Pruebas de Coagulación

Descripción General

Definición

Las pruebas de coagulación son un grupo de estudios hematológicos que reflejan la función de los vasos sanguíneos, plaquetas y factores de coagulación, que funcionan en armonía para lograr la hemostasia.

Usos de las pruebas de coagulación

• Evaluación de hemorragia anormal o trombosis
• Pruebas preoperatorias
• Manejo de la terapia anticoagulante
• Asistir en el manejo de la reanimación durante transfusiones masivas

Repaso: fases del proceso hemostático

A continuación un resumen del proceso hemostático:

• Contracción del vaso sanguíneo: limita el flujo de sangre al área
• Formación del tapón plaquetario: el tapón temporal inicial, formado a través de los siguientes pasos:
  • Adhesión: el factor de von Willebrand expuesto se une a los receptores de glicoproteína (Gp) Ib en las plaquetas
  • Agregación: los receptores Gp IIb/IIIa en las plaquetas se unen al fibrinógeno
  • Secreción: se liberan sustancias que estimulan una mayor activación y agregación plaquetaria e inician la cascada de la coagulación.
• Activación de la cascada de la coagulación: forma un coágulo de fibrina más estable
  • Vía extrínseca:
    • Principal responsable del inicio de la cascada
    • Involucra (en orden): factor tisular, factor VII y factor X
  • Vía intrínseca:
    • Principalmente involucrada en la amplificación de la cascada
    • Puede ser activada directamente por una lesión en el vaso sanguíneo
    • Involucra (en orden): factores XII, XI, IX, VIII y X
  • Vía común:
    • Las vías extrínseca e intrínseca se unen cuando el factor X se activa para formar la vía final común.
    • Involucra (en orden): factores X, V, II (trombina), I (fibrina) y XIII
• Inhibición de la coagulación y fase fibrinolítica:
  • Detiene la coagulación y desintegra el coágulo una vez que ya no es necesario
  • Involucra:
    • Plasmina
    • Antitrombina
    • Proteínas C y S

Pruebas de Coagulación

Las siguientes pruebas pueden ayudar a diagnosticar problemas relacionados con la hemostasia.

Evaluación de las plaquetas

Recuento plaquetario:

• Mide el número/concentración de plaquetas
• Rango normal: 150 000–450 000
• ↑ en la trombocitosis, que puede ser causada por:
  • Pérdida aguda de sangre/anemia por deficiencia de hierro
  • Cáncer metastásico
  • Condiciones inflamatorias:
    • Trastornos reumatológicos
    • Enfermedad inflamatoria intestinal
    • Enfermedad de Kawasaki
    • Síndrome nefrótico
  • Infecciones
  • Traumatismos y quemaduras
• ↓ en la trombocitopenia:
  • Púrpura trombocitopénica inmune
  • Púrpura trombocitopénica trombótica
  • Trombocitopenia gestacional
  • Virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
  • Trombocitopenia inducida por medicamentos

Tiempo de sangrado:

• Mide el tiempo que tarda en detenerse el sangrado después de una incisión con lanceta
• Medición indirecta de la función plaquetaria
• Rango normal: 2–7 minutos
• Prolongado en:
  • Trombocitopenia
  • Coagulación intravascular diseminada (CID)
  • Enfermedad de von Willebrand
  • Enfermedad de Bernard–Soulier
  • Trombastenia de Glanzmann
  • Insuficiencia renal
  • Uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y/o aspirina

Tiempos de coagulación

Estos estudios se utilizan para evaluar la cantidad de tiempo que tarda el plasma en coagularse cuando se agregan varias sustancias.

• Tiempo de protrombina (TP):
  • Mide el tiempo que tarda el plasma en coagularse cuando se expone al factor tisular
  • Mide la función de las vías extrínseca y común
  • Rango normal: aproximadamente 11–13 segundos
  • Prolongado en:
    • Terapia con warfarina
    • Deficiencia de vitamina K
    • Deficiencia de factores: II, V, VII o X
    • Enfermedad hepática
    • Coagulación intravascular diseminada
• Índice internacional normalizado (INR, por sus siglas en inglés):
  • Un índice que compara el TP del paciente con un TP de referencia establecido por la World Health Organization (WHO, por sus siglas en inglés)
  • Mide la función de las vías extrínseca y común.
  • Rango normal: aproximadamente 0,8–1,1
• Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa):
  • Mide el tiempo que tarda el plasma en coagularse cuando se expone a una sustancia cargada negativamente (que activa la vía intrínseca):
    • Celite
    • Sílice
  • Mide la función tanto de la vía intrínseca como de la vía común
  • Rango normal: 25–40 segundos
  • Prolongado en:
    • Terapia con heparina
    • Hemofilia (factor VIII o IX anormal)
    • Enfermedad de von Willebrand
    • Enfermedad hepática
    • CID
• Tiempo de trombina (TT):
  • Tiempo de coagulación del plasma después de la exposición a la trombina
  • Mide el paso final de la vía común: la conversión de fibrinógeno en fibrina
  • Rango normal: 14–19 segundos
  • Prolongado en:
    • ↓ Fibrinógeno
    • Uso de anticoagulantes que inhiben la trombina: heparina, inhibidores directos de la trombina (e.g., Argatroban)
    • CID
    • Enfermedad hepática

Pruebas de los factores de la coagulación

Las pruebas de los factores de la coagulación se utilizan principalmente para diagnosticar deficiencias de factores específicos. Las pruebas se utilizan para evaluar la concentración o el nivel de actividad de factores individuales.

• Los métodos basados en coagulación utilizan pruebas de TP o TTPa calibradas para factores individuales.
• Los métodos cromogénicos utilizan la escisión de un sustrato cromogénico (coloreado) para medir la actividad del factor.
• Ensayos antigénicos: los ensayos por inmunoabsorción ligados a enzima (ELISA, por sus siglas en inglés) se utilizan para medir los niveles de los factores de la coagulación.
• Fibrinógeno:
  • El precursor de la fibrina
  • Los niveles anormalmente bajos pueden aumentar el riesgo de hemorragia.
  • Rango normal: 200–400 mg/dL
  • El sangrado anormal típicamente ocurre a niveles < 100 mg/dL.

Estudios mezclados

Los estudios mezclados se utilizan para evaluar más a fondo una prolongación inexplicable de una prueba de coagulación, incluidos un TP, TTPa o TT prolongados.

• Puede determinar si un TP/TTPa anormal se debe a:
  • Deficiencia de un factor O
  • Presencia de inhibidor:
    • Autoanticuerpo contra un factor específico
    • Heparinas
    • Proteína C reactiva elevada
• Mide el tiempo de coagulación del plasma del paciente cuando se diluye en serie con plasma normal
• El plasma normal:
  • Contiene todos los factores
  • No contiene suficientes factores para superar la presencia de inhibidores
• Resultados: el tiempo de coagulación se corregirá con la adición de plasma normal o no se corregirá.
  • Si el tiempo de coagulación (TP o TTPa) corrige:
    • Diagnóstico: deficiencia de algún factor
    • Próximo paso: identificar el factor específico mediante pruebas de factores de la coagulación.
  • Si el tiempo de coagulación (TP o TTPa) no corrige:
    • Diagnóstico: presencia de un factor inhibidor
    • Próximos pasos:
      • Consulta con hematología.
      • Revisar medicamentos como causa potencial.
      • Determinar el título de anticuerpo presente utilizando más diluciones en serie.

Relevancia Clínica: Condiciones Hipocoagulables

Las condiciones hipocoagulables son un grupo de enfermedades que resultan en una hemostasia anormal. Se manifiestan con hemorragia menor (petequias, hemorragia mucocutánea) o hemorragia interna más severa (hemartrosis, hemorragia intracraneal).

Trastornos de la formación del tapón plaquetario

Lo más probable es que los pacientes con estos trastornos tengan un mayor tiempo de sangrado, pero un TP y un TTPa normales.

• Trombastenia de Glanzmann: un síndrome hemorrágico autosómico recesivo caracterizado por una deficiencia del receptor GpIIb/IIIa, lo que resulta en una falta de agregación plaquetaria
• Síndrome de Bernard–Soulier: un síndrome hemorrágico autosómico recesivo caracterizado por la deficiencia del receptor GpIb, lo que resulta en una falla de la adhesión plaquetaria: el síndrome de Bernard–Soulier se puede diagnosticar con una prueba de ristocetina. La ristocetina activa el factor de von Willebrand para permitir la unión al receptor plaquetario GpIb; sin embargo, en el síndrome de Bernard–Soulier, las plaquetas no se adhieren en la prueba.
• Trombocitopenia: cuando los niveles de plaquetas son bajos, la formación del tapón plaquetario puede verse afectada. La trombocitopenia generalmente se diagnostica con un hemograma con recuento plaquetario y evaluación de la morfología. Las causas pueden incluir púrpura trombocitopénica inmune, púrpura trombocitopénica trombótica, VIH, trombocitopenia inducida por medicamentos u otros trastornos de la médula ósea (incluyendo malignidad).

Trastornos de la cascada de la coagulación

Hemofilia: un raro trastorno de la coagulación de la sangre en el que el cuerpo carece de factores de coagulación (factor VIII en la hemofilia A y factor IX en la hemofilia B). Los individuos afectados presentan hemorragia anormal que ocurre espontáneamente o después de un traumatismo menor. Los pacientes pueden presentar sangrado en los espacios articulares y desarrollar una hemorragia interna potencialmente mortal. Los estudios de coagulación típicamente revelan un TTPa prolongado debido a anomalías en la vía intrínseca, pero el TP y los recuentos plaquetarios son normales. Los estudios mezclados corregirán, y el nivel de actividad del factor específico en el que el paciente es deficiente será bajo.

Trastornos mixtos que afectan tanto a las plaquetas como a los factores de coagulación

• Enfermedad de von Willebrand: el trastorno hereditario más común de la hemostasia, causado por una deficiencia cualitativa o cuantitativa de factor de von Willebrand: los tres tipos principales de enfermedad de von Willebrand difieren en gravedad, aunque todos tienden a presentarse con anomalías hemorrágicas. El factor de von Willebrand es necesario tanto para la adhesión plaquetaria inicial como para ayudar a estabilizar el factor VIII en la vía intrínseca. Las pruebas muestran un recuento de plaquetas normal, pero el TTPa puede estar prolongado (dependiendo de la reducción de la actividad del factor VIII). Una prueba de antígeno del factor de von Willebrand, ensayos funcionales específicos y pruebas genéticas pueden ayudar en el diagnóstico.
• Coagulación intravascular diseminada: una afección médica grave en la que la cascada de la coagulación se activa sistémicamente, lo que da lugar a múltiples coágulos que pueden ocasionar daños permanentes en los órganos diana y, en el proceso, se consumen los factores de coagulación: la coagulación intravascular diseminada siempre tiene una causa secundaria. Las infecciones, quemaduras y tumores malignos se encuentran entre las causas más comunes, pero la CID también puede ocurrir durante una hemorragia posparto grave. Los hallazgos de laboratorio incluyen trombocitopenia, prolongación del TP y TTPa y elevación del dímero D.
• Cirrosis: el hígado es el sitio principal de síntesis de la mayoría de los factores de coagulación. Además de la síntesis alterada de los factores de la coagulación, la cirrosis también puede provocar de forma independiente trombocitopenia debido al secuestro de plaquetas en el bazo y a la disminución de la producción de trombopoyetina. Las propias plaquetas también pueden ser disfuncionales. El recuento plaquetario puede ser bajo y tanto el TP como el TTPa pueden estar prolongados.