Ependimoma

Descripción General

Definición

Los ependimomas son tumores de las células gliales en el SNC que surgen de las células ependimarias.

• Las células gliales son tejidos de soporte en el cerebro y el sistema nervioso.
• Las células ependimarias producen LCR.
• Pueden surgir en cualquier parte del sistema ventricular (ependimoma intracraneal) o en el canal espinal(ependimoma espinal), pero lo más frecuente es que surjan en:
  • Niños: la fosa posterior en el piso del 4to ventrículo
  • Adultos: en la médula espinal lumbosacra o filum terminal

Clasificación de los tumores del sistema nervioso

Epidemiología

Ependimoma intracraneal:

• Incidencia:
  • < 6%–9% de los tumores primarios que surgen en el SNC
  • 30% de las neoplasias primarias del SNC en niños < 3 años
  • En los niños, el 90% de los ependimomas son intracraneales.
  • Tercer tumor cerebral pediátrico más frecuente (por detrás del meduloblastoma y el astrocitoma pilocítico)
• Edad:
  • Más común en niños que en adultos
  • Mediana de edad en el momento del diagnóstico: 4–5 años
  • 25%–40% de los pacientes tienen < 2 años.
  • El ependimoma intracraneal en adultos suele aparecer antes de los 40 años.
• Sexo: ligero predominio en los hombres
• Localización: lo más frecuente es que se produzca en la fosa posterior

Ependimoma espinal:

• Incidencia:
  • Aproximadamente el 25% de los tumores primarios de la médula espinal
  • En los adultos, el 75% de los ependimomas se encuentran en la médula espinal.
• Edad:
  • Más común en adultos
  • Mediana de edad en el momento del diagnóstico: 30–40 años
• Localización:
  • Aproximadamente el 50% se produce en el cordón lumbosacro o en el filum terminal.
  • Aproximadamente el otro 50% se produce en otra parte de la médula espinal cervical o torácica.

Etiología

• No se conoce la causa del ependimoma
• Se ha observado la agrupación de la enfermedad dentro de las familias.
• Mayor incidencia de ependimoma espinal en la neurofibromatosis tipo 2

Fisiopatología

• Surge de las células ependimarias:
  • Las células revisten los ventrículos cerebrales, los conductos en el cerebro y la médula espinal.
  • Derivado de las células gliales radiales de la zona subventricular
• Transformación de células ependimarias normales a células neoplásicas:
  • Mutaciones genéticas
  • Alteraciones epigenéticas
• Puede ser localmente invasivo y extenderse por la médula espinal
• Características del tumor:
  • Por lo general, son bien delimitados
  • Múltiples áreas de calcificaciones, hemorragias y quistes
  • Las células tumorales suelen formar rosetas ependimarias (las pseudorosetas perivasculares son el sello histológico de los ependimomas).
• Se han identificado varios “perfiles” moleculares basados en combinaciones específicas de anomalías genéticas y epigenéticas dentro de las células tumorales:
  • Los ependimomas pueden clasificarse en los siguientes subgrupos según los perfiles:
    • Ependimoma de la fosa posterior grupo A
    • Ependimoma de la fosa posterior grupo B
    • Ependimoma supratentorial con el gen de fusión RELA
    • Ependimoma supratentorial con gen el de fusión YAP
  • Fusión positiva del gen RELA:
    • Fusión oncogénica entre RELA y C11orf95
    • RELA es el principal efector de la señalización NF-κB.
  • La clasificación por subgrupos es aún incipiente y requiere más estudios para comprender las implicaciones pronósticas y terapéuticas.

Presentación Clínica

La presentación clínica depende de la localización del ependimoma y de la edad del paciente. La mayoría de los pacientes tienen síntomas aproximadamente 3–6 meses antes del diagnóstico.

• Ependimoma de la fosa posterior:
  • Signos de aumento de la presión intracraneal por hidrocefalia obstructiva:
    • Cefalea (frecuentemente peor por la mañana)
    • Náuseas y vómitos potencialmente importantes
    • Ataxia
    • Vértigo
    • Papiledema
    • Nistagmo
  • Parálisis de los nervios craneales
  • Cambios en la personalidad, el estado de ánimo y cambios cognitivos
• Ependimomas supratentoriales:
  • Convulsiones
  • Déficit neurológico focal
• Ependimoma de la médula espinal:
  • Déficits motores y sensitivos que afectan a las vías nerviosas descendentes, a las vías nerviosas ascendentes y a los nervios periféricos eferentes
  • Los déficits específicos dependen del nivel al que se encuentra el tumor

Diagnóstico

Imagenología

La imagenología se obtienen en 1er lugar como parte del trabajo de diagnóstico, pero la evaluación histológica es necesaria para confirmar el diagnóstico. Los hallazgos en la imagenología pueden sugerir un ependimoma y así guiar la cirugía.

• RM:
  • Método de imagenología de elección para el cerebro y la médula espinal
  • Masas hipointensas en la RM ponderada en T1
  • Masas hiperintensas en la RM ponderada en T2 o densidad protónica
  • El realce con gadolinio suele ser prominente.
• Hallazgos en la TC:
  • Hiperdenso con un realce homogéneo
  • Es frecuente ver quistes y calcificaciones.
• Hallazgos generales sugestivos de ependimoma (distinguibles de otros tumores de la fosa posterior):
  • Tumor que surge del 4to ventrículo
  • Tumor que se extiende hacia la unión craneocervical
  • Extensión pronunciada a través de los forámenes de Luschka
  • Difusión restringida en imágenes ponderadas por difusión
  • Calcificaciones en el 4to ventrículo

Clasificación histológica

El ependimoma se basa en un diagnóstico histológico; por lo tanto, el estándar de oro para el diagnóstico es la evaluación patológica de una muestra de tejido. Los ependimomas se clasifican por grados histológicos según la OMS.

• Grado l de la Organización Mundial de la Salud:
  • Subependimoma:
    • Tumores benignos y poco frecuentes del cuarto ventrículo o del ventrículo lateral en adultos
    • Tejido hipocelular formado por una matriz glial gruesa que contiene grupos de células con núcleos uniformes y microquistes
  • Ependimoma mixopapilar:
    • Tumores generalmente benignos que surgen en el cono medular y el filum terminal de la médula espinal
    • Estructuras pseudopapilares con microquistes ricos en mucina
    • Células cuboidales que rodean un estroma mixoide
• Grado II de la Organización Mundial de la Salud: ependimoma clásico:
  • Puede surgir en cualquier parte del sistema ventricular o del canal espinal
  • Las posibles variantes son:
    • Variante papilar
    • Variante de células claras
    • Variante tanicítica
  • Los hallazgos incluyen:
    • Masa sólida o papilar
    • Pseudorosetas perivasculares: las células tumorales parecen como una glándula que rodea la vasculatura (confirma el diagnóstico de ependimoma)
    • Células con núcleos regulares, redondos a ovalados y con abundante cromatina granular
    • Fondo fibrilar denso
• Grado III de la Organización Mundial de la Salud: ependimoma anaplásico:
  • Abundantes células mitóticas
  • Necrosis pseudopalisante
• Ependimoma con fusión RELA positiva:
  • Una nueva pieza de la clasificación de la OMS
  • Puede incluir los grados II y III
  • Determinado con base en pruebas genéticas

Otras pruebas

• Citología de LCR:
  • Importante en la evaluación para metástasis
  • Lo ideal es hacerlo antes de la cirugía (los restos de la cirugía pueden dificultar la interpretación)
  • A menudo está contraindicado debido a la hidrocefalia obstructiva
• EEG:
  • No es necesario para el diagnóstico
  • En los pacientes con lesiones supratentoriales, se observa una ralentización difusa y/o picos epileptógenos en las zonas que rodean al tumor.

Tratamiento y Pronóstico

Tratamiento

• Referir a centros especializados cuando sea posible.
• Ependimoma intracraneal:
  • Resección máxima segura
  • Radioterapia adyuvante
  • Quimioterapia:
    • > 1 año de edad: puede utilizarse después de la radiación en algunos pacientes
    • < 1 año de edad: se utiliza para retrasar la radioterapia (evitando los efectos adversos de la radiación)
• Ependimoma espinal:
  • El tratamiento óptimo incluye la resección quirúrgica completa.
  • El papel de la radioterapia adyuvante no está muy claro.
  • No se ha demostrado el papel de la quimioterapia
• Corticosteroides: para reducir el edema que rodea al tumor
• Anticonvulsivos: para tratar las convulsiones en pacientes con ependimoma intracraneal

Pronóstico

• Tasas de supervivencia:
  • Niños:
    • Supervivencia a 10 años: hasta el 70% en pacientes con tumores totalmente resecados
    • Supervivencia a 10 años: del 30%–40% en pacientes con tumores parcialmente resecados
  • Adultos:
    • Supervivencia a 5 años: 67%–85%
    • Supervivencia a 10 años: 50%–77%.
• Factores que afectan a la supervivencia:
  • Extensión de la resección (factor más importante)
  • Grado histológico y subgrupo genético molecular
  • Localización del tumor
  • Niños diagnosticados a una edad más avanzada tienen un mejor pronóstico.
  • Estado de rendimiento de Karnofsky (mide el estado funcional) en adultos
• Los supervivientes a largo plazo del tratamiento tienen un mayor riesgo de:
  • Déficits neurocognitivos
  • Déficits neurológicos focales
  • Pérdida auditiva neurosensorial
  • Anomalías de crecimiento y endocrinas
  • Vasculopatía
  • 2da malignidad

Diagnóstico Diferencial

• Meduloblastoma: un tumor que surge en la fosa posterior. El meduloblastoma es el tumor cerebral maligno más frecuente en los niños. Los pacientes presentan síntomas de aumento de la presión intracraneal y signos cerebelosos que empeoran con el tiempo. El tratamiento es una combinación de cirugía, radiación y quimioterapia. A diferencia de los ependimomas, los meduloblastomas rara vez tienen extensión foraminal y los tumores primarios no se presentan en la médula espinal.
• Astrocitoma pilocítico: el 2do tumor cerebral más frecuente en los niños. La resonancia magnética puede ayudar a distinguir el astrocitoma pilocítico de otros tumores. Un astrocitoma pilocítico suele ser quístico con un módulo mural o tiene necrosis central con un borde grueso de tejido que realza en la RM. Por el contrario, los ependimomas suelen surgir del 4to ventrículo y suelen ir acompañados de una difusión restringida en las imágenes ponderadas por difusión.
• Tumores del plexo coroideo: tumores primarios raros del SNC que surgen del plexo coroideo dentro de los ventrículos. Los tumores del plexo coroideo suelen presentarse en niños con signos y síntomas de hidrocefalia. Histológicamente, los tumores del plexo coroideo se asemejan a los adenocarcinomas y pueden estar asociados al síndrome de Li-Fraumeni.
• Oligodendroglioma: un tumor del SNC que surge de los oligodendrocitos. El oligodendroglioma suele desarrollarse en el hemisferio cerebral (normalmente en el lóbulo frontal). La presentación clínica puede incluir déficits neurológicos focales, convulsiones y cambios de personalidad. El diagnóstico se realiza mediante RM y biopsia. El tratamiento implica la resección quirúrgica y puede ir acompañada de radiación y/o quimioterapia.