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Escoliosis

La escoliosis es una alteración estructural de la columna vertebral caracterizada por una curvatura lateral de la columna superior a 10 grados en el plano coronal. La escoliosis se puede clasificar como idiopática (en la mayoría de los casos) o secundaria a condiciones subyacentes. Otras clasificaciones se basan en la etiología, la ubicación y la gravedad. Los pacientes presentan asimetría espinal y, a menudo, tienen dolor asociado. El diagnóstico es inicialmente clínico y luego se confirma con una radiografía. El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico, dependiendo de la gravedad.

Última actualización: 18 Jun, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

La escoliosis es una curvatura espinal lateral de la columna de más de 10 grados en el plano coronal, generalmente acompañada de grados variables de rotación.

  • Dextroscoliosis: curvatura de la columna hacia la derecha
  • Levoscoliosis: curvatura de la columna hacia la izquierda

Epidemiología

  • Incidencia: 10 de cada 200 niños de 10–15 años
  • Solo 1 de cada 200 pacientes se vuelve sintomático.
  • Del 70%–90% de los casos son idiopáticos (causa desconocida).
  • Las niñas tienen una mayor probabilidad de progresión (crecimiento rápido → mayor cambio de la curvatura).
  • El tipo más común es el idiopático, seguido del congénito.
  • Tipo más común en la población pediátrica: escoliosis idiopática del adolescente

Clasificación

  • La escoliosis se divide ampliamente en primaria (idiopática) y secundaria a condiciones subyacentes:
    • Tipo I: escoliosis degenerativa primaria (de novo)
    • Tipo II: escoliosis idiopática del adolescente progresiva con cambios degenerativos secundarios
    • Tipo III: escoliosis secundaria a otra condición patológica:
      • Síndrome de Marfan
      • Malformación de Chiari
      • Siringomielia
    • Tipo IIIA: escoliosis lumbosacra caudal a una fusión espinal previa
    • Tipo IIIB: escoliosis secundaria a enfermedad ósea metabólica (e.g., osteoporosis) combinada con enfermedad degenerativa asimétrica y/o fractura vertebral
  • La escoliosis también se puede clasificar según su reversibilidad:
    • Estructural: las curvas estructurales no se resuelven con el movimiento.
    • Funcional:
      • Columna estructuralmente normal
      • Curvatura secundaria a otras condiciones (e.g. discrepancia en la longitud de las piernas, espasmos musculares)
      • La curvatura se puede reducir con movimientos de flexión lateral o hacia adelante.
    • Cambio de funcional a estructural:
      • Acortamiento progresivo de tejidos blandos
      • Cambios corporales
      • Degeneración del disco
      • Fibrosis de ligamentos y fascia
      • Disminución del rango de movimiento activo y pasivo
  • Clasificación según la gravedad:
    • Leve: 10–15 grados
    • Moderada: 20–45 grados
    • Grave: > 50 grados
  • Clasificación según la causa:
    • Idiopática
    • Congénita
    • Adquirida/secundaria
    • Neuromuscular
Escoliosis

Escoliosis

Imagen: “Blausen 0785 Escoliosis 01” por Blausen. Licencia: CC BY 3.0

Fisiopatología

La escoliosis puede desarrollarse de novo o como una continuación de la escoliosis congénita, idiopática o de desarrollo temprano. La carga desigual en la columna vertebral produce y exacerba la curvatura patológica que se observa en la escoliosis.

  • Escoliosis congénita:
    • Defecto estructural congénito de la columna vertebral
    • Incapacidad de las vértebras para formarse o fusionarse
    • Hemivértebras, defectos del tubo neural (espina bífida)
    • Puede ser unilateral o bilateral
  • Escoliosis adquirida:
    • Alteraciones tisulares o mecánicas obligan a la columna vertebral a adaptarse a una posición patológica que produce la curvatura de la columna:
      • Osteomalacia
      • Ciática
      • Síndrome del psoas
      • Fractura consolidada de pierna o cadera
      • Parálisis cerebral
    • Degeneración asimétrica del disco intervertebral y las articulaciones facetarias debido a la osteoartritis
    • Neuromuscular:
      • Discrepancia en la longitud de las piernas
      • Neurofibromatosis
      • Cuadriplejía

Presentación Clínica

Antecedentes

  • Dolor:
    • Dolor agudo y/o urente
    • Asociado con el movimiento
    • Resuelve espontáneamente
  • Las quejas de los pacientes variarán según el grupo de edad:
    • Niños: escoliosis idiopática juvenil
      • A menudo asintomático
      • Más progresiva que la escoliosis idiopática del adolescente
      • Revisar entre las edades de 10 y 15 años cuando se está produciendo un crecimiento óseo rápido: se puede notar asimetría.
    • Los adolescentes se quejan de que su ropa no les queda bien.
    • Adultos se presentan con:
      • Síntomas de osteoartritis
      • Dolor de espalda y cuello
      • Cefalea
      • Algunos pacientes pueden informar dolor en el pecho.
  • Preguntas importantes de los antecedentes para abordar:
    • Edad de inicio
    • Tasa de progresión
    • Características del dolor
    • Quejas neuromusculares
    • Disnea
    • Antecedentes familiares de escoliosis
    • Etapa puberal actual
    • Inicio de la menarquia (niñas)
    • Antecedentes de traumatismo en las extremidades, infección, artritis.

Examen físico

  • Documentar la altura del paciente.
  • Etapa de la pubertad
  • Examen neurológico en busca de debilidad y problemas en la marcha
  • Piel: Buscar manchas café con leche asociadas con neurofibromatosis.
  • Musculoesquelético:
    • Prueba de flexión hacia delante de Adams:
      • Se examina la espalda con el paciente flexionado hacia delante.
      • Buscar asimetría en la espalda (por ejemplo una joroba costal o una prominencia lumbar)
      • La «curva doble» típica presente en la escoliosis idiopática del adolescente es hacia la derecha en la región torácica y hacia la izquierda en la lumbar.
    • Hiperlaxitud de las articulaciones: posible síndrome de Ehler-Danlos
    • Pies:
      • Pie plano
      • Arcos altos
      • Dedos en martillo/garra
    • Simetría:
      • Miembros superiores
      • Nivel del occipucio, hombros, crestas ilíacas, espina ilíaca posterosuperior, espina ilíaca posteroinferior y trocánteres mayores
      • Longitud de miembros inferiores
  • Escoliómetro:
    • Mide la angulación de la columna (ángulo de rotación del tronco) mientras el paciente se inclina hacia delante:
      • Tenga una forma consistente y estandarizada de medir todo el tiempo.
      • Utilizar siempre el mismo tipo de instrumento en los exámenes de seguimiento.
    • La desviación de la esfera (en el escoliómetro) del centro se presenta en caso de escoliosis.

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza inicialmente clínicamente y luego se confirma mediante radiografías, que mostrarán la presencia de una curvatura espinal. La escoliosis idiopática es un diagnóstico de exclusión.

  • Programas de tamizaje en las escuelas
  • Radiografía de la columna: si el tamizaje es anormal
    • Vista posteroanterior (PA) de pie y midiendo el ángulo de Cobb:
      • Trazar una línea en el borde superior de la vértebra más alta inclinada hacia la concavidad y luego trazar una línea perpendicular a esta.
      • Trazar una línea en el borde inferior de la vértebra más baja inclinada hacia la concavidad y luego trazar una línea perpendicular a esta.
      • El ángulo de Cobb son los grados medidos en la intersección de las 2 líneas perpendiculares.
      • El ángulo de Cobb resultará mayor que el ángulo de rotación del tronco. Un ángulo de rotación del tronco de 7º se correlaciona con un ángulo de Cobb de 20º.
    • Rayos X en flexión lateral
    • Tener en cuenta los detalles para futuras comparaciones:
      • Dirección de la curvatura (dextro o levo)
      • Ubicación: a nivel de la columna cervical, torácica o lumbar
      • Otros hallazgos radiológicos como masas, lesiones vertebrales congénitas o lucencias del cuerpo vertebral
  • Indicaciones para resonancia magnética de la columna:
    • Pacientes menores de 10 años (para evaluar por posibles defectos de la médula espinal)
    • Progresión rápida (aumento del ángulo de Cobb ≥ 10º por año)
    • En pacientes con:
      • Aumento del dolor
      • Síntomas neurológicos asociados
      • Hallazgos anormales en las radiografías simples
  • Laboratorios: solicitados según la sospecha clínica de etiologías subyacentes, según grupo de edad

Tratamiento

El tratamiento varía de conservador a quirúrgico según el grado de escoliosis.

Tratamiento

  • Terapia conservadora:
    • El objetivo es optimizar la funcionalidad del paciente.
    • Observación con examen y radiografía (proyección postero anterior) cada 4–6 meses
    • Soportes para ralentizar la progresión
    • Terapia de manipulación osteopática
    • Programa de ejercicios en casa
    • La fisioterapia y la quiropráctica son ineficaces.
  • Referencia ortopédica:
    • Si no puede medir el ángulo de Cobb
    • Para un ángulo de Cobb de 20–29 grados en una niña antes de la menarquia o niño de 12–14 años (aun con potencial de crecimiento óseo)
    • Para un ángulo de Cobb > 30 grados en cualquier paciente
    • Progresión rápida del ángulo de Cobb más de 5 grados
  • Objetivos de la cirugía:
    • Primario: utilización de la fusión espinal para la prevención de la progresión de la curva
    • Secundario: Con frecuencia se logra la corrección parcial de la curva.
  • Indicaciones quirúrgicas:
    • Al momento del diagnóstico, el paciente tiene un ángulo de Cobb de ≥ 50 grados
    • A veces, los pacientes esqueléticamente inmaduros con ángulo de Cobb entre 40 y 50 grados pueden necesitar cirugía.
  • Procedimientos quirúrgicos: injerto óseo, fusión vertebral (anterior o posterior) e instrumentación
    • Ha evolucionado desde las barras de Harrington (conexiones espinales cefálicas y caudales con ganchos) hasta la instrumentación segmentaria moderna (ganchos, tornillos, alambres, varillas)
    • La parte más importante de la cirugía es obtener una fusión ósea: autoinjerto o aloinjerto
    • Período postoperatorio:
      • Sin deportes durante 9–12 meses hasta que la columna se haya fusionado
      • Sin deportes de colisión después de que la columna vertebral se haya fusionado
      • Posibles complicaciones de la cirugía: dolor crónico, infección de los elementos de fijación

Complicaciones

  • Progresión de la deformidad de no ser tratada.
  • Desnivel de la base del sacro
  • Restricción cardiaca y pulmonar
  • Dolor de espalda crónico
  • Problemas estéticos
  • Lesión nerviosa
  • Herniación del disco espinal y radiculopatía lumbar
  • Espondilitis anquilosante

Pronóstico

El pronóstico de la escoliosis depende de la causa subyacente, las comorbilidades y la deformidad en el momento de la presentación.

  • Progresión:
    • Visto en hasta el 70% de los pacientes adultos con escoliosis
    • Escoliosis no tratada: 0,5 a 1 grado/año
    • La progresión no se ve afectada por el embarazo.
    • El embarazo no se ve afectado por la escoliosis.
  • Dolor de espalda:
    • Ligeramente mayor incidencia de dolor de espalda en adultos con escoliosis idiopática del adolescente, ya sea tratada o no tratada
    • Los pacientes con escoliosis idiopática del adolescente tratados con aparatos ortopédicos o cirugía también pueden tener una mayor incidencia de cambios degenerativos del disco.

Relevancia Clínica

Las siguientes condiciones están asociadas con la escoliosis:

  • Síndrome de Marfan: condición genética con herencia autosómica dominante. El síndrome de Marfan afecta la elasticidad de los tejidos conectivos en todo el cuerpo, sobre todo en los sistemas cardiovascular, ocular y musculoesquelético. La piel, los pulmones y el SNC también se ven afectados.
  • Malformación de Chiari: grupo de afecciones del SNC caracterizadas por el subdesarrollo de la fosa craneal posterior, con la subsiguiente protrusión de estructuras neurales a través del foramen magnum.
  • Parálisis cerebral: síndrome de deterioro motor causado por una lesión no progresiva del sistema nervioso central. La parálisis cerebral se clasifica según el tono muscular, su distribución y el momento presunto de la lesión (la diplejía espástica es la más común), y está presente en alrededor de 3 de cada 1 000 nacidos vivos.
  • Herniación del disco intervertebral: condición caracterizada por la degeneración del anillo fibroso y la hernia del núcleo pulposo de los discos intervertebrales. La herniación del disco intervertebral generalmente se presenta como radiculopatía (más comúnmente lumbar) debido a la presión ejercida por el núcleo pulposo herniado.
  • Espondilitis anquilosante: espondiloartropatía caracterizada por la inflamación crónica e indolente del esqueleto axial. La afección se observa con mayor frecuencia en hombres jóvenes y está fuertemente asociada con HLA-B27. La enfermedad grave puede conducir a la fusión y rigidez de la columna vertebral.
  • Artritis idiopática juvenil: anteriormente conocida como artritis reumatoide juvenil, un grupo heterogéneo de enfermedades inflamatorias caracterizadas por artritis y la enfermedad reumática pediátrica más frecuente.
  • Osteoblastoma: tumor benigno formador de hueso que se localiza con mayor frecuencia en los elementos posteriores de la columna vertebral y que causa síntomas de compresión de la raíz nerviosa.
  • Neurofibromatosis tipo 1: trastorno neurocutáneo que provoca el crecimiento de tumores en el sistema nervioso y la piel y se caracteriza clínicamente por manchas café con leche en la piel.

Referencias

  1. Browner, B., et al. (2020). Skeletal trauma: basic science, management, and reconstruction. Philadelphia, Pa: Elsevier.
  2. Hey, L.A. (2018). Scoliosis in the adult. UpToDate. Retrieved July 12, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/scoliosis-in-the-adult
  3. LeFever, D., & Menger, R. P. (2021). Infantile and juvenile scoliosis. StatPearls. Retrieved July 12, 2021, from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519498/
  4. Menger, R.P., & Sin, A.H. (2021). Adolescent and idiopathic scoliosis. StatPearls. Retrieved July 12, 2021, from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499908/
  5. Scherl, S.A. (2020). Adolescent idiopathic scoliosis: Clinical features, evaluation, and diagnosis. UpToDate. Retrieved July 12, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/adolescent-idiopathic-scoliosis-clinical-features-evaluation-and-diagnosis

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