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Errores de Refracción

Mediante la refracción, la luz que entra en el ojo se enfoca en un punto concreto de la retina. Los principales componentes refractivos del ojo son la córnea y el cristalino. Cuando la curvatura de la córnea, el poder de refracción del cristalino, no coincide con el tamaño del ojo, se produce una ametropía o un error de refracción. Los tipos de errores de refracción incluyen la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo (que puede darse tanto en la miopía como en la hipermetropía). El uso de un dispositivo refractivo adecuado ayuda a corregir la deficiencia visual. La queratomileusis in situ asistida con láser (LASIK, por sus siglas en inglés) es el procedimiento quirúrgico correctivo más común.

Última actualización: 12 Abr, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Definiciones y Epidemiología

Refracción

  • La luz que entra en el ojo se desvía y es enfocada en la retina para crear una imagen.
  • Afecta a la agudeza visual
  • La luz se refracta a medida que se desplaza por las estructuras del ojo (enumeradas en orden de encuentro con los rayos de luz):
    1. Córnea
      • Estructura avascular y transparente en la parte frontal del ojo
      • Sitio primario de refracción (dos-tercios del poder de refracción del ojo)
      • La curvatura de la córnea debe coincidir con el tamaño del ojo; si no lo hace → error de refracción
    2. Humor acuoso
    3. A través de la pupila (dilatación ajustada por el iris)
    4. Cristalino
      • El segundo sitio de mayor refracción
      • Capaz de ajustar la refracción
      • Acomodación: ajuste de la forma del cristalino para cambiar el enfoque de las imágenes lejanas a las cercanas (la forma del cristalino cambia por la acción del músculo ciliar)
    5. Cuerpo vítreo
    6. Retina (superficie interna del ojo que contiene fotorreceptores)

Ametropía o error de refracción

  • Cuando la luz que entra en el ojo no se enfoca en la retina
  • El poder de enfoque de la córnea y el cristalino (curvatura de la córnea, poder de refracción del cristalino) no coincide con el tamaño del ojo (longitud axial del globo ocular).
  • La afección requiere un dispositivo de refracción.
  • Unidad de medida del error de refracción: dioptrías
  • Tipos:
    • Miopía: visión lejana disminuida
    • Hipermetropía: visión cercana disminuida
    • Astigmatismo: enfoque desigual

Epidemiología

  • Los errores de la refracción afectan aproximadamente a un-tercio de la población > 40 años en Estados Unidos y Europa Occidental.
  • La miopía, el error de refracción más común, disminuye con el aumento de la edad; alta prevalencia entre los asiáticos
  • La hipermetropía y el astigmatismo aumentan con la edad.

Otras definiciones

  • Emetropía
    • Visión normal
    • La luz es enfocada en la retina
  • Presbicia
    • No es un error de refracción, pero afecta a la agudeza visual
    • Afectado por la pérdida fisiológica de la acomodación
    • Al envejecer, el cristalino pierde elasticidad, por lo que tiene menos capacidad para redondearse → incapacidad para enfocar a distancia de lectura
  • Anisometropía: cada ojo con diferente potencia refractiva

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Presentación Clínica

Miopía Hipermetropía Astigmatismo
Punto focal Delante de la retina Detrás de la retina Varios sitios
Causas Ojo demasiado largo, córnea con mucha curvatura Ojo demasiado corto, córnea con muy poca curvatura Curvatura irregular de la córnea
Resultado No puede enfocar objetos lejanos No puede enfocar objetos cercanos Visión borrosa

Miopía

  • La longitud axial del ojo es demasiado larga o la córnea está demasiado curvada.
  • La luz se enfoca delante de la retina.
  • Capacidad de enfocar solo los objetos cercanos; los objetos lejanos estarán desenfocados
  • Factores de riesgo:
    • Genéticos
    • Lectura (↑ longitud axial durante el desarrollo)
    • Medicamentos (sulfamidas, diuréticos, colinérgicos): efecto transitorio
    • Diabetes mellitus: transitoria; el cambio en la osmolaridad del suero aumenta el líquido osmótico en el cristalino → el cristalino se hincha → aumento del poder de refracción
    • Trauma
    • Acomodación excesiva
    • Presión intraocular elevada
    • ↑ edad materna y tabaquismo materno durante el embarazo
Miopía

Esta figura ilustra la miopía. La imagen superior muestra la luz cuando es refractada con demasiada intensidad por la córnea, lo que da lugar a un punto focal delante de la retina.
Con las lentes negativas correctoras (imagen inferior), la luz puede dispersarse a través de la lente cóncava y enfocarse adecuadamente en la retina para obtener una visión clara.

Imagen: “myopia” por OpenStax-CNX. Licencia: CC BY 4.0

Hipermetropía

  • La longitud axial del ojo es demasiado corta o la córnea es plana.
  • La luz se enfoca detrás de la retina.
  • Capacidad de enfocar solo los objetos lejanos; los objetos cercanos estarán desenfocados.
  • Factores de riesgo:
    • Trauma
    • Una masa o lesión detrás del ojo
    • Cirugía (extracción del cristalino)
    • Medicamentos: anticolinérgicos
    • Disminución rápida de la glucosa (transitoria)
Hipermetropía

Esta figura ilustra la hipermetropía. La imagen superior ilustra la refracción no corregida, donde la luz no se refracta con suficiente nitidez, lo que da lugar a un punto focal detrás de la retina.
Con las lentes positivas correctoras (imagen inferior), la luz puede dispersarse a través de la lente convexa y enfocarse adecuadamente en la retina para obtener una visión clara.

Imagen por Lecturio.

Astigmatismo

  • Curvatura desigual de la córnea (la forma de la córnea es «más parecida a un balón de fútbol que a uno de baloncesto»)
  • Múltiples puntos de enfoque = diferentes poderes de refracción a lo largo de diferentes meridianos
  • Produce una visión borrosa en todas las distancias de visión
Astigmatismo

Esta figura contrasta la curvatura corneal normal con la de una córnea astigmática. La córnea con astigmatismo distorsiona el punto de enfoque de la luz por delante y/o por detrás de la retina.

Imagen por Lecturio.

Diagnóstico

Adultos

  • No hay consenso sobre el tamizaje rutinario de la visión en adultos > 65 años sin problemas de visión
  • La visión es fundamental para mantener la independencia en las actividades de la vida diaria (AVD), por lo que hay que determinar la necesidad de corrección óptica.
  • Se recomienda la referencia a un oftalmólogo en caso de cambio/pérdida de visión inexplicable.
  • Tabla de Snellen
    • Símbolos de alto contraste (letras/números negros sobre fondo blanco) con tamaños variables que se leen a una distancia estándar (6 metros)
    • A menudo se utiliza para evaluar la agudeza visual

Niños

  • La visión es fundamental para las relaciones sociales y el desarrollo mental (aprendizaje y lectura) → se recomienda el tamizaje para detectar problemas visuales
  • Optotipos preferidos para el tamizaje de la visión pediátrica (estandarizados y validados):
    • Tabla LEA (símbolos para niños o personas con discapacidad mental)
    • Cartas de Sloan
    • HOTV (combinación de letras con esas 4 letras)
  • Tamizaje en niños < 5 años:
    • Evaluación de la visión en recién nacidos (inspección, motilidad ocular, examen pupilar, reflejo rojo)
    • Evaluación del riesgo visual en todas las visitas de control de la salud y examen de la vista si hay factores de riesgo (prematuridad, antecedentes familiares de cataratas congénitas/retinoblastoma, retraso en el desarrollo, síntomas oculares de enfermedades sistémicas)
    • Comenzar el tamizaje a los 12 meses de edad (fotosensor o autorefractor); referir si el niño no supera el tamizaje fotográfico
    • Examen de visión a los 3-4 años de edad (agudeza monocular a distancia); referir si:
      • Visión peor que 20/50 en un niño de 3 años
      • Visión peor que 20/40 en un niño de 4 años
  • Tamizaje en niños ≥ 5 años:
    • Comprobar cada 12 años
    • Referir si es peor que 20/30

Tratamiento

Tratamiento no quirúrgico

Miopía

  1. Se corrige con una lente cóncava (divergente), que esparce la luz
    • Funciones para disminuir la potencia de enfoque (lentes de potencia «negativa»)
    • Las prescripciones de gafas para la miopía están en dioptrías negativas (menor poder de enfoque), i.e., -3,00.
  2. En general, los niños en edad escolar reciben tratamiento para la miopía de > 1,52 dioptrías (interfiere con la educación y/o la función social).

Hipermetropía

  • Se corrige con una lente convexa (convergente), que adelanta el enfoque sobre la retina
    • Funciones para aumentar la potencia de enfoque (lentes «positivos»)
    • Las prescripciones de gafas para la hipermetropía son en dioptrías positivas (más poder de enfoque), i.e., +2,00.
  • En los niños, la hipermetropía leve es normal. La corrección es recomendada en hipermetropía alta, es decir, > 4 dioptrías (interfiere con la educación y tiene riesgo de ambliopía refractiva).

Astigmatismo

  • Corregido con lentes cilíndricas (para emparejar la potencia de enfoque)
  • La prescripción de gafas para el astigmatismo indica el cilindro y el eje (orientación del astigmatismo)

Presbicia

  • Uso de gafas de lectura (lentes convexas)

Prescripción de gafas

  • OS (oculus sinister): ojo izquierdo
  • OD (oculus dexter): ojo derecho
  • OU (oculus uterque): ambos ojos
  • SPH: esfera/grado de miopía o hipermetropía)
    • Los números representan las dioptrías: cuanto más lejos del cero, más fuerte es la prescripción
    • Signo «menos»: miopía, i.e., -3,00 = 3 dioptrías de miopía
    • Signo «más»: hipermetropía, i.e., +2,25 = 2 y un-cuarto dioptrías de hipermetropía
  • CYL/cilindro: indica el componente astigmático x EJE (grados radiales del cilindro)
    • El CYL puede ser «más» (astigmatismo hipermétrope) o «menos» (astigmatismo miope)
    • El EJE es de 0 – 180 grados; indica dónde está la diferencia de curvatura
  • Añadir: potencia de lente adicional, i.e., bifocales (en lugar de tener gafas de lectura separadas)

Ejemplo:

Un paciente con hipermetropía, mayor en el lado izquierdo, también con astigmatismo en ambos ojos, recibiría la siguiente prescripción:

  • OS +3,25 +2,50 x 090
  • OD +3.00 +2.50 x 090

Tratamiento quirúrgico

  • Normalmente se realiza en adultos
  • LASIK: queratomileusis in situ asistida por láser
    • Es el procedimiento más utilizado
    • Utiliza el láser excimer para remodelar la superficie de la córnea (epitelio y estroma)
    • Dolor mínimo
    • Para la miopía: aplana la córnea
    • Para la hipermetropía: El láser se aplica en la periferia para empinar la córnea central.
    • Para el astigmatismo: combina tratamientos láser periféricos y centrales
  • LASEK: queratomileusis epitelial con láser
    • El colgajo de epitelio corneal se forma con el uso de alcohol, luego se aplica el láser
    • Dolor postoperatorio de leve a moderado
    • Recuperación óptica más lenta que el LASIK
    • Puede necesitar medicamentos postoperatorios hasta por 3 meses
  • KFR: queratectomía fotorrefractiva
    • Se retira el epitelio corneal y a continuación se aplica el tratamiento con láser.
    • Dolor postoperatorio de leve a moderado, puede requerir un analgésico sistémico
    • La agudeza visual puede tardar hasta 3 meses en estabilizarse

Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico diferencial de los errores de refracción incluye las siguientes afecciones:

  • Cataratas: es una de las principales causas de ceguera a nivel mundial. Se caracteriza por una disminución de la visión debido a la nubosidad o pérdida de transparencia del cristalino, que desarrolla zonas de opacidad que requieren una extracción quirúrgica.
  • Glaucoma: es una neuropatía óptica con cambios distintivos en la copa óptica y defecto del campo visual. Suele asociarse a un aumento de la presión en el interior del globo ocular (normalmente en las cámaras anterior y posterior), lo que provoca una pérdida gradual de la visión. Esto puede ocurrir de forma aguda debido a una obstrucción del drenaje del humor acuoso (glaucoma agudo de ángulo cerrado) que es una emergencia. La mayoría de los casos se deben a un glaucoma de ángulo abierto.
  • Uveítis: inflamación aguda de la úvea (capa vascular del globo ocular) y del cuerpo ciliar. Los pacientes afectados suelen sufrir visión borrosa, enrojecimiento doloroso (uveítis anterior) o indoloro (uveítis posterior) del ojo.

Referencias

  1. Shahzad, M., Gardiner, M. y Givens, J. (2019). Visual impairment in adults: Refractive disorders and presbyopia. UpToDate. Retrieved September 1, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/visual-impairment-in-adults-refractive-disorders-and-presbyopia
  2. Bower, K.; Jacobs, D. & Givens, J. (2020). Laser refractive surgery. UpToDate. Retrieved September 1, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/laser-refractive-surgery
  3. Bope, Edward T.; Kellerman, Rick D. (2015). Conn’s Current Therapy 2016. Elsevier Health Sciences. p. 354. ISBN 9780323355353

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