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Enterocolite Necrosante

A enterocolite necrosante (ou enterocolite necrotizante) (ECN) é um processo inflamatório intestinal que pode levar à lesão e necrose da mucosa. A condição é multifatorial, com fatores de risco subjacentes que incluem a prematuridade e a alimentação com fórmula. A apresentação clínica varia dependendo da gravidade da intolerância alimentar, dos achados agudos no exame abdominal e sintomas sistémicos. O diagnóstico é baseado na suspeita clínica, em radiografias abdominais e na alteração dos resultados laboratoriais. O tratamento consiste em cuidados médicos de suporte para estádios mais leves e repouso intestinal e intervenção cirúrgica para estádios mais avançados. A enterocolite necrosante e as suas complicações apresentam alto risco de morbilidade e mortalidade.

Última atualização: Jun 11, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A enterocolite necrosante (ou enterocolite necrotizante) (ECN) é uma condição inflamatória intestinal associada a ulceração e necrose focal ou difusa que afeta principalmente o íleo terminal e o cólon.

Epidemiologia

  • A enterocolite necrosante é a causa mais comum de emergências gastrointestinais e perfuração intestinal em prematuros.
  • Incidência: 0,3–2,4 por 1000 nados vivos
  • Prevalência: 2%–5% de prematuros internados na UCIN

Etiologia

  • Nenhuma causa identificada
  • Multifatorial, com fatores de risco subjacentes que levam ao processo inflamatório intestinal:
    • Prematuridade: < 32 semanas
    • Baixo peso ao nascer: < 1500 gramas
    • Alimentação com fórmula (particularmente alimentação hiperosmolar)
    • Aumento agressivo do volume de alimentação
    • Stress perinatal
      • Choque
      • Asfixia
      • Sépsis
    • Surto em berçários
    • Uso materno de drogas ilícitas (especialmente cocaína)
    • Defeitos gastrointestinais congénitos
    • Doença cardíaca congénita

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Fisiopatologia

  • Multifatorial, com vários fatores contribuintes possíveis:
    • Predisposição genética
    • Imaturidade intestinal
    • Desequilíbrio no tónus microvascular intestinal
    • Colonização microbiana intestinal anormal
    • ↑ Imunorreatividade da mucosa intestinal
  • Possível mecanismo:
    • Lesão inicial isquémica ou de reperfusão → ativação de mediadores pró-inflamatórios
    • Danos no revestimento intestinal → ↑ permeabilidade intestinal → permite a invasão bacteriana
    • ↑ Alimentação → proliferação de bactérias luminais
    • Penetração de bactérias na parede intestinal → produção de gás hidrogénio → pneumatose intestinal e gás na veia porta
    • Inflamação contínua e destruição da parede intestinal → isquemia e necrose
    • Eventual perfuração intestinal → peritonite
  • Locais afetados mais frequentemente:
    • Íleo terminal
    • Cólon proximal

Apresentação clínica

  • O tempo de início dos sintomas varia de acordo com a idade gestacional:
    • Relação inversa entre a idade gestacional e o momento da apresentação
    • Pré-termo: tipicamente na 2ª a 4ª semana de vida
    • Termo ou próximo do termo: normalmente na 1ª semana de vida
  • Curso clínico:
    • Pode progredir rapidamente, em poucas horas
    • Começa como sinais vagos de intolerância alimentar e sintomas sistémicos leves:
      • Vómitos
      • Aumento residual após as mamadas
      • Instabilidade da temperatura
      • Diminuição da atividade
      • Fadiga
    • Progride para sintomas abdominais agudos:
      • Hematoquézias (fezes com sangue)
      • Distensão abdominal e alteração da coloração
      • Dor abdominal
      • Ausência de sons intestinais
    • Envolvimento sistémico grave:
      • Apneia e insuficiência respiratória
      • Hipotensão e choque
      • Irresponsividade

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Diagnóstico

O diagnóstico de ECN é feito principalmente por exames de imagem.

Radiografia abdominal

A radiografia abdominal é o método de eleição para estabelecer o diagnóstico de ECN.

  • Incidências:
    • Incidência antero-posterior
    • Decúbito lateral esquerdo ou decúbito lateral esquerdo com raios horizontais
  • Achados:
    • Ansas intestinais espessadas
    • Ileus
    • Ansas intestinais fixas e dilatadas (não muda com estudos de imagem seriados)
    • Líquido intraperitoneal (ascite):
      • Opacificação do abdómen
      • Ausência de gás intestinal (achado preocupante)
    • Pneumatose intestinal:
      • Patognomónico
      • Lucência em “caminho de ferro” dentro das paredes intestinais
      • Devido ao aprisionamento de ar produzido por bactérias formadoras de gás
    • Gás na veia porta (pneumatose hepática)
    • Pneumoperitoneu:
      • Grande área hiperlúcida acima do fígado, que indica ar livre abaixo do diafragma
      • Indicativo de perfuração intestinal
Alças intestinais dilatadas em uma radiografia abdominal

Ansas intestinais dilatadas numa radiografia abdominal em doente com enterocolite necrosante

Imagem: “A report of a rare congenital malformation in a Nepalese child with congenital pouch colon: a case report” por Shakya VC, Agrawal CS, Koirala R, Khaniya S, Poudel P, Adhikary S. Licença: CC BY 3.0

Ecografia

  • Usada menos frequentemente
  • Pode ser usada como adjuvante se a radiografia apresentar achados inespecíficos
  • Achados:
    • Alterações na espessura e ecogenicidade da parede intestinal
    • Pneumatose intestinal
    • Gás na veia porta
    • Alterações na perfusão da parede intestinal
    • Ascite
    • Ausência de peristaltismo
    • Ar livre abdominal

Avaliação laboratorial

Os estudos a seguir são inespecíficos, mas podem apoiar o diagnóstico e demonstrar a gravidade da doença.

  • Pesquisa de sangue oculto nas fezes positivo
  • Hemograma:
    • Anemia
    • Leucocitose com desvio à esquerda ou leucopenia
    • Trombocitopenia
  • Hemoculturas:
    • Obtidas antes de administrar antibióticos
    • A maioria não desenvolve nenhum organismo
  • Painel metabólico:
    • Hiponatremia
    • ↓ Bicarbonato → acidose metabólica
    • ↑ Ácido lático
  • Gases no sangue:
    • Confirma uma acidose metabólica
    • Avalia a presença de hipoventilação (↑CO2)
  • Coagulação:
    • ↑ TP e PTT
    • ↑ D-dímeros
  • Marcadores inflamatórios:
    • ↑ VS
    • ↑ PCR

Critérios de estadiamento de Bell modificados para a ECN

A tabela a seguir fornece critérios de estadiamento usados para melhorar o reconhecimento da ECN e avaliar a sua gravidade.

Estádio Classificação Sinais clínicos Sinais radiológicos
IA Suspeita de ECN
  • Distensão abdominal
  • Emese ou resíduos gástricos
  • Letargia
  • Apneia
  • Bradicardia
  • Instabilidade da temperatura
  • Fezes heme-positivas
Dilatação intestinal normal a leve
IB Além dos achados acima: hematoquézias
IIA
  • ECN definitiva
  • Levemente doente
Além dos achados acima:
  • Ausência de sons intestinais
  • +/– Dor abdominal
  • Dilatação intestinal
  • Íleus
  • Pneumatose intestinal
IIB
  • ECN definitiva
  • Moderadamente doente
Além dos achados acima:
  • Dor abdominal
  • Acidose metabólica
  • Trombocitopenia
  • +/– Celulite abdominal
  • +/– massa no QID
Além dos achados acima:
  • Gás na veia porta
  • +/– Ascite
IIIA
  • ECN avançada
  • Gravemente doente
  • Intestino intacto
Além dos achados acima:
  • Distensão e dor marcadas
  • Peritonite generalizada
  • Hipotensão
  • Apneia grave
  • Acidose metabólica e respiratória combinada
  • Coagulação intravascular disseminada (CID)
  • Neutropenia
Além dos achados acima: ascite
IIIB
  • ECN avançada
  • Gravemente doente
  • Intestino perfurado
Além dos achados acima: pneumoperitoneu

Tratamento

É necessário um tratamento precoce e agressivo.

Tratamento médico:

  • Indicado para os estádios I e II
  • Ressuscitação
    • Avaliar a via aérea, respiração e circulação
    • Suporte cardiovascular e respiratório
    • Ressuscitação com fluidos IV
    • Corrigir acidose
  • Intervenções iniciais:
    • Interromper a alimentação entérica imediatamente.
    • Descompressão gástrica com aspiração nasogástrica intermitente
    • Antibióticos IV de largo espectro:
      • Podem ser alterados posteriormente com base nos resultados da cultura
      • A duração da terapêutica depende do estádio.
    • Corrigir alterações eletrolíticas.
    • Corrigir coagulopatias.
    • Nutrição parentérica total (NPT)
  • Monitorização:
    • Exames clínicos seriados a cada 2 horas
    • Radiografia abdominal seriada a cada 6-12 horas

Intervenção cirúrgica:

  • Indicações:
    • Perfuração
    • Agravamento clínico apesar da terapêutica médica
  • Opções:
    • Drenagem peritoneal primária
    • Laparotomia com resseção necrótica do intestino e enterostomia

Prevenção

  • Corticosteroides antenatais se < 34 semanas de gestação
  • Uso preferencial do leite materno nas mamadas
  • Protocolos de alimentação padronizados:
    • Início cronometrado de alimentações tróficas de baixo volume
    • Avanço lento das mamadas
  • Evitar agentes que reduzam a acidez gástrica
  • Evitar cursos prolongados de antibióticos

Complicações adicionais

  • Peritonite
  • A sépsis ocorre em 20%–30%.
  • Morte:
    • Taxa de mortalidade: 20%–50%
    • Aumento da mortalidade nos estádios avançados e se idade gestacional mais precoce
  • Estenoses e obstrução intestinal
  • Doença hepática colestática associada à NPT
  • Síndrome do intestino curto:
    • A enterocolite necrosante é a causa mais comum.
    • Devido ao encurtamento do intestino após a resseção cirúrgica
    • Causa má absorção e défices nutricionais
  • Distúrbios do neurodesenvolvimento

Diagnóstico Diferencial

  • Perfuração intestinal espontânea (SIP, pela sigla em inglês): perfuração isolada sem causa identificável num intestino delgado normal: Ao contrário da ECN, a SIP geralmente apresenta-se na 1ª semana de vida e não depende do fator de risco da alimentação entérica. A perfuração intestinal espontânea manifesta-se com distensão abdominal e vómitos. O exame pode mostrar uma coloração azulada do abdómen. A condição é diagnosticada por radiografia abdominal que mostra pneumoperitoneu, mas não pneumatose intestinal. A perfuração intestinal espontânea é tratada cirurgicamente.
  • Obstrução intestinal: No período neonatal, a obstrução pode ser devido a várias causas subjacentes, incluindo íleo meconial, atrésias intestinais, doença de Hirschsprung, intussusceção e volvo. A obstrução apresentar-se-á como distensão abdominal, vómitos e, possivelmente, atraso na passagem de mecónio. A imagem abdominal fornece o diagnóstico. O tratamento é cirúrgico.
  • Enterite infeciosa: infeção viral ou bacteriana dos intestinos que também pode apresentar-se com vómitos e fezes com sangue: O diagnóstico geralmente é clínico, e as causas bacterianas podem ser confirmadas por cultura de fezes. O tratamento é de suporte.
  • Fissura anal: laceração ou ulceração do canal anal que pode apresentar-se com sangue nas fezes sem nenhum dos outros achados clínicos associados à ECN: O diagnóstico é por visualização ao exame. O tratamento é geralmente de suporte.
  • Intolerância às proteínas do leite de vaca: resposta anormal do sistema imunológico ao leite de vaca; a alergia alimentar mais comum no início da vida: Esta intolerância, geralmente, apresenta-se mais tarde do que a ECN e pode progredir para fezes com sangue e vómitos. O diagnóstico é clínico e sustentado pela melhoria dos sintomas com a evicção do leite de vaca. O tratamento inclui a transição para uma fórmula de proteinas hidrolisadas ou de aminoácidos elementares.

Referências

  1. Neu J, Walker W. (2011). Necrotizing enterocolitis. New England Journal of Medicine 364:255–264. https://dx.doi.org/10.1056%2FNEJMra1005408
  2. Bell MJ, Ternberg JL, et al. (1978). Neonatal necrotizing enterocolitis: Therapeutic decisions based upon clinical staging. Annals of Surgery 187:1–7. https://dx.doi.org/10.1097%2F00000658-197801000-00001
  3. Charu T, Sandals G, Jayaswal S, Shah H. (2015). Spontaneous Intestinal Perforation in Neonates. Journal of Neonatal Surgery 4(2):14. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4447467/
  4. Kim J. Neonatal necrotizing enterocolitis: Clinical features and diagnosis. Retrieved March 5, 2021, from: https://www.uptodate.com/contents/neonatal-necrotizing-enterocolitis-clinical-features-and-diagnosis
  5. Kim J. Neonatal necrotizing enterocolitis: Management. Retrieved March 5, 2021, from: https://www.uptodate.com/contents/neonatal-necrotizing-enterocolitis-management
  6. Cochran WJ. (2020). Necrotizing enterocolitis. MSD Manual Professional Version. Retrieved March 6, 2021, from https://www.msdmanuals.com/professional/pediatrics/gastrointestinal-disorders-in-neonates-and-infants/necrotizing-enterocolitis
  7. Springer SC, Annibale DJ. (2017). Necrotizing enterocolitis. In Aslam M (Ed.). Medscape. Retrieved March 6, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/977956-overview
  8. Ginglen JG. (2020). Necrotizing enterocolitis. StatPearls. Retrieved March 6, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513357/

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