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Esófago de Barrett

Esófago de Barrett

El esófago de Barrett es una consecuencia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) crónica que conduce a la sustitución metaplásica del epitelio escamoso estratificado por epitelio columnar gástrico en el esófago. Esta enfermedad se asocia a un mayor riesgo de adenocarcinoma esofágico. La evaluación incluye una esofagogastroduodenoscopia (EGD) que muestra un desplazamiento proximal de la unión escamoso-columnar (línea Z) desde la unión gastroesofágica. El diagnóstico se realiza mediante biopsia que revela epitelio columnar y células caliciformes en el esófago distal. El tratamiento consiste principalmente en inhibidores de la bomba de protones  y modificación del estilo de vida. Es necesario repetir la EGD y la biopsia para detectar signos precoces de displasia.

Última actualización: Feb 18, 2023

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Contenido

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

  • Incidencia: aproximadamente 1%–10% en Estados Unidos
  • La edad media es de aproximadamente 55 años.
  • Los hombres son los más afectados.
  • Más prevalente en raza blanca

Etiología

  • Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE)
    • Esofagitis erosiva
    • Estrechez péptica
    • Hernia hiatal
  • Tabaquismo: tiene un efecto sinérgico con el ERGE
  • Obesidad central
  • Antecedentes familiares
  • Bifosfonatos orales

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Barrett Esophagus

Fisiopatología

Lesión de la mucosa

  • Reflujo crónico de ácido gástrico
    • pH
    • Duración de la exposición
  • Mecanismos de protección comprometidos
    • Barrera antirreflujo
      • Esfínter esofágico inferior (EEI)
      • Compresión extrínseca del diafragma
    • Mecanismo de compensación
      • Gravedad
      • Secreción de bicarbonato de las glándulas esofágicas y salivales
      • Peristaltismo
    • Factores de defensa epitelial para resistir la entrada de ácido en los espacios intercelulares
      • Capa epitelial gruesa
      • Uniones estrechas
      • Espacio intercelular rico en lípidos

Metaplasia

  • Se produce cuando un tipo de tejido diferenciado sustituye a otro
  • Respuesta adaptativa a las lesiones
  • Mecanismo:
    • Erosión de la mucosa → infiltración de células inflamatorias → necrosis epitelial
    • Reparación del esófago dañado → sustitución por células columnares
      • Transdiferenciación del epitelio escamoso en epitelio columnar
      • Potencial migración de progenitores o residuos embrionarios desde el cardias gástrico o la unión gastroesofágica

Displasia

  • Ácido y sales biliares → daño oxidativo del ADN en las células epiteliales → proliferación celular y desarrollo anormal
  • Es probable que también haya un componente genético
  • Los pacientes corren el riesgo de sufrir un adenocarcinoma de esófago.
Metaplasia del esófago de barrett

Metaplasia del esófago de Barrett.
Esquema que demuestra el desarrollo de metaplasia tras la lesión del epitelio esofágico en el esófago de Barrett. Hay varios mecanismos propuestos.
A: La reparación de la lesión inducida por el reflujo conduce a la transdiferenciación de las células epiteliales del esófago.
B: La reparación del tejido dañado se produce a partir de las células progenitoras del cardias gástrico.
C: La reparación del tejido dañado es el resultado de la migración de células embrionarias residuales de la unión gastroesofágica o del cardias gástrico.

Imagen por Lecturio.

Presentación Clínica y Diagnóstico

Presentación clínica

  • Los pacientes presentan síntomas asociados a la ERGE y sus complicaciones.
    • Acidez estomacal
    • Regurgitación
    • Disfagia
    • Odinofagia
  • Generalmente no hay algo destacable en el examen físico.

Diagnóstico

Tamizaje:

  • Recomendado en pacientes de alto riesgo con ERGE
  • Síntomas de larga duración (> 5 años)
  • Edad > 50 años
  • Antecedentes de tabaquismo
  • Obesidad
  • Familiar de primer grado con adenocarcinoma de esófago
  • No se recomienda el tamizaje para todo el público en general.

Esofagogastroduodenoscopia (EGD):

  • Procedimiento de elección
  • Hallazgos generales:
    • Evidencia de epitelio columnar
      • Esófago distal eritematoso
      • Textura aterciopelada o de «lengua»
      • El epitelio escamoso suele ser pálido y brillante.
    • Unión escamocolumnar (línea Z, donde se unen el epitelio columnar y el escamoso en el esófago)
      • ≥ 1 cm por encima de la unión gastroesofágica
      • Borde irregular
  • Hallazgos de la biopsia:
    • Necesario para el diagnóstico
    • Epitelio columnar
    • Células caliciformes (células secretoras de mucina, observadas en la mucosa intestinal)
    • Células gástricas de tipo foveolar (glándulas secretoras de mucina, normalmente se observan en la mucosa gástrica)
Esophageal granular cell tumor colliding with intramucosal adenocarcinoma

Esofagogastroduodenoscopia que revela epitelio eritematoso en el esófago distal, consistente con esófago de Barrett. Observe la diferencia entre el eritema del epitelio columnar y el epitelio escamoso pálido y brillante. Esta unión se conoce como la línea Z.

Imagen: “Esophageal granular cell tumor colliding with intramucosal adenocarcinoma” por Alkhoury F, Martin JT, Fiedler P, Jaffe PE. Licencia: CC BY 3.0
Barrett's mucosa, alcian blue stain

Biopsia de mucosa esofágica que muestra epitelio columnar y numerosas células caliciformes (células azul claro delante de la flecha blanca), consistente con esófago de Barrett.

Imagen: “Barrett’s mucosa” por The Armed Forces Institute of Pathology (AFIP). Licencia: Dominio Público

Tratamiento y Complicaciones

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es tratar el reflujo ácido subyacente para disminuir el riesgo de desarrollo del cáncer.

  • Inhibidores de la bomba de protones (IBP)
    • Se prefiere más que a los bloqueadores de los receptores H2
    • El tratamiento es indefinido.
    • Opciones comunes:
      • Omeprazol
      • Pantoprazol
  • Modificaciones en la dieta, con el objetivo de evitar:
    • Alimentos grasos
    • Alimentos y bebidas ácidas
    • Cafeína
    • Alcohol
    • Comer antes de acostarse
  • Evitar los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
  • Pérdida de peso

Vigilancia y tratamiento de la displasia

  • La intención es detectar precozmente la displasia y el adenocarcinoma para poder iniciar el tratamiento con prontitud.
  • Implica la repetición de la EGD y la toma de muestras para la biopsia:
Resultados de la biopsia endoscópica Tratamiento
Esófago de Barrett (solo metaplasia) IBP y EGD cada 2–3 años
Displasia de bajo grado IBP y EGD cada 6–12 meses
Displasia de alto grado Ablación o resección endoscópica (endoscopia o quirúrgica)
Aumento de la precisión diagnóstica para clasificar la displasia en el esófago de barrett

Tinción con hematoxilina y eosina de biopsias de la mucosa esofágica.
A: mucosa de Barrett no displásica caracterizada por núcleos uniformes y blandos dispuestos en una monocapa superficial
B: displasia de bajo grado que muestra hipercromasia nuclear, elongación y estratificación que se extiende hasta el epitelio superficial
C: displasia de alto grado que muestra una mayor complejidad estructural y citológica, incluida la pérdida de polaridad nuclear
D: adenocarcinoma intramucoso caracterizado por una severa distorsión estructural, incluyendo glándulas anguladas. (a–d, 100×)

Imagen: “Increasing diagnostic accuracy to grade dysplasia in Barrett’s esophagus” por Karamchandani DM, Lehman HL, Ohanessian SE, Massé J, Welsh PA, Odze RD, Goldblum JR, Berg AS, Stairs DB. Licencia: CC BY 4.0

Complicaciones

El adenocarcinoma de esófago es la morbilidad más importante.

  • En general es poco común
  • La infección por Helicobacter pylori es realmente protectora.
  • Requiere derivación a oncología
  • El tratamiento depende de la estadificación y del estado general de salud del paciente.

Diagnóstico Diferencial

  • Adenocarcinoma esofágico: un tumor maligno del esófago distal. El esófago de Barrett, la obesidad y el tabaquismo son factores de riesgo de esta neoplasia. Los pacientes pueden presentar disfagia, regurgitación y pérdida de peso. La esofagogastroduodenoscopia y la biopsia ayudarán a diagnosticar y diferenciar esto del esófago de Barrett. El tratamiento se basa en la estadificación y el estado de salud general del paciente, pero puede incluir la resección quirúrgica, la radiación y la quimioterapia.
  • Carcinoma de células escamosas del esófago: un tumor maligno del esófago medio. Los factores de riesgo son el tabaco y el alcohol. Los síntomas son similares a los del adenocarcinoma de esófago e incluyen disfagia, regurgitación y pérdida de peso. La esofagogastroduodenoscopia y la biopsia establecerán el diagnóstico y lo diferenciarán del esófago de Barrett. El tratamiento depende de la estadificación y del estado general de salud del paciente, pero incluye la resección quirúrgica, la radiación y la quimioterapia.
  • Esofagitis eosinofílica: enfermedad crónica e inmunomediada del esófago, que provoca una disfunción esofágica. Los síntomas incluyen acidez estomacal, dolor torácico, disfagia y retención de alimentos. La esofagogastroduodenoscopia y la biopsia mostrarán estenosis, anillos circulares apilados, surcos lineales e inflamación con predominio de eosinófilos, lo que diferencia esta afección del esófago de Barrett. El tratamiento incluye una evaluación de las alergias alimentarias, IBP y glucocorticoides tópicos.
  • Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE): enfermedad causada por el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago, que puede provocar irritación y erosión. La enfermedad por reflujo gastroesofágico es un precursor del esófago de Barrett. Los síntomas incluyen acidez estomacal, disfagia, dolor torácico y náuseas. El diagnóstico suele ser clínico, pero aquellos con síntomas graves o factores de riesgo pueden requerir una EGD. Esto puede ayudar a diferenciarlo del esófago de Barrett. El tratamiento incluye modificaciones en el estilo de vida y los IBP.

Referencias

  1. Spechler, S.J. (2020). Barrett’s esophagus: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate.Retrieved November 2, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/barretts-esophagus-epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis
  2. Spechler, S.J. (2020). Barrett’s esophagus: Pathogenesis and malignant transformation. UpToDate. Retrieved November 2, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/barretts-esophagus-pathogenesis-and-malignant-transformation
  3. Spechler, S.J. (2020). Barrett’s esophagus: Surveillance and management. UpToDate. Retrieved November 2, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/barretts-esophagus-surveillance-and-management
  4. Johnston, M.H., y Eastone, J.A. (2017). Barrett esophagus. In Roy, P.K. (Ed.), Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/171002-overview

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