Escoliose

Descrição Geral

Definição

A escoliose é uma curvatura lateral da coluna vertebral superior a 10 graus no plano coronal, que se acompanha normalmente por rotação em quantidades variáveis.

• Dextroescoliose: curvatura da coluna para a direita
• Levoescoliose: curvatura da coluna para a esquerda

Epidemiologia

• Incidência: 10 em cada 200 crianças dos 10 aos 15 anos
• Apenas 1 em cada 200 doentes se torna sintomático.
• 70%–90% dos casos são idiopáticos (causa desconhecida).
• As raparigas têm uma maior probabilidade de progressão da patologia (crescimento rápido → maior mudança na curvatura).
• A etiologia mais comum é idiopática, seguida pela congénita.
• Etiologia mais comum na população pediátrica: escoliose idiopática do adolescente (AIS, pela sigla em inglês)

Classificação

• Genericamente, a escoliose é dividida em primária (idiopática) e secundária a doença:
  • Tipo I: escoliose degenerativa primária (de novo)
  • Tipo II: AIS progressiva com alterações degenerativas secundárias
  • Tipo III: escoliose secundária a outra patologia:
    • Síndrome de Marfan
    • Malformação de Chiari
    • Siringomielia
  • Tipo IIIA: escoliose lombossagrada caudal a uma espondilodese prévia
  • Tipo IIIB: escoliose secundária a doença óssea metabólica (por exemplo, osteoporose), associada a doença degenerativa assimétrica e/ou fratura vertebral
• A escoliose também pode ser classificada consoante a reversibilidade:
  • Estrutural: as curvaturas estruturais não resolvem com a movimentação.
  • Funcional:
    • Coluna estruturalmente normal
    • A coluna aparenta ter uma curvatura devido a outros problemas (por exemplo, assimetria do comprimento dos membros inferiores, espasmos musculares)
    • A curvatura pode diminuir com movimentos de flexão lateral ou anterior.
  • Mudança de classificação de funcional para estrutural:
    • Encurtamento progressivo dos tecidos moles
    • Alterações corporais
    • Degeneração discal
    • Fibrose dos ligamentos e fáscia
    • Diminuição da amplitude de movimento (ROM, pela sigla em inglês) ativa e passiva
• Classificação de acordo com a gravidade:
  • Ligeira: 10–15 graus
  • Moderada: 20–45 graus
  • Grave: > 50 graus
• Classificação de acordo com a causa:
  • Idiopática
  • Congénita
  • Adquirida/secundária
  • Neuromuscular

Fisiopatologia

A escoliose pode ocorrer de novo ou como continuação de uma escoliose congénita, idiopática ou desenvolvida precocemente. Uma carga desigual sobre a coluna vertebral está na origem e exacerba a curvatura patológica desta doença.

• Escoliose congénita:
  • Defeito congénito estrutural da coluna vertebral
  • Falência da formação ou fusão vertebral
  • Hemivértebras, defeitos do tubo neural (espinha bífida)
  • Pode ser unilateral ou bilateral
• Escoliose adquirida:
  • Devido a alterações teciduais ou mecânicas, a coluna vertebral é forçada a adotar uma posição patológica que está na origem da curvatura anormal:
    • Osteomalácia
    • Ciatalgia
    • Síndrome do Psoas
    • Fratura da perna ou da anca consolidada
    • Paralisia cerebral
  • Degeneração assimétrica do disco intervertebral e das articulações zigoapofisárias causada por osteoartrose
  • Neuromuscular:
    • Discrepância no comprimento dos membros inferiores
    • Neurofibromatose
    • Tetraplegia

Apresentação Clínica

História clínica

• Dor:
  • Dor em facada e/ou queimadura
  • Associado ao movimento
  • Resolve espontaneamente
• As queixas do doente variam consoante a faixa etária:
  • Crianças: escoliose idiopática juvenil
    • Frequentemente assintomáticas
    • Progride mais vezes do que a escoliose idiopática do adolescente (AIS, pela sigla em inglês)
    • Deve ser procurada quando existe um crescimento ósseo acelerado entre os 10 e 15 anos: pode observar-se assimetria.
  • Os adolescentes notam que as roupas deixam de servir.
  • Os adultos apresentam:
    • Sintomas de osteoartrose
    • Dor nas costas e pescoço
    • Cefaleia
    • Alguns doentes podem apresentar dor no peito.
• Questões importantes da história clínica que devem ser abordadas:
  • Idade de início
  • Taxa de progressão
  • Características da dor
  • Queixas neuromusculares
  • Dispneia
  • História familiar de escoliose
  • Estadio da puberdade atual
  • Idade da menarca (raparigas)
  • História prévia de traumatismo, infeção ou artrite dos membros

Exame objetivo

• Documentar a altura do doente.
• Estadio da puberdade
• Exame neurológico com avaliação da presença de fraqueza e da marcha
• Pele: Procurar manchas café au lait associadas à neurofibromatose.
• Músculo-esquelético:
  • Teste da flexão anterior de Adams:
    • Exame da coluna quando o o doente está inclinado para a frente
    • Procurar assimetrias nas costas (como um alto nas costelas ou uma proeminência lombar)
    • Tipicamente a “curvatura dupla” na AIS é torácica direita e lombar esquerda.
  • Hiperlaxidão das articulações: possível síndrome de Ehler-Danlos
  • Pés:
    • Pé plano
    • Arcada plantar alta
    • Dedos em martelo/garra
  • Simetria:
    • Membros superiores
    • Nível do occiput, ombros, cristas ilíacas, espinha ilíaca póstero-superior, espinha ilíaca póstero-inferior e grandes trocanteres
    • Comprimento dos membros inferiores
• Escoliómetro:
  • Mede o ângulo formado pela coluna (ângulo de rotação do tronco) com o indivíduo em flexão anterior:
    • Deve ser medido de forma consistente e padronizada todas as vezes.
    • Usar sempre o mesmo tipo de instrumento nas avaliações subsequentes.
  • O desvio da bola (no metro) do centro é evidente na escoliose.

Diagnóstico

O diagnóstico é inicialmente clínico e confirmado com raio-X, que mostra a presença de uma curvatura na coluna vertebral. A escoliose idiopática é um diagnóstico de exclusão.

• Programas de rastreio nas escolas
• Raio-X da coluna: se o rastreio estiver alterado
  • Incidência póstero-anterior (PA) em pé e medição do ângulo de Cobb:
    • Desenhar uma linha na borda superior da vértebra mais alta inclinada para formar a concavidade e, em seguida, desenhar uma linha perpendicular a esta.
    • Desenhar uma linha na borda inferior da vértebra mais caudal inclinada para formar a concavidade e, em seguida, desenhar uma linha perpendicular a esta.
    • O ângulo de Cobb corresponde aos graus medidos pela interseção das duas linhas perpendiculares.
    • O ângulo de Cobb será maior do que o ângulo da rotação do tronco. Um ângulo de rotação de 7º correlaciona-se com um ângulo de Cobb de 20º.
  • Raios-X em flexão lateral
  • Detalhes relevantes para comparação futura:
    • Direção da curvatura (dextro ou levo)
    • Localização: nível da coluna cervical, torácica ou lombar
    • Outros achados radiológicos, como massas, lesões vertebrais congénitas ou radiolucência de um corpo vertebral
• Indicações para RMN da coluna:
  • Doentes com menos de 10 anos (para avaliar a possibilidade de alterações da medula espinhal)
  • Progressão rápida (ângulo de Cobb ≥ 10º por ano)
  • Em doentes com:
    • Aumento da dor
    • Sintomas neurológicos associados
    • Achados anormais na radiografia simples
• Laboratório: solicitados de acordo com a suspeita etiológica e tendo em conta a faixa etária

Tratamento

O tratamento varia de conservador a cirúrgico, dependendo do grau de escoliose.

Tratamento

• Tratamento conservador:
  • O objetivo é otimizar a funcionalidade do doente.
  • Realização do exame objetivo e raio-X (incidência PA) a cada 4–6 meses
  • Utilização de uma ortótese para permitir uma progressão lenta
  • Terapia manual osteopática
  • Programa de exercícios para o domicílio
  • A fisioterapia e a quiropraxia são ineficazes.
• Referenciação para ortopedia:
  • Se não for possível medir o ângulo de Cobb
  • Ângulo de Cobb de 20–29 graus numa rapariga sem menarca ou rapaz com 12–14 anos (ainda com crescimento esquelético)
  • Ângulo de Cobb > 30 graus em qualquer doente
  • Progressão rápida do ângulo de Cobb maior do que 5 graus
• Objetivos da cirurgia:
  • Primário: realizar uma fusão vertebral para prevenir a progressão da curvatura da coluna
  • Secundário: a correção parcial da curvatura é frequentemente atingida.
• Indicações cirúrgicas:
  • Doente com um ângulo de Cobb ≥ 50 graus ao diagnóstico
  • Por vezes, doentes com um esqueleto imaturo e um ângulo de Cobb entre 40 a 50 graus podem necessitar de cirurgia.
• Procedimentos cirúrgicos: enxerto ósseo, fusão espinhal (anterior ou posterior) e instrumentação
  • Evoluiu desde as varas de Harrington (conexões cefálica e caudal na coluna com ganchos) até à instrumentação segmentar moderna (ganchos, parafusos, fios, varas)
  • A parte mais importante na cirurgia é a obtenção da fusão óssea: autoenxerto ou aloenxerto
  • Pós-operatório:
    • Não praticar desportos durante 9 a 12 meses até que haja fusão da coluna
    • Não praticar desportos de contacto após a fusão da coluna
    • Potenciais complicações da cirurgia: dor crónica, infeção do hardware

Complicações

• Progressão da deformidade na ausência de tratamento.
• Desnivelamento sagrado
• Restrição cardíaca e pulmonar
• Dor crónica nas costas
• Questões cosméticas
• Lesão nervosa
• Hérnia do disco e radiculopatia lombar
• Espondilite anquilosante

Prognóstico

O prognóstico da escoliose depende da causa subjacente, comorbilidades e deformidade presentes no momento da apresentação.

• Progressão:
  • Observada em até 70% dos doentes adultos com escoliose
  • Escoliose não tratada: 0,5 a 1 grau/ano
  • A progressão não é afetada pela gravidez.
  • A gravidez não é afetada pela escoliose.
• Dor nas costas:
  • Ocorrência ligeiramente aumentada em adultos com AIS, tratada ou não tratada
  • Doentes com AIS tratados com ortóteses ou cirurgia podem também ter uma maior incidência de alterações degenerativas do disco.

Relevância Clínica

As seguintes patologias estão associadas à escoliose:

• Síndrome de Marfan: uma doença genética autossómica dominante. Esta patologia afeta a elasticidade do tecido conjuntivo em todo o corpo, principalmente a nível cardiovascular, ocular e músculo-esquelético. A pele, os pulmões e o SNC também são afetados.
• Malformação de Chiari: constituído por um grupo de patologias do SNC caracterizadas pelo subdesenvolvimento da fossa posterior do crânio, com subsequente protrusão de estruturas neuronais através do foramen magno.
• Paralisia cerebral (PC): uma síndrome de atingimento motor causada por uma lesão não progressiva do SNC. A paralisia cerebral é classificada de acordo com o tónus muscular, a sua distribuição e o momento presumido em que ocorreu a lesão (a diplegia espástica é a mais comum). Está presente em cerca de 3 em 1.000 nados-vivos.
• Hérnia discal: uma doença caracterizada pela degeneração do anel fibroso e a herniação do núcleo pulposo dos discos intervertebrais. Esta patologia apresenta-se geralmente como radiculopatia (mais frequentemente lombar), devido à pressão exercida pelo núcleo pulposo herniado.
• Espondilite anquilosante: corresponde a uma espondiloartropatia caracterizada por inflamação crónica e indolente do esqueleto axial. Esta patologia é mais frequente em homens jovens e está fortemente associada ao HLA-B27. A doença grave pode causar fusão e rigidez da coluna vertebral.
• Artrite idiopática juvenil: anteriormente conhecida como artrite reumatóide juvenil, corresponde a um grupo heterogéneo de doenças inflamatórias caracterizadas por artrite e é a doença reumática mais comum na pediatria.
• Osteoblastoma: um tumor benigno, formador de osso, mais frequentemente localizado nos elementos posteriores da coluna vertebral, causando sintomas de compressão da raiz nervosa.
• Neurofibromatose tipo 1: uma doença neurocutânea que leva ao crescimento de tumores no sistema nervoso e pele e é clinicamente caracterizada por manchas café au lait cutâneas.