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Esófago de Barrett

Esófago de Barrett

O Esófago de Barrett é uma consequência da doença de refluxo gastroesofágico (DRGE) crónica, que leva à substituição por metaplasia do epitélio escamoso / pavimentoso estratificado do esófago por epitélio colunar / cilíndrico gástrico. A doença está associada a um risco aumentado de adenocarcinoma esofágico. A investigação diagnóstica deve incluir uma endoscopia digestiva alta (EDA), que mostra o deslocamento proximal da junção escamocolunar (linha Z) da junção gastroesofágica (JGE). As biópsias confirmam o diagnóstico ao revelar epitélio colunar e células caliciformes no esófago distal. O tratamento é feito principalmente com inibidores da bomba de protões (IBPs) e modificações do estilo de vida. É necessária vigilância periódica com EDA e biópsia para detetar os primeiros sinais de displasia.

Última atualização: Jan 16, 2024

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Conteúdo

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

  • Incidência: aproximadamente 1% – 10% nos Estados Unidos
  • A idade média é cerca de 55 anos.
  • Os homens são mais afetados.
  • Mais prevalente em caucasianos.

Etiologia

  • Doença de refluxo gastroesofágico (DRGE)
    • Esofagite erosiva
    • Estenose péptica
    • Hérnia do hiato
  • Tabagismo: tem um efeito sinérgico com a DRGE
  • Obesidade centrípeta
  • História familiar
  • Bisfosfonatos orais

Vídeos recomendados

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Barrett Esophagus with Case
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Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)

Fisiopatologia

Lesão da mucosa

  • Refluxo crónico do ácido gástrico
    • pH
    • Duração da exposição
  • Compromisso dos mecanismos de proteção
    • Barreira antirrefluxo
      • Esfíncter esofágico inferior (EEI)
      • Compressão extrínseca do diafragma
    • Mecanismo de limpeza esofágica
      • Gravidade
      • Secreção de bicarbonato pelas glândulas esofágicas e salivares
      • Peristalse
    • Fatores de defesa epiteliais para resistir à entrada do ácido nos espaços intercelulares
      • Camada epitelial espessa
      • Junções apertadas
      • Espaço intercelular rico em lípidos

Metaplasia

  • Ocorre quando um tipo de tecido diferenciado substitui outro
  • Constitui uma resposta adaptativa à lesão
  • Mecanismo:
    • Erosão da mucosa → infiltração de células inflamatórias → necrose epitelial
    • Reparação do esófago danificado → substituição por células colunares
      • Transdiferenciação do epitélio escamoso / pavimentoso em epitélio colunar
      • Migração potencial de células progenitoras ou embrionárias residuais da cárdia gástrica ou da junção gastroesofágica

Displasia

  • Ácido e sais biliares → dano oxidativo do DNA das células epiteliais → proliferação celular e desenvolvimento anormal
  • Provavelmente também apresenta um componente genético
  • Os doentes encontram-se em risco de adenocarcinoma esofágico.
Metaplasia no esófago de barrett

Metaplasia no Esófago de Barrett.
Esquema que demonstra o desenvolvimento da metaplasia após a lesão do epitélio esofágico no Esófago de Barrett. Foram propostos vários mecanismos.
A: A reparação da lesão induzida pelo refluxo leva à transdiferenciação das células epiteliais do esófago.
B: A reparação do tecido danificado resulta das células progenitoras da cárdia gástrica.
C: A reparação do tecido danificado resulta da migração de células embrionárias residuais da junção gastroesofágica ou da cárdia gástrica.

Imagem de Lecturio.

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Apresentação clínica

  • Os doentes apresentam-se com sintomas associados à DRGE e às suas complicações.
    • Pirose
    • Regurgitação
    • Disfagia
    • Odinofagia
  • O exame objetivo geralmente é normal.

Diagnóstico

Rastreio:

  • Recomendado em doentes de alto risco com DRGE
  • Sintomas de longa duração (> 5 anos)
  • Idade > 50 anos
  • História de tabagismo
  • Obesidade
  • Familiar de primeiro grau com adenocarcinoma do esófago
  • O rastreio populacional não é recomendado.

Endoscopia digestiva alta (EDA) :

  • Procedimento de escolha
  • Achados macroscópicos:
    • Evidência de epitélio colunar
      • Esófago distal eritematoso
      • Textura aveludada ou semelhante à da “língua”
      • O epitélio escamoso é geralmente pálido e brilhante.
    • Junção escamocolunar (linha Z, onde o epitélio colunar e escamoso se encontram no esófago)
      • ≥ 1 cm acima da junção gastroesofágica (JGE)
      • Margens irregulares
  • Achados da biópsia:
    • Necessária para o diagnóstico
    • Epitélio colunar / cilíndrico
    • Células caliciformes (células secretoras de mucina, presentes na mucosa intestinal)
    • Células gástricas do tipo foveolar (glândulas secretoras de mucina, normalmente presentes na mucosa gástrica)
Esophageal granular cell tumor colliding with intramucosal adenocarcinoma

Endoscopia digestiva alta que revela o epitélio eritematoso no esófago distal, compatível com Esôfago de Barrett. Notar a diferença entre o eritema do epitélio colunar e o epitélio escamoso pálido e brilhante. Esta junção é conhecida como linha Z.

Imagem: “Esophageal granular cell tumor colliding with intramucosal adenocarcinoma” de Alkhoury F, Martin JT, Fiedler P, Jaffe PE. Licença: CC BY 3.0
Barrett's mucosa, alcian blue stain

Biópsia da mucosa esofágica mostrando o epitélio colunar e numerosas células caliciformes (células azul-claras), consistentes com um Esófago de Barrett.

Imagem: “Barrett’s mucosa” do The Armed Forces Institute of Pathology (AFIP). Licença: Domínio Público

Tratamento e Complicações

Tratamento

O objetivo do tratamento é tratar o refluxo ácido subjacente para diminuir o risco de desenvolvimento de cancro.

  • Inibidores da bomba de protões (IBPs)
    • São preferidos em relação aos bloqueadores do recetor H2
    • O tratamento é por tempo indefinido.
    • Opções mais comuns:
      • Omeprazol
      • Pantoprazol
  • Modificações na dieta, evitando:
    • Comidas gordurosas
    • Alimentos e bebidas ácidas
    • Cafeína
    • Álcool
    • Refeições perto da hora de deitar
  • Evitar anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
  • Perda de peso

Vigilância e tratamento da displasia

  • A intenção é detetar precocemente a displasia e o adenocarcinoma para que o tratamento seja iniciado imediatamente.
  • Envolve EDAs repetidas com biópsia:
Achados da biópsia endoscópica Tratamento
Esófago de Barrett (apenas metaplasia) IBPs e EDA a cada 2-3 anos
Displasia de baixo grau IBPs e EDA a cada 6-12 meses
Displasia de alto grau Ablação endoscópica ou resseção (endoscópica ou cirúrgica)
Aumentar a precisão do diagnóstico para classificar a displasia no esófago de barrett

Coloração por hematoxilina e eosina em biópsias de mucosa esofágica.
A: mucosa de Barrett não displásica caracterizada por núcleos uniformes e pálidos dispostos numa monocamada superficial
B: displasia de baixo grau exibindo hipercromasia nuclear, alongamento e estratificação que se estende até o epitélio superficial
C: displasia de alto grau com elevada complexidade arquitetural e citológica, incluindo perda da polaridade nuclear
D: adenocarcinoma intramucoso caracterizado por distorção arquitetural grave, incluindo glândulas anguladas. (a–d, 100×)

Imagem: “Increasing diagnostic accuracy to grade dysplasia in Barrett’s esophagus” de Karamchandani DM, Lehman HL, Ohanessian SE, Massé J, Welsh PA, Odze RD, Goldblum JR, Berg AS, Stairs DB. Licença: CC BY 4.0

Complicações

O adenocarcinoma esofágico é a complicação mais importante.

  • Pouco frequente
  • A infeção por Helicobacter pylori é, na verdade, protetora.
  • Requer referenciação para oncologia
  • O tratamento depende do estadiamento e da condição geral de saúde do doente.

Diagnóstico Diferencial

  • Adenocarcinoma esofágico: tumor maligno do esófago distal. O Esófago de Barrett, a obesidade e o tabagismo são fatores de risco para esta doença. Os doentes podem apresentar-se com disfagia, regurgitação e perda de peso. A endoscopia digestiva alta e a biópsia auxiliam no diagnóstico e na distinção do Esófago de Barrett. O tratamento baseia-se no estadiamento e na condição geral de saúde do doente, podendo incluir a resseção cirúrgica, radio e quimioterapia.
  • Carcinoma epidermoide do esófago: tumor maligno do esófago médio. Os fatores de risco incluem o tabaco e o álcool. Os sintomas são semelhantes aos do adenocarcinoma esofágico e incluem disfagia, regurgitação e perda de peso. A endoscopia digestiva alta e a biópsia estabelecem o diagnóstico e diferenciam-no do Esófago de Barrett. O tratamento depende do estadiamento e da condição geral de saúde do doente, incluindo a resseção cirúrgica, radio e quimioterapia.
  • Esofagite eosinofílica: doença crónica e imunomediada do esófago, que leva à disfunção esofágica. Os sintomas incluem pirose, dor torácica, disfagia e impactação alimentar. A endoscopia digestiva alta e a biópsia revelam estenoses, múltiplos anéis circulares, sulcos lineares e inflamação com predomínio de eosinófilos, o que diferencia esta condição do Esófago de Barrett. O tratamento inclui uma avaliação das alergias alimentares, IBPs e glucocorticoides tópicos.
  • Doença de refluxo gastroesofágico (DRGE): doença causada pelo refluxo do conteúdo gástrico para o esófago, que pode causar irritação e erosão. A doença de refluxo gastroesofágico é um precursor do Esófago de Barrett. Os sintomas incluem pirose, disfagia, dor torácica e náuseas. O diagnóstico é geralmente clínico, no entanto, se existirem sintomas graves ou fatores de risco pode ser necessária uma EDA. Isto pode ajudar na diferenciação com o Esófago de Barrett. O tratamento inclui modificações no estilo de vida e IBPs.

Referências

  1. Spechler, S.J. (2020). Barrett’s esophagus: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate . Recuperado a 2 de novembro de 2020, em https://www.uptodate.com/contents/barretts-esophagus-epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis
  2. Spechler, S.J. (2020). Barrett’s esophagus: Pathogenesis and malignant transformation. UpToDate. Recuperado a 2 de novembro de 2020, em https://www.uptodate.com/contents/barretts-esophagus-pathogenesis-and-malignant-transformation
  3. Spechler, S.J. (2020). Barrett’s esophagus: Surveillance and management. UpToDate. Recuperado a 2 de novembro de 2020, em https://www.uptodate.com/contents/barretts-esophagus-surveillance-and-management
  4. Johnston, M.H., and Eastone, J.A. (2017). Barrett esophagus. In Roy, P.K. (Ed.), Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/171002-overview

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