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Esofagite

A esofagite é a inflamação ou irritação do esófago. Os principais tipos de esofagite são a induzida por fármacos, a infeciosa, a eosinofílica, a corrosiva e a de refluxo ácido. Os doentes apresentam-se tipicamente com odinofagia, disfagia e dor torácica retroesternal. O diagnóstico é feito por endoscopia com biópsia. São realizados exames laboratoriais e de imagem dependendo do grau de lesão e envolvimento de outros sistemas de órgãos. O tratamento da esofagite depende da etiologia subjacente e inclui alterações dietéticas, evicção de agentes agressores, antibioterapia ou utilização de um inibidor da bomba de protões. Nos casos graves, como nas lesões corrosivas, pode ser necessário realizar uma cirurgia. Se não for tratada, a esofagite pode levar a complicações como estenoses, metaplasia do esófago e desenvolvimento de neoplasia maligna.

Última atualização: 4 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

  • Esofagite: inflamação ou lesão da mucosa esofágica
  • Principais etiologias:
    • Esofagite induzida por fármaco / comprimido
    • Esofagite infeciosa
    • Esofagite eosinofílica
    • Esofagite corrosiva
    • Esofagite de refluxo
  • O diagnóstico é feito por endoscopia digestiva alta; os achados variam de acordo com a etiologia.

Mnemónica

Para lembrar as causas mais comuns de esofagite: “PIECE

  • Pill-induced esophagitis (esofagite induzida por comprimido)
  • Infectious esophagitis (esofagite infeciosa)
  • Eosinophilic esophagitis (esofagite eosinofílica)
  • Corrosive esophagitis (esofagite corrosiva)
  • Etc. (esofagite de refluxo)

Vídeos recomendados

Esofagite Induzida por Fármaco

Etiologia

  • Antibióticos: tetraciclinas, doxiciclina, clindamicina
  • Anti-inflamatórios: anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), aspirina
  • Bisfosfonatos: alendronato, risedronato
  • Outras: cloreto de potássio, quinidina, suplementos de ferro, ácido ascórbico

Fisiopatologia

  • O contacto direto e prolongado entre o(s) fármaco(s) e a mucosa causa irritação, erosões e ulcerações
  • Afeta sobretudo os locais de estreitamento anatómico (esófago médio, próximo do nível do arco aórtico)
  • Mecanismos:
    • Disfunção da barreira normal protetora da mucosa: aspirina, AINEs
    • Lesões cáusticas locais (por exemplo, a doxiciclina é ácida quando dissolvida)
    • As soluções hiperosmóticas contribuem para a lesão tecidual e vascular (por exemplo, cloreto de potássio).

Fatores de risco

  • Ocorre mais frequentemente em doentes idosos
  • Posição do doente (posição supina > vertical)
  • Tamanho do fármaco (trânsito atrasado com comprimidos de grandes dimensões)
  • Quantidade de líquidos ingeridos com o fármaco (ingestão de pelo menos >100 mL é recomendada)

Apresentação clínica

  • Pirose
  • Dor retroesternal
  • Odinofagia, disfagia

Diagnóstico

  • Diagnóstico clínico baseado na história
  • Endoscopia digestiva alta:
    • Realizar se sintomas graves ou persistentes (apesar da descontinuação do fármaco agressor)
    • Achados: úlcera discreta, com a mucosa envolvente normal
Esofagite induzida por cloxacilina

Erosões em estrela no esófago médio (setas brancas) num doente com esofagite induzida por cloxacilina

Imagem: “Cloxacillin: A New Cause of Pill-Induced Esophagitis” de Zezos P, Harel Z, Saibil F. Licença: CC BY 4.0

Prevenção e tratamento

  • Evitar o fármaco.
  • A resolução é expectável em <2 semanas após a interrupção do fármaco.
  • Se o fármaco for necessário, deve ser tomado com bastante água e mantida a posição vertical por pelo menos 30 minutos.

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Esofagite Infeciosa: Citomegalovírus (CMV)

Etiologia

  • Infeção passada por CMV + contagem de células CD4 < 50 células/ microL → ↑ risco de reativação → infeção de órgãos como o esófago
  • A doença gastrointestinal (GI) por CMV não é frequente, mas é uma complicação grave da SIDA (síndrome da imunodeficiência adquirida).

Fatores de risco

  • Doentes com SIDA (a ocorrência diminuiu desde que o tratamento antirretroviral ficou disponível)
  • Recetores de transplante de órgão sólido ou medula óssea
  • Doentes a fazer tratamento imunossupressor ou quimioterapia

Apresentação clínica

  • Odinofagia com disfagia
  • Náuseas, febre, dor subesternal em queimadura
  • Pode ter infeção concomitante na retina, pulmão, fígado ou cólon

Diagnóstico

O diagnóstico é feito por endoscopia digestiva alta.

  • Ulcerações profundas lineares ou longitudinais, erosões
  • Biópsia: células citomegálicas (com inclusões intracitoplasmáticas ou intranucleares)
Esofagite por citomegalovírus

Achados na endoscopia digestiva alta de um doente com esofagite por citomegalovírus. É possível ver uma úlcera com uma base branca no esófago.

Imagem: “Cytomegalovirus esophagitis developing during chemoradiotherapy for esophageal cancer” do Journal of Medical Case Reports. Licença: CC BY 4.0

Tratamento

  • Ganciclovir ou foscarnet
  • Com SIDA: tratamento antirretroviral

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Esofagite Infeciosa: Vírus do Herpes Simplex (HSV)

Etiologia

  • A maioria são HSV do tipo 1.
  • Pode resultar de uma primoinfeção ou de uma reativação do HSV

Fatores de risco

  • SIDA
  • Recetores de transplante de órgão ou de medula óssea
  • Doentes a fazer tratamento imunossupressor

Apresentação clínica

  • Odinofagia com disfagia
  • Dor torácica retroesternal, +/- febre, úlceras orofaríngeas concomitantes

Diagnóstico

O diagnóstico é feito por endoscopia digestiva alta.

  • Lesão inicial: vesículas (raramente vistas)
  • Úlceras com aspeto “punched-out”, +/- placas
  • Biópsia: células infetadas com HSV com corpos de inclusão de Cowdry tipo A
  • Cultura do vírus se não houver resposta ao tratamento
Esofagite herpética

Endoscopia digestiva alta de um doente, que mostra numerosas lesões na superfície esofágica, de coloração amarelo-esbranquiçada, pleomórficas e pequenas placas circulares isoladas com erosões centrais.

Imagem: “Herpetic esophagitis in immunocompetent medical student” de Marinho AV, Bonfim VM, de Alencar LR, Pinto SA, de Araújo Filho JA. Licença: CC BY 3.0

Tratamento

  • Aciclovir
  • Com VIH/ SIDA: tratamento antirretroviral

Esofagite Infeciosa: Candidíase

Etiologia

  • Candida albicans: mais frequente
  • Candida glabrata, Candida krusei: menos comuns

Fatores de risco

  • Vírus da imunodeficiência humana (VIH) com contagem de células CD4 <100 células / μL
  • Neoplasia hematológica
  • Recetor de transplante de células hematopoéticas
  • Doentes a fazer quimioterapia citotóxica
  • Possível em doentes a fazer corticoides inalados cronicamente

Apresentação clínica

  • Odinofagia com disfagia
  • Pode ou não ter candidíase oral

Diagnóstico

O diagnóstico é feito por endoscopia digestiva alta.

  • Lesões brancas em placa ou pseudomembranosas
  • Biópsia: leveduras e hifas nas células da mucosa
  • A cultura mostra a Candida
Desconforto epigástrico causado por candidíase esofágica

A endoscopia digestiva alta mostra lesões brancas difusas no esófago, características de esofagite por Candida .

Imagem: “Epigastric Distress Caused by Esophageal Candidiasis” de Chen KH, Weng MT, Chou YH, Lu YF, Hsieh CH. Licença: CC BY 4.0

Tratamento

  • Candida: fluconazol oral (nistatina para a candidíase oral concomitante)
  • Com VIH/ SIDA: tratamento antirretroviral

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Esofagite Eosinofílica

Etiologia

  • Doença alérgica associada a:
    • Sensibilização a antigénios através de alimentos ou aeroalergénios
    • Eosinofilia e disfunção esofágica
  • Nota: Normalmente não são encontrados eosinófilos no esófago.

Fatores de risco

  • Asma
  • Atopia
  • Alergias

Epidemiologia

  • Homens > mulheres
  • Idade comum de apresentação: 20–30 anos
  • Os caucasianos são mais afetados.

Fisiopatologia

  • Os eosinófilos são recrutados aquando da exposição a alergénios inalados ou congestionados.
  • Ocorre infiltração de eosinófilos → estes libertam interleucinas → resposta inflamatória

Apresentação clínica

  • Disfagia (para alimentos sólidos)
  • Impactação de alimentos
  • Odinofagia

Diagnóstico

O diagnóstico é feito por endoscopia digestiva alta.

  • Anéis na mucosa esofágica
  • Biópsia a revelar eosinófilos (> 15 / CGA (campo de grande ampliação))
  • Outras características:
    • A eosinofilia esofágica persiste mesmo após tratamento com inibidor da bomba de protões (IBP).
    • pHmetria normal
Esofagite eosinofílica

Imagens de esofagite eosinofílica:
A. O esofagograma de um doente com história de impactação alimentar e disfagia recorrentes mostra múltiplos anéis esofágicos (seta branca), dando a aparência de um esófago ondulado ou anelado, e irregularidade da mucosa (seta preta).
B. A endoscopia mostra vários anéis transversais (setas) e sulcos na mucosa (ponta de seta).

Imagem: “Eosinophilic esophagitis” de Al-Hussaini A, AboZeid A, Hai A. Licença: CC BY 4.0

Tratamento

  • Referenciação para um alergologista para orientação (terapia dietética)
  • Evicção de alergénios alimentares conhecidos.
  • Tratamento farmacológico:
    • Glucocorticoides tópicos (por exemplo, fluticasona deglutida)
    • Glucocorticoides sistémicos se disfagia significativa, perda ponderal ou desidratação
    • IBP para os sintomas de refluxo

Esofagite Corrosiva

Etiologia

  • Substâncias alcalinas:
    • Desentupidores de canalização, produtos de limpeza doméstica, baterias, lixívias
    • Viscosas, insípidas e incolores
  • Substâncias ácidas:
    • Fluidos de baterias, produtos de limpeza sanitária, líquidos para limpeza de metais, soluções anti-ferrugem
    • Paladar desagradável, malcheiroso

Fatores de risco

  • Intencional (suicídio, doença psiquiátrica subjacente)
  • Acidental (geralmente em crianças)

Fisiopatologia

  • Lesão induzida por substâncias alcalinas:
    • Dano rápido, afetando mais o esófago do que o estômago
    • No entanto, grandes quantidades resultam em lesão gástrica.
    • Processo: necrose de liquefação no esófago
  • Lesão induzida por substâncias ácidas:
    • A dor ao contactar com a orofaringe limita a quantidade ingerida.
    • Maior lesão da orofaringe e das vias aéreas do que com as soluções alcalinas
    • O ácido desce mais rápido, causando mais danos no estômago.
    • Processo: necrose de coagulação superficial no esófago

Complicações das lesões graves

  • Perfuração
  • Hemorragia
  • Mediastinite
  • Obstrução
  • Estenoses
  • Fístulas
  • Lesão laríngea e traqueobrônquica pela aspiração
  • Risco aumentado de carcinoma de células escamosas (SCC, pela sigla em inglês) do esófago

Apresentação clínica

  • Dor orofaríngea, retroesternal ou epigástrica
  • Odinofagia e / ou disfagia
  • Hipersalivação
  • Estridor ou pieira devido à queimadura da laringe
  • Dispneia
  • Náuseas/vómitos
  • Dor retroesternal grave (perfuração e mediastinite)
  • Dor à palpação e rigidez abdominal (perfuração e peritonite)

Diagnóstico

  • História: Investigar o tipo e a quantidade de agente ingerido.
  • Radiografias:
    • Torácica: verificar se há pneumomediastino, pneumonia de aspiração, corpo estranho (por exemplo, bateria)
    • Abdominal: verificar se há pneumoperitoneu ou corpo estranho
  • Tomografia computadorizada (TC): avalia a profundidade da necrose e ajuda na avaliação da necessidade de cirurgia emergente
  • Endoscopia digestiva alta:
    • Em 24 horas, na ausência de contraindicações
    • Contraindicada se instabilidade hemodinâmica ou perfuração gastrointestinal
Estenose pilórica esofagite

Achados na endoscopia digestiva alta de uma criança que ingeriu uma substância alcalina: estenose pilórica desenvolvida 2 meses após a lesão.

Imagem: “Pyloric stenosis after 2 months” de Dehghani SM, Aldaghi M, Javaherizadeh H. Licença: CC BY 3.0

Classificação da lesão

  • Lesão de 1º grau: afeção da mucosa superficial; eritema, edema, hemorragia; é expectável cicatrização
  • Lesão de 2º grau: úlceras e exsudados afetam até à camada submucosa; cicatrizes e estenoses possíveis
  • Lesão de 3º grau: profundidade transmural, com úlceras profundas e perfuração da parede

Tratamento

  • Proteção da via aérea; avaliar a necessidade de entubação
  • Fluidoterapia
  • NPO (nada por via oral)
  • Não inserir sonda nasogástrica, não utilizar eméticos
  • IBPs
  • Antibióticos se suspeita de perfuração
  • Avaliar as indicações cirúrgicas
  • Vigilância: endoscopia digestiva alta 15-20 anos depois para rastreio de carcinoma de células escamosas.

Esofagite de Refluxo

A esofagite de refluxo é também conhecida como doença de refluxo gastroesofágico (DRGE).

Etiologia e Fisiopatologia

  • Fluxo retrógrado de ácido do estômago para o esófago devido ao relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior (EEI)
  • A maioria dos episódios de relaxamento é desencadeada pela distensão gástrica.
  • Em algumas situações há incompetência do EEI.
  • As substâncias tóxicas (ácido gástrico, pepsina, sais biliares) causam lesões na mucosa esofágica distal.

Fatores de risco

  • Tabagismo
  • Consumo de álcool
  • Obesidade
  • Hérnia do hiato
  • Stress
  • Esclerodermia
  • Síndrome de Zollinger-Ellison, com aumento da secreção de ácido

Apresentação clínica

  • Ardor retroesternal ou pirose
    • Piora no período pós-prandial ou em decúbito
    • Pode causar despertar noturno
    • Pode ser exacerbado pelo stress emocional
  • Regurgitação
  • Rouquidão
  • Sabor desagradável na boca
  • Sensação de globus faríngeo
  • Tosse seca crónica

Complicações

  • Esofagite erosiva
  • Esófago de Barrett (risco de adenocarcinoma)
  • Estenose esofágica

Diagnóstico

  • Clínico (sinais clássicos de pirose e regurgitação)
  • Confirmado com pHmetria se:
    • Falência do tratamento
    • Sintomas atípicos
    • Cirurgia antirrefluxo considerada
  • A endoscopia digestiva alta deve ser realizada se:
    • Disfagia
    • Perda ponderal inexplicável
    • Anemia ou evidência de hemorragia gastrointestinal
    • Sintomas refratários
    • DRGE de novo > 60 anos
    • Odinofagia
    • Alto risco de Esófago de Barrett
    • Familiar de 1º grau com cancro gastrointestinal
Esofagite de refluxo

Esofagite de refluxo na endoscopia digestiva alta:
A: imagem de alta definição das alterações esofágicas na DRGE
B: imagem de DRGE com melhoria da tonalidade

Imagem: “Reflux esophagitis” de Netinatsunton N, Sottisuporn J, Attasaranya S, Witeerungrot T, Chamroonkul N, Jongboonyanuparp T, Geater A, Ovartlarnporn B. Licença: CC BY 4.0

Tratamento

  • Modificações do estilo de vida:
    • Perda ponderal
    • Elevação da cabeceira da cama
    • Evicção de precipitantes dietéticos
    • Cessação tabágica e alcoólica
  • Tratamento farmacológico: IBPs
  • As opções cirúrgicas incluem a fundoplicatura, que está indicada para os sintomas refratários.

Referências

  1. Azer, S., Reddivari, A. (2020). Reflux esophagitis. Recuperado a 9 de novembro de 2020, em https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554462
  2. Bonnis, P., Kotton, C., Hirsch, M., Mitty, J. (2020). Herpes simplex virus infection of the esophagus. UpToDate. Recuperado a 8 de novembro de 2020, em https://www.uptodate.com/contents/herpes-simplex-virus-infection-of-the-esophagus
  3. Castell, D., Lamont, J., Grover, S. (2020). Medication-induced esophagitis. UpToDate. Recuperado a 8 de novembro de 2020, em https://www.uptodate.com/contents/medication-induced-esophagitis
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  5. Greenberger, N.J. (2016). Eosinophilic esophagitis. Greenberger N.J., Blumberg R.S., Burakoff, R. (Eds.) Current Diagnosis & Treatment: Gastroenterology, Hepatology, & Endoscopy, 3rd ed. McGraw-Hill.
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