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Erros Refrativos

A luz que entra no olho é focada num ponto específico da retina através do processo de refração. Os principais componentes refrativos do olho são a córnea e o cristalino. Quando a curvatura da córnea e o poder de refração do cristalino não correspondem ao tamanho do olho, ocorre ametropia ou erro de refrativo. Os vários tipos de erro de refração incluem miopia, hipermetropia e astigmatismo (que pode ocorrer tanto na miopia como na hipermetropia). A utilização de um dispositivo de correção refrativa adequado ajuda a corrigir a deficiência visual. O LASIK (do inglês "laser in-situ keratomileusis", ceratomileuse assistida por laser in-situ) é o procedimento cirúrgico corretivo mais comum.

Última atualização: 1 Jun, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Definições e Epidemiologia

Refração

  • A luz que entra no olho é desviada e focada na retina para criar uma imagem.
  • Afeta a acuidade visual
  • A luz é refratada à medida que se move através das estruturas do olho (listadas pela ordem de encontro com os raios de luz):
    1. Córnea
      • Estrutura avascular e transparente na parte mais anterior do olho
      • Local primário de refração (⅔ do poder de refração do olho)
      • A curvatura da córnea deve corresponder ao tamanho do olho; se isto não acontecer → erro de refração.
    2. Humor aquoso
    3. Através da pupila (dilatação ajustada pela íris)
    4. Cristalino
      • Segundo maior local de refração
      • Capaz de modificar a refração
      • Acomodação: há um ajuste no formato do cristalino para se alterar o foco de imagens distantes para próximas (o formato do cristalino é alterado pela ação do músculo ciliar)
    5. Humor vítreo
    6. Retina (superfície interna do olho que contem fotorrecetores)

Ametropia ou erro de refração

  • Quando a luz que entra no olho não é focada na retina
  • O poder de refração da córnea (curvatura da córnea) e do cristalino não corresponde ao tamanho do olho (comprimento axial do globo ocular).
  • Esta condição requer um dispositivo refrativo.
  • Unidade de medição do erro refrativo: dioptria
  • Tipos:
    • Miopia: dificuldade na visão ao longe
    • Hipermetropia: dificuldade na visão ao perto
    • Astigmatismo : foco irregular dos raios luminosos

Epidemiologia

  • Os erros refrativos afetam aproximadamente ⅓ da população com idade > 40 anos nos Estados Unidos e na Europa Ocidental.
  • A miopia, o erro refrativo mais comum, diminui com o aumento da idade; alta prevalência nos asiáticos
  • A hipermetropia e o astigmatismo aumentam com a idade.

Definições adicionais

  • Emetropia
    • Visão normal
    • A luz é focada corretamente na retina
  • Presbiopia
    • Não é um erro refrativo, mas afeta a acuidade visual
    • Perda fisiológica da acomodação
    • Com o envelhecimento, o cristalino perde elasticidade, pelo que tem menor capacidade de ganhar uma conformação mais arredondada → incapacidade de focar à distância de leitura
  • Anisometropia: cada olho apresenta um poder refrativo diferente

Apresentação Clínica

Miopia Hipermetropia Astigmatismo
Ponto focal À frente da retina Atrás da retina Múltiplos locais
Causas Olho muito longo, córnea curvatura acentuada Olho muito curto, córnea com pouca curvatura Curvatura irregular da córnea
Resultado Não é possível focar objetos distantes Não é possível focar objetos ao perto Visão turva

Miopia

  • O comprimento axial do olho é muito longo ou a córnea apresenta curvatura muito acentuada.
  • A luz é focalizada à frente da retina.
  • Mantem-se a capacidade de focar objetos próximos; não sendo possível focar objetos distantes
  • Fatores de risco:
    • Genéticos
    • Leitura (↑ comprimento axial durante o desenvolvimento)
    • Medicação (sulfa, diuréticos, colinérgicos): efeito transitório
    • Diabetes mellitus: transitório; a mudança na osmolaridade sérica faz aumentar o fluido osmótico para dentro do cristalino → o cristalino torna-se edemaciado → aumento do poder de refração
    • Trauma
    • Excesso de acomodação
    • Pressão intraocular elevada
    • ↑ idade materna e tabagismo materno durante a gravidez
Miopia

Esta figura ilustra a miopia. A imagem superior apresenta a luz a ser refratada excessivamente pela córnea, resultando num ponto focal anterior à retina.
Com lentes de correção negativas (imagem inferior), a luz pode ser inicialmente refratada através das lentes côncavas e depois focada apropriadamente na retina para uma visão nítida.

Imagem: “miopia” por OpenStax-CNX. Licença: CC BY 4.0

Hipermetropia

  • O comprimento axial do olho é muito curto ou a córnea é plana.
  • A luz é focada num ponto atrás da retina.
  • Mantem-se a capacidade de focar objetos distantes; não sendo possível focar objetos próximos.
  • Fatores de risco:
    • Trauma
    • Massa ou lesão atrás do olho
    • Cirurgia (remoção de cristalino)
    • Medicação (anticolinérgicos)
    • Declínio rápido da glicose (transitório)
Hipermetropia

Esta figura ilustra a hipermetropia. A imagem superior ilustra a refração não corrigida, em que a luz não é refratada de forma adequada, acabando por resultar num ponto focal posterior à retina.
Com lentes de correção positivas (imagem inferior), a luz pode ser inicialmente refratada através das lentes convexas e depois focar apropriadamente na retina para uma visão nítida.

Imagem por Lecturio.

Astigmatismo

  • Curvatura irregular da córnea (o formato da córnea é “mais parecido com uma bola de futebol americano do que com uma bola de basquetebol”)
  • Vários pontos focais = diferentes poderes de refração ao longo de diferentes meridianos
  • Resulta em visão turva em todas as distâncias de visualização
Astigmatismo

Esta figura compara a curvatura normal da córnea com a curvatura de uma córnea astigmática. A córnea com astigmatismo distorce o ponto focal da luz tanto na frente e / ou atrás da retina.

Imagem por Lecturio.

Diagnóstico

Adultos

  • Não existe nenhum consenso sobre exames visuais de rotina para adultos com idade > 65 anos sem problemas de visão.
  • A visão é parte integrante da manutenção da independência nas atividades de vida diária (AVD), portanto, deve ser sempre determinada a necessidade de correção ótica.
  • Recomenda-se a referenciação para um oftalmologista se surgirem alterações/perdas inexplicáveis de visão.
  • Tabela de Snellen
    • Símbolos com alto contraste (letras/números pretos num fundo branco) com tamanhos variados, que são lidos a uma distância padrão (20 pés, ou 6 metros)
    • Frequentemente utilizada para avaliar a acuidade visual

Crianças

  • A visão é essencial para as relações sociais e desenvolvimento mental (aprendizagem e leitura) → o rastreio está recomendado para se detetarem problemas visuais
  • Optótipos preferidos no rastreio visual pediátrico (padronizado e validado):
    • Teste de Símbolos de LEA (símbolos para crianças ou pessoas com deficiência mental)
    • Letras de Sloan
    • HOTV (correspondência de letras utilizando as 4 letras)
  • Rastreio de crianças <5 anos:
    • Avaliação visual em recém-nascidos (inspeção, mobilidade ocular, exame pupilar, reflexo vermelho)
    • Avaliação do risco visual em todas as consultas de rotina e exames de visão se existirem fatores de risco (prematuridade, história familiar de catarata/retinoblastoma congénito, atraso no desenvolvimento, sintomas oculares de doença sistémica)
    • Iniciar o rastreio aos 12 meses de idade (fotorrefração ou autorefração); avaliar em consulta se a criança falhar no rastreio de fotorrefração
    • Rastreio visual aos 3-4 anos de idade (acuidade monocular à distância); referenciar se:
      • Pior do que 20/50 numa criança de 3 anos
      • Pior do que 20/40 numa criança de 4 anos
  • Rastreio para crianças ≥ 5 anos de idade:
    • Avaliar a cada 1 2 anos
    • Referenciar se for pior do que 20/30

Tratamento

Tratamento não cirúrgico

Miopia

  1. Correção com lente côncava (divergente), que diverge a luz
    • Permite diminuir o poder de refração (lentes com potência “negativa”)
    • A prescrição de óculos para miopia é feita em dioptrias negativas (menor poder refrativo), ou seja, –3,00.
  2. Em geral, crianças em idade escolar são tratadas para miopia de> 1,5 2 dioptrias (altura em que interfere na educação e/ou desenvolvimento social).

Hipermetropia

  • Correção com lentes convexas (convergentes), que permite repôr o ponto de focagem na retina
    • Permite aumentar o poder de refração (lentes “positivas”)
    • A prescrição de óculos para hipermetropia é feita em dioptrias positivas (maior poder de refração), ou seja, +2,00.
  • Em crianças, a hipermetropia ligeira é normal. A correção está recomendada em hipermetropias elevadas, ou seja, > 4 dioptrias (quando interfere na educação e apresenta risco de ambliopia refrativa).

Astigmatismo

  • Correção com lentes cilíndricas (para equilibrar o poder de refração)
  • A prescrição de óculos para astigmatismo deve indicar o cilindro e o eixo (orientação do astigmatismo)

Presbiopia

  • Utilização de óculos de leitura (lentes convexas)

Prescrição de óculos

  • OS (oculus sinister): olho esquerdo (OE)
  • OD (oculus dexter): olho direito (OD)
  • OU (oculus uterque): ambos os olhos
  • Esf: esfera/grau de miopia ou hipermetropia
    • Os números representam dioptrias: quanto mais longe de zero, mais forte é a prescrição
    • Sinal “menos”: miopia, ou seja, -3,00 = 3 dioptrias de miopia
    • Sinal “mais”: hipermetropia, ou seja, +2,25 = 2 e ¼ dioptrias de hipermetropia
  • Cil / cilindro: indica o componente astigmático x EIXO (graus radiais do cilindro)
    • Cil pode ser “mais” (astigmatismo hipermetrope) ou “menos” (astigmatismo miopia)
    • O eixo varia entre 0 180 graus; indica onde está a diferença na curvatura
  • Adição: lente adicional, ou seja, bifocais (em vez de óculos de leitura separados)

Exemplo:

Um doente com hipermetropia, mais à esquerda, também com astigmatismo em ambos os olhos, receberia a seguinte prescrição:

  • OE +3,25 + 2,50 x 090
  • OD +3,00 + 2,50 x 090

Tratamento cirúrgico

  • Normalmente realizado em adultos
  • LASIK: do inglês “laser in-situ keratomileusis” (ceratomileuse assistida por laser in-situ)
    • É o procedimento mais amplamente utilizado
    • Utiliza laser excimer para remodelar a superfície da córnea (epitélio e estroma)
    • Dor mínima
    • Para miopia: aplanar a córnea
    • Para hipermetropia: o laser é aplicado na periferia para aumentar a inclinação da córnea central.
    • Para astigmatismo: combina tratamento de laser periférico e central
  • LASEK: ceratomileuse epitelial com laser
    • Forma-se um retalho de epitélio da córnea com álcool e, de seguida, aplica-se o laser
    • Dor pós-operatória leve a moderada
    • Recuperação ótica mais lenta do que com LASIK
    • Pode precisar de terapêutica pós-operatória até 3 meses
  • PRK: ceratectomia fotorrefrativa
    • O epitélio da córnea é removido e aplica-se o tratamento a laser.
    • Dor pós-operatória leve a moderada, pode exigir analgésico sistémico
    • Pode demorar até 3 meses para estabilizar a acuidade visual.

Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico diferencial de erros refrativos inclui as seguintes condições:

  • Catarata : uma das principais causas de cegueira em todo o mundo. Caracteriza-se por uma diminuição da visão devido à perda de transparência do cristalino, desenvolvendo-se áreas de opacidade que requerem tratamento cirúrgico.
  • Glaucoma : Neuropatia óptica com alterações distintas na escavação ótica e defeito no campo visual. Frequentemente associada ao aumento da pressão intraocular (comummente nas câmaras anterior e posterior), o que resulta em perda gradual da visão. Pode ocorrer de forma aguda por bloqueio na drenagem do humor aquoso (glaucoma agudo de ângulo fechado), correspondendo a uma emergência. A maioria dos casos deve-se a glaucoma de ângulo aberto.
  • Uveíte : inflamação aguda da úvea (camada vascular do globo ocular) e do corpo ciliar. Os doentes afetados geralmente apresentam visão turva, olho vermelho doloroso (uveíte anterior) ou indolor (uveíte posterior).

Referências

  1. Shahzad, M., Gardiner, M. & Givens, J. (2019). Visual impairment in adults: Refractive disorders and presbyopia. UpToDate. Retrieved September 1, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/visual-impairment-in-adults-refractive-disorders-and-presbyopia
  2. Bower, K.; Jacobs, D. & Givens, J. (2020). Laser refractive surgery. UpToDate. Retrieved September 1, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/laser-refractive-surgery
  3. Bope, Edward T.; Kellerman, Rick D. (2015). Conn’s Current Therapy 2016. Elsevier Health Sciences. p. 354. ISBN 9780323355353

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