Ependimoma

Descrição Geral

Definição

Os ependimomas são tumores de células da glia no SNC que surgem das células ependimárias.

• As células da glia são tecidos de suporte no cérebro e do sistema nervoso.
• As células ependimárias são produtoras de LCR.
• Pode surgir em qualquer parte do sistema ventricular (ependimoma intracraniano) ou do canal espinhal (ependimoma espinhal), mas mais frequentemente:
  • Crianças: na fossa posterior do 4º ventrículo
  • Adultos: medula espinal lombo-sagrada ou filum terminal.

Classificação dos tumores do sistema nervoso

Epidemiologia

Ependimoma intracraniano:

• Incidência:
  • <6%–9% dos tumores primários do SNC
  • 30% das neoplasias primárias do SNC em crianças < 3 anos
  • Em crianças, 90% dos ependimomas são intracranianos.
  • 3º tumor cerebral pediátrico mais comum (após o meduloblastoma e o astrocitoma pilocítico)
• Idade:
  • Mais comum nas crianças do que em adultos
  • Idade média de diagnóstico: 4-5 anos
  • 25%–40% dos pacientes têm < 2 anos.
  • Nos adultos, o ependimoma intracraniano surge geralmente antes dos 40 anos.
• Sexo: ligeira predominância nos homens
• Localização: ocorre mais frequentemente na fossa posterior

Ependimoma espinhal:

• Incidência:
  • Cerca de 25% dos tumores primários da medula espinhal
  • Nos adultos, 75% dos ependimomas surgem na medula espinhal.
• Idade:
  • Mais comum em adultos
  • Idade média de diagnóstico: 30-40 anos
• Localização:
  • Cerca de 50% surgem na medula espinhal lombo-sagrada ou no filum terminal.
  • Os restantes 50% surgem noutras partes da medula espinhal cervical ou torácica.

Etiologia

• A etiologia de ependimoma não é conhecida
• Tem-se reparado na existência de certos clusters familiares
• Aumento da incidência de ependimoma espinhal na neurofibromatose 2 (NF2)

Fisiopatologia

• Surge das células ependimárias:
  • As células revestem os ventrículos cerebrais e as vias no cérebro e na medula espinhal.
  • Derivado das células da glia radiais na zona subventricular
• Transformação das células ependimárias normais em células neoplásicas:
  • Mutações genéticas
  • Alterações epigenéticas
• Podem ser localmente invasivas e espalharem-se pela medula espinhal.
• Características tumorais:
  • Normalmente lesões bem circunscritas.
  • Múltiplas áreas com calcificações, hemorragias e quistos
  • As células tumorais formam frequentemente rosetas ependimárias (as pseudo-rosetas perivasculares são achados histológicos característicos dos ependimomas).
• Vários “padrões” moleculares foram identificados com base em combinações específicas de anomalias genéticas e epigenéticas das células tumorais:
  • Os ependimomas podem ser classificados nos seguintes subgrupos, de acordo com os padrões:
    • Ependimoma da fossa posterior grupo A (PF-EPN-A)
    • Ependimoma fossa posterior grupo B (PF-EPN-B)
    • Ependimoma RELA fusão positivo supratentorial (ST-EPN-RELA)
    • Ependimoma supratentorial com fusão YAP (ST-EPN-YAP)
  • Fusão: RELA
    • Fusão oncogénica entre o RELA e o C11orf95
    • O RELA é o principal agente de sinalização da NF-κB.
  • A classificação em subgrupos ainda não está completa e são necessários mais estudos para compreender eventuais implicações prognosticas e terapêuticas.

Apresentação Clínica

A apresentação clínica depende da localização do ependimoma e da idade do doente. Na maioria dos doentes os sintomas surgem cerca de 3-6 meses antes do diagnóstico.

• Ependimoma da fossa posterior:
  • Sinais do aumento da pressão intracraniana devido à hidrocefalia obstrutiva:
    • Dor de cabeça (frequentemente com agravamento matutino)
    • Náuseas e vómitos potencialmente significativos
    • Ataxia
    • Vertigo
    • Papiledema
    • Nistagmo
  • Paralisia de nervos cranianos
  • Alterações da personalidade, de humor e distúrbios cognitivos
• Ependiomas supratentoriais:
  • Convulsões
  • Défices neurológicos focais
• Ependimoma da medula espinhal:
  • Défices motores e sensoriais que podem envolver os feixes nervosos descendentes, os feixes nervosos ascendentes e os nervos periféricos de saída.
  • Os défices específicos dependem da localização do tumor

Diagnóstico

Imagiologia

Os exames de imagens são o primeiro passo na marcha diagnóstica, mas a avaliação histopatológica é necessária para confirmação. Os achados dos exames de imagem podem sugerir ependimoma e orientar o processo cirúrgico.

• Ressonância magnética:
  • Exame de imagem de escolha tanto para o cérebro como para a medula espinhal
  • Massas hipointensas na ressonância magnética quando ponderada emT1
  • Massas hiperintensas na RM com ponderação em T2 ou na RM com densidade de protãos
  • O realce com contraste de gadolinium é notável.
• Achados na TAC:
  • Hiperdenso com um realce homogéneo
  • Os quistos e as calcificações estão frequentemente presentes.
• Achados sugestivos de ependimoma (que permitem distinguir de outros tumores da fossa posterior):
  • Tumor que surge do 4º ventrículo
  • Tumor que se estende até à junção craniocervical
  • Extensão significativa através do foramina de Luschka
  • Difusão restrita nas imagens ponderadas em difusão
  • Calcificações no 4º ventrículo

Classificação histológica

O diagnóstico do ependimoma é histológico; portanto, o exame histopatológico de uma amostra de tecido é o método gold standard. Os ependimomas são classificados por graus histológicos de acordo com a OMS.

• Grau I OMS:
  • Subependimoma:
    • Tumores raros e benignos do 4º ou dos ventrículos laterais em adultos
    • Tecido hipocelular que consiste numa densa matriz de glia que contem aglomerados de células com núcleos uniformes e microquistos.
  • Ependimomas mixopapilares:
    • Constituem a maioria dos tumores benignos que surgem no cone medular e no filum terminale da medula espinhal
    • Estruturas pseudopapilares com microquistos com conteúdo mucoso (mucina).
    • Células cuboides dispostas em volta de um estroma mixoide
• Grau II OMS: ependimoma clássico:
  • Podem surgir em qualquer parte do sistema ventricular ou do cone medular.
  • Possíveis variantes incluem:
    • Variante papilar
    • Variante de células claras
    • Variante tanicítica
  • Os achados incluem:
    • Massa sólida ou papilar
    • Pseudo-rosetas perivasculares: células tumorais que se parecem como uma glândula envolvendo a vasculatura (diagnóstico de ependimoma)
    • Células com núcleos regulares e arredondados com grandes quantidades de cromatina granular
    • Densa matriz fibrilhar
• Grau III OMS: ependimoma anaplásico:
  • Contagem elevada de células mitóticas
  • Necrose em pseudo-paliçada
• Ependimoma RELA fusão-positivo.
  • Nova característica na classificação da OMS
  • Pode incluir o grau II e III
  • Determinado com base em testes genéticos

Outros testes

• Avaliação citológica do LCR:
  • Passo importante no diagnóstico para avaliar a presença de metástases
  • Idealmente deve ser realizado antes da cirurgia (os detritos da cirurgia podem dificultar a interpretação)
  • Está muitas vezes contraindicado ao momento da apresentação inicial pela hidrocefalia obstrutiva
• EEG:
  • Não é necessário para o diagnóstico
  • Nos doentes com lesões supratentorais, encontramos um traçado difusamente lento e/ou picos epileptogênicos nas áreas que envolvem o tumor.

Tratamento e Prognóstico

Tratamento

• O tratamento deve ser em centros especializados, sempre que possível.
• Ependimoma intracraniano:
  • Ressecção cirúrgica, devendo ser tão completa quanto possível.
  • Radioterapia adjuvante
  • Quimioterapia:
    • > 1 ano de idade: pode ser usada após radioterapia em determinados casos.
    • < 1 ano de idade: usada para atrasar o uso de radioterapia (para diminuir os efeitos adversos da radiação)
• Ependimoma espinhal:
  • O tratamento ideal inclui a ressecção cirúrgica completa.
  • O papel da radioterapia adjuvante não é claro.
  • A quimioterapia não tem um papel no tratamento.
• Corticosteroides: para reduzir o edema peritumoral
• Anticonvulsivantes: terapêutica contra as convulsões nos doentes com ependimomas intracranianos

Prognóstico

• Taxas de sobrevivência:
  • Crianças:
    • Sobrevida aos 10 anos: até 70% nos doentes com tumores com ressecção cirúrgica total.
    • Sobrevida aos 10 anos: 30%–40% nos doentes com tumores parcialmente ressecados
  • Adultos:
    • Sobrevivência aos 5 anos: 67%-85%
    • Sobrevivência aos 10 anos: 50%–77%
• Fatores que afetam a sobrevivência:
  • Extensão da ressecção cirúrgica (fator mais importante)
  • Grau histológico e subgrupo genético molecular
  • Localização do tumor
  • As crianças diagnosticadas numa idade mais avançada têm um melhor prognóstico.
  • Status na escala de desempenho Karnofsky (mede o status funcional) nos adultos
• Os sobreviventes a longo prazo têm risco aumentado de:
  • Défices neurocognitivos
  • Défices neurológicos focais
  • Perda auditiva neurossensorial
  • Anomalias endócrinas e de crescimento.
  • Vasculopatias
  • Outras neoplasias

Diagnóstico Diferencial

• Meduloblastoma: é um tumor que surge na fossa posterior. O meduloblastoma é o tumor cerebral maligno mais comum nas crianças. Os doentes apresentam sintomas resultantes do aumento da pressão intracraniana e sinais cerebelosos que se agravam com o tempo. O tratamento resulta numa combinação de cirurgia, radiação e quimioterapia. Ao contrário dos ependimomas, os meduloblastomas raramente têm extensão foraminal e os tumores primários não surgem na medula espinhal.
• Astrocitoma pilocítico: o 2º tumor cerebral mais frequente em crianças. A ressonância magnética ajuda na distinção do astrocitoma pilocítico de outros tumores. Um astrocitoma pilocítico é geralmente quístico com um nódulo mural ou tem necrose central com uma borda espessa de tecido de sustentação. Por outro lado, os ependimomas surgem frequentemente no 4º ventrículo e são geralmente acompanhados por difusão restrita nas imagens ponderadas pela difusão.
• Tumores do plexo coroide: tumores primários raros do SNC, que surgem do plexo coroide nos ventrículos. Os tumores do plexo coroide geralmente apresentam-se em crianças com sinais e sintomas de hidrocefalia. Histologicamente, os tumores do plexo coroide assemelham-se a adenocarcinomas e podem estar associados à síndrome de Li-Fraumeni.
• Oligodendroglioma: Tumor do SNC que surge de oligodendrócitos. Os oligodendrogliomas surgem normalmente no hemisfério cerebral (geralmente nos lobos frontais). Pode apresentar-se com défices neurológicos focais, convulsões e mudanças de personalidade. O diagnóstico é feito com recurso à ressonância magnética e a uma biópsia. O tratamento envolve ressecção cirúrgica e eventualmente radioterapia e/ou quimioterapia.