Estenose da Artéria Carótida

Descrição Geral

Definição

A estenose da artéria carótida consiste num estreitamento das artérias carótidas comuns e internas (ACIs) secundário a aterosclerose.

Epidemiologia

• Afeta mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome homens do que mulheres até aos 75 anos
• O risco de estenose carotídea moderada a severa aumenta com a idade:
  • Prevalência de 0,5% na 6ª década
  • Prevalência de 10% em doentes > 80 anos
• Principal causa de incapacidade e de acidente vascular cerebral fatal (sendo a aterosclerose da ACI responsável por 12% dos AVCs isquémicos)

Etiologia

• Aterosclerose
• Fatores de risco modificáveis:
  • Hipertensão arterial
  • Hipercolesterolemia
  • Tabagismo
  • Consumo de álcool
  • Estilo de vida sedentário
  • Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus mellitus
  • Obesidade
• Fatores de risco não modificáveis:
  • Idade avançada
  • História familiar

Fisiopatologia

A estenose carotídea pode causar sintomas por baixo fluxo ou por embolização.

O baixo fluxo resulta da estenose progressiva da artéria carótida:

• Desenvolvimento de aterosclerose (espessamento local da parede arterial devido à formação de placa)
• As placas ateroscleróticas consistem num núcleo lipídico coberto por uma cápsula fibrosa.
• A aterosclerose desenvolve-se geralmente no local de lesão endotelial secundária ao aumento da turbulência sanguínea.
• Consequentemente, as placas desenvolvem-se tipicamente na bifurcação da artéria carótida comum.
• O estreitamento do lúmen pode causar sintomas, especialmente se a circulação colateral para o cérebro for inadequada.

Embolização:

• As placas calcificadas são menos propensas quer a inflamar, quer a romper.
• As placas têm maior probabilidade de rotura quando a cápsula fibrosa se torna fina devido à remodelação da matriz extracelular pelas metaloproteinases da matriz.
• A rotura da placa pode levar a trombose e a embolização, resultando num acidente vascular cerebral.
• Características importantes das placas carotídeas propensas à rotura:
  • Número elevado de células inflamatórias (por exemplo, macrófagos)
  • Fissuras/ulcerações
  • Núcleo lipídico volumoso
  • Cápsula fibrosa fina
  • Lesão endotelial
  • Agregação plaquetária

Apresentação Clínica

Estenose da artéria carótida assintomática: aterosclerose carotídea sem história de acidente vascular cerebral isquémico ou acidente isquémico transitório ( AIT AIT Type I Hypersensitivity Reaction) no território carotídeo ipsilateral nos últimos 6 meses

Estenose da artéria carótida sintomática:

• Sintomas carotídeos (AITs e AVCs) nos últimos 6 meses
• Ataque isquémico transitório ( AIT AIT Type I Hypersensitivity Reaction): resulta de uma isquemia cerebral transitória sem enfarte cerebral agudo, produzindo sintomas neurológicos transitórios:
  • Embólico: geralmente dura algumas horas
  • Hipoperfusão: geralmente dura alguns minutos
• AVC isquémico:
  • Isquemia cerebral por trombose, embolia ou hipoperfusão
  • Pode resultar em enfarte agudo do tecido cerebral
  • Os sintomas neurológicos podem persistir e resultar em lesões permanentes
• Sintomas neurológicos
  • Súbitos e atribuíveis à distribuição ACI (ipsilateral à estenose carotídea significativa).
  • Os sintomas incluem:
    • Amaurose fugaz (perda de visão monocular indolor)
    • Fraqueza, dormência ou peso da mão/braço
    • Hemiplegia contralateral
    • Fraqueza facial ipsilateral
    • Afasia (hemisfério dominante)
    • Anosognosia Anosognosia Alzheimer Disease (negligência; hemisfério não dominante)

Diagnóstico

História clínica

• AVCs ou AITs prévios documentados
• Fraqueza transitória, dormência, dificuldade na fala ou perda de visão
• História de aterosclerose, hipercolesterolemia/hipertensão

Exame objetivo

• Défices neurológicos focais (indicam um acidente vascular cerebral)
• Sopro carotídeo: auscultado com um estetoscópio sobre a bifurcação/artéria carótida interna proximal
• Pulso carotídeo diminuído (estenose/oclusão grave)

Imagiologia

• Ecodoppler carotídeo (CDUS, pela sigla em inglês):
  • Deteta o aumento focal da velocidade do fluxo sanguíneo, indicativo de estenose
  • Determina o grau de estenose com precisão.
  • Não fornece informações acerca da morfologia da placa
  • Não invasivo
• Angiografia por TC (AngioTC):
  • Fornece uma imagem anatómica dos vasos e das estruturas circundantes
  • Útil na deteção de estenose e de oclusão de alto grau
  • Requer uso de agente de contraste (pode ver o uso limitado em doentes com alteração função renal)
• AngioRM:
  • Deteta o grau de estenose com precisão
  • Fornece uma imagem da anatomia e da morfologia da placa
  • Caro e moroso
  • Nem sempre disponível em todos os centros médicos
• Angiografia cerebral:
  • Considerado o gold standard (mas raramente é necessário)
  • Fornece informações acerca de todo o sistema da artéria carótida, incluindo o lado contralateral e a circulação colateral
  • Invasivo, caro e com risco de complicações (e.g. AVC)

Tratamento

Alterações no estilo de vida

• Cessação tabágica
• Perda de peso
• Limitar a ingestão de álcool.
• Exercício físico regular Regular Insulin
• Dieta DASH ( Dietary Approaches to Stop Hypertension Dietary Approaches To Stop Hypertension Dietary recommendations that promote reduction in or prevention of high blood pressure. Recommendations include increasing intake of fruits and vegetables, and high-fiber, low-fat foods and reducing the intake of dietary sodium and high fat foods. Hypertension, pela sigla em inglês), rica em frutas e vegetais e pobre em laticínios e gorduras saturadas/totais)

Fármacos

• Terapêutica antiagregante plaquetária (por exemplo, aspirina, clopidogrel Clopidogrel A ticlopidine analog and platelet purinergic p2y receptor antagonist that inhibits adenosine diphosphate-mediated platelet aggregation. It is used to prevent thromboembolism in patients with arterial occlusive diseases; myocardial infarction; stroke; or atrial fibrillation. Antiplatelet Drugs)
• Tratamento com estatinas de alta intensidade (promove a estabilidade da placa)
• Anti-hipertensores

Revascularização cirúrgica

Endarterectomia carotídea ( CEA CEA A glycoprotein that is secreted into the luminal surface of the epithelia in the gastrointestinal tract. It is found in the feces and pancreaticobiliary secretions and is used to monitor the response to colon cancer treatment. Serum Tumor Markers, pela sigla em inglês):

• Envolve a remoção cirúrgica da placa aterosclerótica da artéria carótida
• As indicações são baseadas na análise de risco-benefício:
  • Estenose de 80%–99% em doentes assintomáticos
  • Estenose > 50% em doentes sintomáticos (homens) ou > 70% (mulheres)
• Vigilância anual dos doentes não submetidos a cirurgia (geralmente com ecodoppler)
• Os doentes podem tornar-se candidatos à cirurgia ao longo do tempo com a progressão da doença.
• Contraindicações para a CEA CEA A glycoprotein that is secreted into the luminal surface of the epithelia in the gastrointestinal tract. It is found in the feces and pancreaticobiliary secretions and is used to monitor the response to colon cancer treatment. Serum Tumor Markers:
  • Estenose da artéria carótida sintomática < 50%
  • Oclusão carotídea ipsilateral (estenose de 100%)
  • Endarterectomia ipsilateral prévia
  • História de cirurgia ou radioterapia cervicais
  • Expectativa de vida < 5 anos

Angioplastia carotídea e colocação de stent:

• Alternativa menos invasiva à CEA CEA A glycoprotein that is secreted into the luminal surface of the epithelia in the gastrointestinal tract. It is found in the feces and pancreaticobiliary secretions and is used to monitor the response to colon cancer treatment. Serum Tumor Markers
• Maior risco de acidente vascular cerebral periprocedimento do que na CEA CEA A glycoprotein that is secreted into the luminal surface of the epithelia in the gastrointestinal tract. It is found in the feces and pancreaticobiliary secretions and is used to monitor the response to colon cancer treatment. Serum Tumor Markers
• Recomendada para doentes com:
  • Uma lesão carotídea inacessível com a cirurgia
  • Estenose induzida por radiação
  • Reestenose após endarterectomia
  • Doenças cardíacas, pulmonares ou outras, que aumentam muito o risco anestésico e da cirurgia.
  • Anatomia cervical desfavorável, incluindo paralisia das cordas vocais contralateral, traqueostomia aberta ou cirurgia radical prévia

Diagnóstico Diferencial

• Insuficiência vertebrobasilar: estenose das artérias vertebrais e basilar secundária a aterosclerose, que resulta no comprometimento da circulação para o cérebro posterior. Os sintomas incluem tonturas/vertigens, dormência, fala arrastada, fraqueza, confusão e perda de coordenação. O diagnóstico é baseado na AngioRM ou AngioTC, e o tratamento foca-se no controlo da hipertensão e do colesterol, em parte através de modificações do estilo de vida.
• AVCs embólicos de outras fontes: As placas ateroscleróticas carotídeas são uma fonte muito comum de êmbolos para os vasos cerebrais, no entanto, existem outras fontes como o coração e o arco aórtico. Os sintomas à apresentação são muito semelhantes aos dos AITs e AVCs originados nas carótidas. O diagnóstico é estabelecido com base em exames de imagem e o tratamento inclui a abordagem ao AVC agudo e o tratamento da doença subjacente.
• Disseção da artéria carótida: rotura na camada íntima da parede carotídea que resulta na separação das camadas da parede com entrada de sangue entre as camadas, resultando na oclusão do lúmen do vaso. A disseção da artéria carótida é a causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum de acidente vascular cerebral em adultos jovens e pode ocorrer de forma espontânea ou secundária a trauma cervical. O diagnóstico é estabelecido por exames de imagem. O tratamento inclui anticoagulantes e intervenção cirúrgica em determinados casos.