Erros Refrativos

Definições e Epidemiologia

Refração

• A luz que entra no olho é desviada e focada na retina para criar uma imagem.
• Afeta a acuidade visual
• A luz é refratada à medida que se move através das estruturas do olho (listadas pela ordem de encontro com os raios de luz):
  1. Córnea
     • Estrutura avascular e transparente na parte mais anterior do olho
     • Local primário de refração (⅔ do poder de refração do olho)
     • A curvatura da córnea deve corresponder ao tamanho do olho; se isto não acontecer → erro de refração.
  2. Humor aquoso
  3. Através da pupila (dilatação ajustada pela íris)
  4. Cristalino
     • Segundo maior local de refração
     • Capaz de modificar a refração
     • Acomodação: há um ajuste no formato do cristalino para se alterar o foco de imagens distantes para próximas (o formato do cristalino é alterado pela ação do músculo ciliar)
  5. Humor vítreo
  6. Retina (superfície interna do olho que contem fotorrecetores)

Ametropia ou erro de refração

• Quando a luz que entra no olho não é focada na retina
• O poder de refração da córnea (curvatura da córnea) e do cristalino não corresponde ao tamanho do olho (comprimento axial do globo ocular).
• Esta condição requer um dispositivo refrativo.
• Unidade de medição do erro refrativo: dioptria
• Tipos:
  • Miopia: dificuldade na visão ao longe
  • Hipermetropia: dificuldade na visão ao perto
  • Astigmatismo : foco irregular dos raios luminosos

Epidemiologia

• Os erros refrativos afetam aproximadamente ⅓ da população com idade > 40 anos nos Estados Unidos e na Europa Ocidental.
• A miopia, o erro refrativo mais comum, diminui com o aumento da idade; alta prevalência nos asiáticos
• A hipermetropia e o astigmatismo aumentam com a idade.

Definições adicionais

• Emetropia
  • Visão normal
  • A luz é focada corretamente na retina
• Presbiopia
  • Não é um erro refrativo, mas afeta a acuidade visual
  • Perda fisiológica da acomodação
  • Com o envelhecimento, o cristalino perde elasticidade, pelo que tem menor capacidade de ganhar uma conformação mais arredondada → incapacidade de focar à distância de leitura
• Anisometropia: cada olho apresenta um poder refrativo diferente

Apresentação Clínica

Miopia

• O comprimento axial do olho é muito longo ou a córnea apresenta curvatura muito acentuada.
• A luz é focalizada à frente da retina.
• Mantem-se a capacidade de focar objetos próximos; não sendo possível focar objetos distantes
• Fatores de risco:
  • Genéticos
  • Leitura (↑ comprimento axial durante o desenvolvimento)
  • Medicação (sulfa, diuréticos, colinérgicos): efeito transitório
  • Diabetes mellitus: transitório; a mudança na osmolaridade sérica faz aumentar o fluido osmótico para dentro do cristalino → o cristalino torna-se edemaciado → aumento do poder de refração
  • Trauma
  • Excesso de acomodação
  • Pressão intraocular elevada
  • ↑ idade materna e tabagismo materno durante a gravidez

Hipermetropia

• O comprimento axial do olho é muito curto ou a córnea é plana.
• A luz é focada num ponto atrás da retina.
• Mantem-se a capacidade de focar objetos distantes; não sendo possível focar objetos próximos.
• Fatores de risco:
  • Trauma
  • Massa ou lesão atrás do olho
  • Cirurgia (remoção de cristalino)
  • Medicação (anticolinérgicos)
  • Declínio rápido da glicose (transitório)

Astigmatismo

• Curvatura irregular da córnea (o formato da córnea é “mais parecido com uma bola de futebol americano do que com uma bola de basquetebol”)
• Vários pontos focais = diferentes poderes de refração ao longo de diferentes meridianos
• Resulta em visão turva em todas as distâncias de visualização

Diagnóstico

Adultos

• Não existe nenhum consenso sobre exames visuais de rotina para adultos com idade > 65 anos sem problemas de visão.
• A visão é parte integrante da manutenção da independência nas atividades de vida diária (AVD), portanto, deve ser sempre determinada a necessidade de correção ótica.
• Recomenda-se a referenciação para um oftalmologista se surgirem alterações/perdas inexplicáveis de visão.
• Tabela de Snellen
  • Símbolos com alto contraste (letras/números pretos num fundo branco) com tamanhos variados, que são lidos a uma distância padrão (20 pés, ou 6 metros)
  • Frequentemente utilizada para avaliar a acuidade visual

Crianças

• A visão é essencial para as relações sociais e desenvolvimento mental (aprendizagem e leitura) → o rastreio está recomendado para se detetarem problemas visuais
• Optótipos preferidos no rastreio visual pediátrico (padronizado e validado):
  • Teste de Símbolos de LEA (símbolos para crianças ou pessoas com deficiência mental)
  • Letras de Sloan
  • HOTV (correspondência de letras utilizando as 4 letras)
• Rastreio de crianças <5 anos:
  • Avaliação visual em recém-nascidos (inspeção, mobilidade ocular, exame pupilar, reflexo vermelho)
  • Avaliação do risco visual em todas as consultas de rotina e exames de visão se existirem fatores de risco (prematuridade, história familiar de catarata/retinoblastoma congénito, atraso no desenvolvimento, sintomas oculares de doença sistémica)
  • Iniciar o rastreio aos 12 meses de idade (fotorrefração ou autorefração); avaliar em consulta se a criança falhar no rastreio de fotorrefração
  • Rastreio visual aos 3-4 anos de idade (acuidade monocular à distância); referenciar se:
    • Pior do que 20/50 numa criança de 3 anos
    • Pior do que 20/40 numa criança de 4 anos
• Rastreio para crianças ≥ 5 anos de idade:
  • Avaliar a cada 1 – 2 anos
  • Referenciar se for pior do que 20/30

Tratamento

Tratamento não cirúrgico

Miopia

1. Correção com lente côncava (divergente), que diverge a luz
   • Permite diminuir o poder de refração (lentes com potência “negativa”)
   • A prescrição de óculos para miopia é feita em dioptrias negativas (menor poder refrativo), ou seja, –3,00.
2. Em geral, crianças em idade escolar são tratadas para miopia de> 1,5 – 2 dioptrias (altura em que interfere na educação e/ou desenvolvimento social).

Hipermetropia

• Correção com lentes convexas (convergentes), que permite repôr o ponto de focagem na retina
  • Permite aumentar o poder de refração (lentes “positivas”)
  • A prescrição de óculos para hipermetropia é feita em dioptrias positivas (maior poder de refração), ou seja, +2,00.
• Em crianças, a hipermetropia ligeira é normal. A correção está recomendada em hipermetropias elevadas, ou seja, > 4 dioptrias (quando interfere na educação e apresenta risco de ambliopia refrativa).

Astigmatismo

• Correção com lentes cilíndricas (para equilibrar o poder de refração)
• A prescrição de óculos para astigmatismo deve indicar o cilindro e o eixo (orientação do astigmatismo)

Presbiopia

• Utilização de óculos de leitura (lentes convexas)

Prescrição de óculos

• OS (oculus sinister): olho esquerdo (OE)
• OD (oculus dexter): olho direito (OD)
• OU (oculus uterque): ambos os olhos
• Esf: esfera/grau de miopia ou hipermetropia
  • Os números representam dioptrias: quanto mais longe de zero, mais forte é a prescrição
  • Sinal “menos”: miopia, ou seja, -3,00 = 3 dioptrias de miopia
  • Sinal “mais”: hipermetropia, ou seja, +2,25 = 2 e ¼ dioptrias de hipermetropia
• Cil / cilindro: indica o componente astigmático x EIXO (graus radiais do cilindro)
  • Cil pode ser “mais” (astigmatismo hipermetrope) ou “menos” (astigmatismo miopia)
  • O eixo varia entre 0 – 180 graus; indica onde está a diferença na curvatura
• Adição: lente adicional, ou seja, bifocais (em vez de óculos de leitura separados)

Exemplo:

Um doente com hipermetropia, mais à esquerda, também com astigmatismo em ambos os olhos, receberia a seguinte prescrição:

• OE +3,25 + 2,50 x 090
• OD +3,00 + 2,50 x 090

Tratamento cirúrgico

• Normalmente realizado em adultos
• LASIK: do inglês “laser in-situ keratomileusis” (ceratomileuse assistida por laser in-situ)
  • É o procedimento mais amplamente utilizado
  • Utiliza laser excimer para remodelar a superfície da córnea (epitélio e estroma)
  • Dor mínima
  • Para miopia: aplanar a córnea
  • Para hipermetropia: o laser é aplicado na periferia para aumentar a inclinação da córnea central.
  • Para astigmatismo: combina tratamento de laser periférico e central
• LASEK: ceratomileuse epitelial com laser
  • Forma-se um retalho de epitélio da córnea com álcool e, de seguida, aplica-se o laser
  • Dor pós-operatória leve a moderada
  • Recuperação ótica mais lenta do que com LASIK
  • Pode precisar de terapêutica pós-operatória até 3 meses
• PRK: ceratectomia fotorrefrativa
  • O epitélio da córnea é removido e aplica-se o tratamento a laser.
  • Dor pós-operatória leve a moderada, pode exigir analgésico sistémico
  • Pode demorar até 3 meses para estabilizar a acuidade visual.

Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico diferencial de erros refrativos inclui as seguintes condições:

• Catarata : uma das principais causas de cegueira em todo o mundo. Caracteriza-se por uma diminuição da visão devido à perda de transparência do cristalino, desenvolvendo-se áreas de opacidade que requerem tratamento cirúrgico.
• Glaucoma : Neuropatia óptica com alterações distintas na escavação ótica e defeito no campo visual. Frequentemente associada ao aumento da pressão intraocular (comummente nas câmaras anterior e posterior), o que resulta em perda gradual da visão. Pode ocorrer de forma aguda por bloqueio na drenagem do humor aquoso (glaucoma agudo de ângulo fechado), correspondendo a uma emergência. A maioria dos casos deve-se a glaucoma de ângulo aberto.
• Uveíte : inflamação aguda da úvea (camada vascular do globo ocular) e do corpo ciliar. Os doentes afetados geralmente apresentam visão turva, olho vermelho doloroso (uveíte anterior) ou indolor (uveíte posterior).