pela sigla em inglês) exposto liga-se aos recetores da glicoproteína (Gp) Ib nas plaquetas
    • Agregação: os recetores GpIIb/IIIa nas plaquetas ligam-se ao fibrinogénio
    • Secreção: são libertadas substâncias que estimulam a ativação e agregação plaquetária e iniciam a cascata de coagulação.
  • Ativação da cascata de coagulação: forma um coágulo de fibrina mais estável
    • Via extrínseca:
      • Principal responsável pelo início da cascata
      • Envolve (por ordem): fator tecidual, fator VII e fator X
    • Via intrínseca:
      • Principalmente envolvida na amplificação da cascata
      • Pode ser ativada diretamente por lesão do vaso
      • Envolve (por ordem): fatores XII, XI, IX, VIII e X
    • Via comum:
      • As vias extrínseca e intrínseca unem-se após a ativação do fator X para formar a via comum final.
      • Envolve (por ordem): fatores X, V, II (trombina), I (fibrina) e XIII
  • Inibição da coagulação e da fase fibrinolítica:
    • Interrompe a coagulação e destrói o coágulo quando não é mais necessário
    • Envolve:
      • Plasmina
      • Antitrombina
      • Proteínas C e S
Formação do tampão hemostático temporário

Formação do tampão hemostático temporário:
A superfície endotelial lesada expõe o fator de von Willebrand (vWF) na corrente sanguínea. As plaquetas ligam-se ao vWF através dos seus recetores GpIb e são ativadas. A ativação plaquetária desencadeia a secreção de difosfato de adenosina (ADP, pela sigla em inglês), que estimula a expressão dos recetores GpIIb/IIIa nas plaquetas. Os recetores GpIIb/IIIa ligam-se ao fibrinogénio, que é capaz de ligar a uma plaqueta em cada extremidade, fazendo com que as plaquetas se agreguem. À medida que mais plaquetas se ligam umas às outras, é formado o tampão plaquetário. À medida que é ativada a cascata de coagulação, a trombina converte o fibrinogénio mais fraco em fibrina mais forte, criando um coágulo muito mais estável.

Imagem por Lecturio.
Visão geral da cascata de coagulação

Visão geral da cascata de coagulação
a: forma ativada
PF 3 : fator plaquetário 3 (fosfolipídios)

Imagem por Lecturio.

Vídeos recomendados

Estudos da Coagulação

Os estudos a seguir podem auxiliar no diagnóstico de problemas relacionados com a homeostasia.

Avaliações de plaquetas

Contagem de plaquetas:

  • Medir o número/concentração de plaquetas
  • Intervalo normal: 150.000–450.000
  • ↑ na trombocitose, que pode ser causada por:
    • Perda sanguínea aguda/anemia por deficiência de ferro
    • Neoplasia metástática
    • Condições inflamatórias:
      • Doenças reumatológicas
      • Doença inflamatória intestinal
      • Doença de Kawasaki
      • Síndrome nefrótico
    • Infeções
    • Traumas e queimaduras
  • ↓ na trombocitopenia:
    • Púrpura trombocitopénica imune
    • Púrpura trombocitopénica trombótica
    • Trombocitopenia gestacional
    • VIH
    • Trombocitopenia induzida por fármacos

Tempo de hemorragia (BT, pela sigla em inglês):

  • Mede o tempo para a hemorragia parar após uma incisão perfurante
  • Medida indireta da função plaquetária
  • Intervalo normal: 2-7 minutos
  • Prolongado em:
    • Trombocitopenia
    • Coagulação intravascular disseminada (DIC, pela sigla em inglês)
    • Doença de von Willebrand (VWD, pela sigla em inglês)
    • Doença de Bernard-Soulier
    • Trombastenia de Glanzmann
    • Insuficiência renal
    • Uso de AINEs e/ou aspirina

Tempos de coagulação

Estes estudos são usados para avaliar a quantidade de tempo que o plasma leva para coagular quando são adicionadas várias substâncias.

  • TP (tempo protrombina):
    • Mede o tempo que o plasma leva para coagular quando exposto ao fator tecidual
    • Mede a função da via extrínseca e comum
    • Intervalo normal: aproximadamente 11 a 13 segundos
    • Prolongado em:
      • Terapia com varfarina
      • Deficiência de vitamina K
      • Deficiência de fator: II, V, VII ou X
      • Doença hepática
      • DIC
  • INR:
    • Rácio que compara o TP do doente com um TP de referência definido pela OMS
    • Mede a função da via extrínseca e comum
    • Intervalo normal: aproximadamente 0.8–1.1
  • aPTT:
    • Mede o tempo que o plasma leva para coagular quando exposto a uma substância carregada negativamente (que ativa a via intrínseca):
      • Celite
      • Sílica
    • Mede a função da via intrínseca e comum
    • Intervalo normal: 25–40 seg
    • Prolongado em:
      • Terapia com heparina
      • Distúrbios da hemofilia (fator VIII ou IX anormal)
      • Doença de von Willebrand
      • Doença hepática
      • DIC
  • TT:
    • Tempo para o plasma coagular após a exposição à trombina
    • Mede a etapa final na via comum: a conversão de fibrinogénio em fibrina
    • Intervalo normal: 14–19 seg
    • Prolongado em:
      • ↓ Fibrinogénio
      • Uso de anticoagulantes que inibem a trombina: heparina, inibidores diretos da trombina (por exemplo, Argatroban)
      • DIC
      • Doença hepática
Avaliação da cascata de coagulação

Avaliação da cascata de coagulação

Imagem por Lecturio.

Ensaios de fator de coagulação

Ensaios de fator de coagulação usados principalmente para diagnosticar défices de fatores específicos. Os testes são usados para avaliar a concentração ou nível de atividade de fatores individuais.

  • Os ensaios baseados em coágulos usam testes de TP ou aPTT calibrados para fatores individuais.
  • Os ensaios cromogénicos usam a clivagem de um substrato cromogénico (colorido) para medir a atividade do fator.
  • Ensaios antigénicos: são usados ELISAs para medir os níveis de fator de coagulação.
  • Fibrinogénio:
    • Precursor da fibrina
    • Níveis anormalmente baixos podem aumentar o risco de hemorragia.
    • Intervalo normal: 200–400 mg/dL
    • A hemorragia anormal geralmente ocorre com níveis < 100 mg/dL.

Estudos de mistura

Os estudos de mistura são usados para avaliar um prolongamento inexplicável de um teste de coagulação, incluindo um TP prolongado, aPTT ou TT.

  • Pode determinar se TP/aPTT anormal é devido a:
    • Défice de fator OU
    • Presença de inibidor:
      • Autoanticorpo para um fator específico
      • Heparinas
      • Proteína C reativa elevada
  • Mede o tempo de coagulação do plasma do doente quando diluído em série com plasma normal
  • O plasma normal:
    • Contém todos os fatores
    • Não contém fatores suficientes para superar a presença de inibidores
  • Resultados: O tempo de coagulação é corrigido com a adição de plasma normal ou não é corrigido.
    • Se o tempo de coagulação (TP ou aPTT) corrigir:
      • Diagnóstico: défice de fator
      • Próximo passo: Identificar o fator específico usando um ensaio de fator de coagulação.
    • Se o tempo de coagulação (TP ou aPTT) não for corrigido:
      • Diagnóstico: presença de um inibidor de fator
      • Próximos passos:
        • Consultar com a hematologia.
        • Rever fármacos para causa potencial.
        • Determinar o título de anticorpos presentes usando diluições em série adicionais.

Vídeos recomendados

Relevância Clínica: Condições de Hipocoagulabilidade

As condições hipocoaguláveis são um grupo de doenças que resultam numa homeostasia anormal. Manifestam-se com hemorragia minor (petéquias, hemorragia mucocutânea) ou hemorragia interna mais grave (hemartrose, hemorragia intracraniana).

Distúrbios da formação do tampão plaquetário

Doentes com estes distúrbios provavelmente terão um tempo de hemorragia aumentado, mas TP e aTTP normais.

  • Trombastenia de Glanzmann: síndrome hemorrágica autossómica recessiva caracterizada por um défice do recetor GpIIb/IIIa, resultando numa falta de agregação plaquetária
  • Síndrome de Bernard-Soulier: síndrome hemorrágica autossómica recessiva caracterizada pelo défice do recetor GpIb, resultando em falha na adesão plaquetária: a síndrome de Bernard-Soulier pode ser diagnosticada com um ensaio de ristocetina. A ristocetina ativa o VWF para permitir a ligação ao recetor GpIb das plaquetas; no entanto, na síndrome de Bernard-Soulier, as plaquetas não vão aderir no ensaio.
  • Trombocitopenia: Quando os níveis de plaquetas estão baixos, a formação do tampão plaquetário pode estar comprometida. A trombocitopenia é geralmente diagnosticada com um hemograma completo com contagem de plaquetas e avaliação morfológica. As causas podem incluir púrpura trombocitopénica imune (PTI), púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), HIV, trombocitopenia induzida por fármacos ou outros distúrbios da medula óssea (incluindo malignidade).

Distúrbios da cascata de coagulação

Hemofilia: distúrbio de coagulação do sangue raro no qual o corpo não possui fatores de coagulação (fator VIII na hemofilia A e fator IX na hemofilia B). Os indivíduos afetados apresentam hemorragia anormal que ocorreu espontaneamente ou após trauma minor. Os doentes podem sangrar nos espaços articulares e desenvolver hemorragia interna com risco de vida. Os estudos de coagulação geralmente revelam um aTTP prolongado devido a anomalias na via intrínseca, mas o TP e a contagem de plaquetas são normais. Os estudos de mistura estarão corrigidos e o nível da atividade do fator específico em défice será baixo.

Distúrbios mistos que afetam tanto plaquetas como fatores de coagulação

  • Doença de Von Willebrand (VWD): distúrbio hereditário mais comum da homeostasia, causado por um défice qualitativo ou quantitativo no VWF: Os três tipos primários de VWD diferem em gravidade, embora todos tendam a apresentar anomalias hemorrágicas. O fator de Von Willebrand é necessário tanto para a adesão plaquetária inicial como para estabilizar o fator VIII na via intrínseca. O teste mostra uma contagem normal de plaquetas, mas o aTTP pode estar prolongado (dependendo da redução da atividade do fator VIII). Um teste de antigénio do VWF, ensaios funcionais específicos e testes genéticos podem ajudar no diagnóstico.
  • Coagulação intravascular disseminada: condição médica grave na qual a cascata de coagulação é ativada sistemicamente, o que leva à formação de múltiplos coágulos que podem provocar lesão permanente de órgãos-alvo e, no processo, os fatores de coagulação esgotam-se: A coagulação intravascular disseminada tem sempre uma causa secundária. Infeções, queimaduras e neoplasias estão entre as causas mais comuns, mas a DIC também pode ocorrer durante hemorragia pós-parto grave. Os achados laboratoriais incluem trombocitopenia, prolongamento do TP e aTTP e elevação dos D-dímeros.
  • Cirrose: O fígado é o principal local de síntese da maioria dos fatores de coagulação. Além da afetação da síntese de fatores de coagulação, a cirrose por si também pode resultar em trombocitopenia devido ao sequestro esplénico de plaquetas e diminuição da produção de trombopoietina. As próprias plaquetas também podem estar disfuncionais. A contagem de plaquetas pode estar baixa e o TP e o aTTP podem ser prolongados.

Referências

  1. Longo, D., Fauci, A., Kasper, D., Hauser, S., Jameson, J., Loscalzo, J. Harrison’s Manual of Medicine, 18th ed. McGraw-Hill Professional, 2012, pp 2159–2238.
  2. Zehnder, J. (2020).  Clinical use of coagulation tests. In Tirnauer, J.S. (Ed.), UpToDate. Retrieved March 8, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-use-of-coagulation-tests
  3. Arnold, D.M. (2021). Diagnostic approach to the adult with unexplained thrombocytopenia. In Tirnauer, J.S. (Ed.), UpToDate. Retrieved March 30, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-to-the-adult-with-unexplained-thrombocytopenia

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