Endometrite Pós-parto

Descrição Geral

Definição

A endometrite é uma inflamação do revestimento interno do útero, o endométrio.

Epidemiologia

• Infeção pós-parto mais comum
• Incidência após parto vaginal espontâneo (PVE): 1%–2%
• Incidência após cesariana em mulheres que receberam antibioterapia profilática (o tratamento de eleição mesmo em casos de emergência):
  • 7% para cesariana realizada após o início do trabalho de parto
  • 1,5% para cesariana realizada antes do início do trabalho de parto (por exemplo, casos programados de apresentação pélvica)
• Incidência após cesariana em mulheres que não receberam antibioterapia profilática:
  • 18% para cesariana após o início do trabalho de parto
  • 4% para cesariana antes do início do trabalho de parto

Fatores de risco

• Parto por cesariana (factor de risco primário)
• Infeções/colonização durante o trabalho de parto:
  • Vaginose bacteriana (VB)
  • Corioamnionite (infeção intramniótica); especialmente se não for tratada adequadamente no intra-parto
  • Colonização com Streptococcus do grupo B (SGB)
• Ruptura prolongada de membranas
• Trabalho de parto prolongado
• Líquido amniótico meconial
• Parto vaginal instrumentado
• Inserção de corpo estranho no colo do útero/útero:
  • Exames cervicais múltiplos
  • Monitorização fetal e/ou uterina invasiva
  • Remoção manual da placenta
• Outros fatores maternos:
  • Obesidade
  • Baixo estatuto socioeconómico
  • Diabetes mellitus
  • Infeção por VIH

Fisiopatologia

Mecanismo fisiopatológico

A endometrite PP é causada pelo movimento da flora vaginal normal para o útero → colonização do revestimento uterino danificado → infeção e inflamação.

• Ocorre espontaneamente ao longo do tempo após a ruptura das membranas amnióticas
• As bactérias podem ser introduzidas durante intervenções médicas no trabalho de parto (por exemplo, exames vaginais, monitorização intrauterina do feto)
• Alta incidência de contaminação intrauterina durante o parto por cesariana (especialmente quando a apresentação fetal já está na vagina)
• Pode também ser causado por lóquios retidos e/ou produtos de conceção
• Outros fatores envolvidos:
  • Saúde das defesas do hospedeiro (por exemplo, os doentes imunocomprometidos são mais suscetíveis a infeções)
  • Tamanho do inóculo bacteriano
  • Virulência das bactérias colonizadoras

Microbiologia

A endometrite PP é uma infeção polimicrobiana que envolve organismoa aeróbios e anaeróbios. A maioria dos pacientes tem uma média de 2-3 organismos.

Organismos aeróbios:

• Streptococcus dos grupos A e B
• Staphylococcus aureus
• Espécies de Enterobacteriaceae:
  • Klebsiella
  • Proteus
  • Espécies de Enterococcus
  • Escherichia coli
• Chlamydia (associada a doença de apresentação tardia)

Organismos anaeróbios

• Peptostreptococcus
• Peptococcus
• Bacteroides
• Clostridium (nota: infeções por C. sordelli e C. perfingens são raras, mas potencialmente letais)
• Gardnerella vaginalis
• Ureaplasma urealyticum

Apresentação Clínica

Os pacientes apresentar-se-ão nos primeiros 10 dias pós-parto (e normalmente nos primeiros 2-3 dias), com os seguintes sinais/sintomas:

• Febre
• Dor uterina severa/desconforto agudo à palpação (achado chave)
• Lóquios fétidos e/ou purulentos
• Hemorragia vaginal intensa (muitas vezes causada por subinvolução uterina)
• Taquicardia
• Diarreia (no caso de infeções por Streptococcus do grupo A)
• Pode progredir para a síndrome do choque tóxico:
  • Mais comum no caso de infeções por Staphylococcus, Streptococcus do grupo A ou Clostridium sordellii
  • Febre alta (> 38,5ºC (101,3°F)); note que este achado pode estar ausente nas infeções por C. sordellii que são altamente letais
  • Taquicardia e hipotensão
  • Desquamação
  • Evidência de envolvimento de dois outros sistemas de órgãos (por exemplo, insuficiência renal, hepática ou pulmonar, coagulopatia)

Diagnóstico

• Os pacientes são diagnosticados com endometrite PP clinicamente se tiverem:
  • Febre
  • Dor abdominal intensa à palpação abdominal
  • +/- corrimento uterino purulento
• Geralmente o exame pélvico, culturas vaginais e/ou exames de imagem não são necessários
• Análises sanguíneas que podem auxiliar no diagnóstico:
  • Hemograma com contagem diferencial mostra leucocitose.
  • Hemoculturas (usadas quando há um elevado grau de suspeição de sépsis)
• Imagiologia:
  • Geralmente só é necessária para excluir outras causas que não respondam à terapia empírica inicial
  • A ecografia pélvica é a 1.ª modalidade de eleição, procurando-se principalmente:
    • Retenção de produtos de conceção (por exemplo, retenção de um fragmento de placenta)
    • Abcessos intraabdominais
  • TC pélvica: para excluir tromboflebite pélvica sética

Tratamento

Tratamento

O tratamento é com antibioterapia IV.

• O tratamento é administrado até que a doente esteja apirética durante 24-48 horas.
• É realizado um exame de imagem se os sintomas persistirem > 72 horas após a antibioterapia.
• Regimes terapêuticos:
  • Sem colonização por SGB: clindamicina + gentamicina
  • Com colonização por SGB: clindamicina + gentamicina + ampicilina
  • Regime alternativo (com ou sem SGB): ampicilina/sulbactam
• Os indivíduos geralmente não precisam de antibioterapia adicional (ou seja, oral)

Profilaxia

• Diminuição significativa da morbilidade
• Padrão de tratamento em doentes que fazem parto por cesariana
• Terapêutica:
  • Cefalosporinas de primeira ou segunda geração (por exemplo, cefazolina)
  • Cefalosporina mais azitromicina/metronidazol

Complicações

• Sépsis
• Síndrome do choque tóxico
• Abcesso
• Infertilidade (devido a tecido cicatricial)
• Complicações com a ferida cirúrgica
• Fasceíte necrotizante (infeção potencialmente fatal que envolve o tecido subcutâneo e fáscia)

Diagnóstico Diferencial

• Infeção do local cirúrgico: uma infeção que ocorre no ou próximo do local de incisão cirúrgica; estas infeções podem ser superficiais (envolvendo a pele e o tecido subcutâneo), profundas (envolvendo as camadas fasciais e/ou musculares) ou envolver órgãos ou o espaço interno. No período pós-parto, esta situação pode ocorrer no abdómen após uma cesariana, ou na vagina após um parto vaginal. O tratamento envolve na maior parte das vezes antibioterapia e potencialmente abertura da ferida +/- desbridamento cirúrgico.
• Pielonefrite: uma infeção bacteriana do trato urinário superior que resulta numa inflamação dos rins. Os doentes apresentam febre, dores no flanco, náuseas/vómitos e dor no ângulo costovertebral. O diagnóstico é baseado nos achados clínicos, na análise de urina e nas uroculturas. A pielonefrite pode ser tratada em regime ambulatório ou de internamento, dependendo da presença de fatores de risco e da gravidade da doença. O tratamento inclui antibioterapia, analgesia e antipiréticos.
• Tromboflebite séptica pélvica: uma situação rara em que um trombo infetado numa das veias pélvicas profundas (por exemplo, veia ovárica) provoca uma inflamação venosa. Os doentes apresentam febre resistente à terapêutica antibiótica e dores pélvicas, abdominais inferiores, lombares ou no flanco, que são não-cólicas e constantes. O diagnóstico é muitas vezes clínico, mas pode ser confirmado por imagem (geralmente TC) se for observado um trombo e inflamação. O tratamento inclui anticoagulação e antibioterapia.
• Corioamnionite: inflamação das membranas amniótica e coriónica. A principal diferença entre a corioamnionite e a endometrite pós-parto é o tempo: a corioamnionite é uma infeção intra-parto das membranas, que muitas vezes se resolve rapidamente após expulsão das membranas fetais, enquanto que a endometrite é uma infeção pós-parto do próprio revestimento uterino. Ambas as situações se apresentam com febre, dor uterina e corrimento vaginal de cheiro fétido. O tratamento da corioamnionite inclui antibioterapia, antipiréticos e o parto.