Erliquiose e Anaplasmose

Características Gerais

Características básicas de Ehrlichia e Anaplasma

• Gram negativos
• Bactérias intracelulares obrigatórias
• Cocobacilos
• Crescimento em vacúolos com membrana nos leucócitos, particularmente:
  • Monócitos
  • Granulócitos
• Microscopia de luz:
  • São difíceis de visualizar organismos individuais.
  • São frequentemente visualizadas como mórulas (microcolónia de organismos num vacúolo)
  • Coloração:
    • Wright
    • Giemsa

Espécies clinicamente relevantes

As espécies mais relevantes são:

• Ehrlichia chaffeensis → erliquiose monocítica humana
• Anaplasma phagocytophilum → anaplasmose granulocítica humana

Causas raras de erliquiose em humanos:

• E. ewingii
• E. muris eauclairensis

Epidemiologia e Fatores de Risco

Epidemiologia

• Incidência nos Estados Unidos:
  • Erliquiose monocítica humana: 3,2 casos por milhão por ano
  • Anaplasmose granulocítica humana: 6,3 casos por milhão por ano
• Áreas endémicas nos Estados Unidos:
  • Erliquiose monocítica humana:
    • Sudeste
    • Centro-sul
    • Médio-Atlântico
  • Anaplasmose granulocítica humana:
    • Nordeste
    • Região mais a norte do centro-oeste e grandes lagos
• Áreas endémicas fora dos Estados Unidos:
  • Europa
  • Sudeste asiático
  • América do Sul
• A incidência é maior nos homens que nas mulheres.
• Ocorre geralmente entre Abril e Setembro

Fatores de risco

Para erliquiose/anaplasmose

• Viajar ou viver em áreas endémicas
• Ter animais de estimação
• Participar em atividades ao ar livre em áreas florestais:
  • Acampar
  • Fazer caminhadas
  • Caçar

Para doença grave:

• Imunossupressão:
  • Infeção por VIH
  • Quimioterapia
  • Transplante de órgão
• Idosos e crianças pequenas

Patogénese

Transmissão

• Carraças como vetores:
  • E. chaffeensis é transmitido por Amblyomma americanum (conhecida em inglês como “Lone Star tick”).
  • A. phagocytophilum é transmitido por carraças Ixodes .
• Iatrogénico (raro):
  • Transfusão de sangue
  • Transplante de órgãos sólidos

Reservatórios

Uma grande variedade de animais selvagens e domésticos podem servir como reservatórios. Os mais comuns são:

• Veado-de-cauda-branca(E. chaffeensis)
• Rato-de-pés-brancos(A. phagocytophilum)

Fatores de virulência

• Proteínas da superfície:
  • Permitem a ligação às células do hospedeiro, permitindo entrada no organismo do hospedeiro
  • A variação antigénica ajuda a evitar o sistema imunitário do hospedeiro.
• Proteínas bacterianas:
  • Permitem translocação para uma célula hospedeira
  • Modificação do citoesqueleto da célula para permitir a entrada da bactéria
  • Permitem a formação de vacúolos com bactérias no interior, para evitar a fusão pelos lisossomas
  • Alteração da expressão génica no núcleo da célula hospedeira

Fisiopatologia

Erliquiose monocítica humana :

• E. chaffeensis entra em contacto com a pele durante a picada da carraça.
• Infeta monócitos e macrófagos
• Dissemina-se através dos vasos linfáticos ou sanguíneos para:
  • Medula óssea
  • Fígado
  • Gânglios linfáticos
  • Baço
• A apresentação clínica deve-se aos efeitos da resposta inflamatória do hospedeiro.

Anaplasmose granulocítica humana:

• A. fagocytophilum entra em contacto com a pele durante a picada da carraça → recrutamento de neutrófilos
• A. phagocytophilum entra nos neutrófilos:
  • Modifica a morte intracelular
  • Induz a ativação dos neutrófilos e a libertação de citocinas → contribui para a lesão tecidual e consequentes manifestações clínicas
• A infeção dissemina-se pela via hematogénica.

Apresentação Clínica

Sinais e sintomas

O período de incubação é tipicamente de 1-2 semanas, e a apresentação clínica pode variar.

Características tanto da erliquiose monocítica humana como da anaplasmose granulocítica humana:

• Sintomas inespecíficos:
  • Febre
  • Mal-estar
  • Cefaleias
  • Mialgias
  • Artralgias
• Sintomas gastrointestinais (GI):
  • Dor abdominal
  • Náuseas
  • Vómitos
  • Diarreia
• Sintomas respiratórios:
  • Tosse
  • Dispneia

Descobertas mais frequentemente observadas na erliquiose monocítica humana:

• Exantema:
  • Macular, maculopapular ou petequial
  • Mais comum em crianças
• Sintomas neurológicos:
  • Alteração do estado de consciência
  • Rigidez da nuca
  • Clónus
  • Meningoencefalite

Complicações

• Convulsões
• SDRA
• Miocardite e insuficiência cardíaca
• Derrame pericárdico e tamponamento
• Insuficiência renal
• Coagulopatias
• Choque séptico
• Linfohistiocitose hemofagocítica (complicação rara e grave da anaplasmose granulocítica humana)
• Infeções oportunistas

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

Estudos definitivos:

• Teste de fluorescência indireta para anticorpos (FIA)
• Teste de ELISA para anticorpos
• PCR para detetar o DNA do microorganismo
• Exame de esfregaço de sangue periférico ou exame da camada leucocitária após centrifugação de amostra sanguínea: As mórulas intracitoplasmáticas são observadas nos leucócitos do sangue periférico.

Estudo laboratorial adicional:

• Trombocitopenia
• Leucopenia
• Anemia
• ↑ AST e ALT
• ↑ Fosfatase alcalina
• ↑ Lactato desidrogenase
• ↑ Creatinina

Tratamento

O antibiótico de eleição é a doxiciclina.

• O tratamento deve ser iniciado em pacientes com suspeita de erliquiose monocítica humana ou anaplasmose granulocítica humana, enquanto os estiverem pendentes os resultados do estudo laboratorial.
• Se os pacientes não melhorarem com o tratamento, devem ser avaliados para uma infeção concomitante por Babesia.

Prevenção

É fundamental evitar picadas de carraças para prevenir estas doenças.

• Uso de roupa de proteção apropriada
• Usar repelentes de carraças
• Inspeção de carraças após atividade ao ar livre
• Remoção de carraças para reduzir o risco de infeção
• Desparatisação de carraças em animais domésticos
• Não está recomenda profilaxia com doxiciclina após uma picada de carraça.

Comparação de Bactérias Gram-negativas Transmitidas por Carraças

Diagnóstico Diferencial

• Babesiose: uma infeção transmitida por carraças, causada por Babesia. Os pacientes podem ser assintomáticos ou desenvolver febre, fadiga, mal-estar e artralgias. Os pacientes asplénicos, imunocomprometidos e idosos têm risco de desenvolver doença grave, com anemia hemolítica, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, insuficiência renal e morte. O diagnóstico é confirmado com esfregaço de sangue periférico, testes serológicos e PCR. O tratamento inclui antibioterapia, como a atovaquona e a azitromicina.
• Febre maculosa das Montanhas Rochosas: doença causada porRickettsia rickettsii, e apresenta-se com febre, fadiga, cefaleias e erupção cutânea após picada de carraça. No entanto, esta doença está associada à caraça Dermacentor, e a erupção cutânea apresenta-se com mais frequentemente do que na erliquiose monocítica humana ou na anaplasmose granulocítica humana O diagnóstico é baseado nas características clínicas, biópsia da erupção cutânea e testes serológicos. O tratamento inclui antibioterapia, nomeadamente doxiciclina.
• Hepatite vírica: inflamação hepática causada por infeção com algum vírus da hepatite. Os pacientes podem apresentar uma fase pródromica vírica com febre, anorexia e náusea. Também podem surgir: dor abdominal no quadrante superior direito, icterícia e elevação das transaminases. O diagnóstico é baseado em testes serológicos virais, que diferenciam a hepatite da erliquiose monocítica humana ou da anaplasmose granulocítica humana. O tratamento da hepatite aguda é de suporte.
• Mononucleose: doença causada pelo vírus Epstein-Barr, caracterizada por febre, fadiga, linfadenopatias e faringite. Estas 2 últimas características são menos frequentemente observadas na erliquiose monocítica humana ou na anaplasmose granulocítica humana. O diagnóstico é baseado nas características clínicas e testes laboratoriais, como o teste de anticorpos heterófilos ou serologia. O tratamento é de suporte.
• Doença de Lyme: uma infeção causada por B. burgdorferi, transmitida pela carraça Ixodes. A apresentação depende do estadio da doença e pode incluir a erupção característica de eritema migrans. Em fases posteriores da doença, são comuns as manifestações neurológicas, cardíacas, oculares e articulares. O diagnóstico depende dos achados clínicos e da exposição a picadas de carraça, apoiado por testes serológicos. O tratamento inclui antibioterapia.
• Brucelose: uma infeção causada por Brucella, que se propaga principalmente após a ingestão de produtos lácteos não pasteurizados ou contacto direto com produtos animais infetados. As manifestações clínicas incluem febre, artralgias, mal-estar, linfadenopatias e hepatoesplenomegalia. O diagnóstico é baseado nas manifestações clínicas, histórico de exposição a carraças, serologias e culturas. O tratamento envolve uma combinação de antibióticos, incluindo doxiciclina, rifampicina e aminoglicosídeos.